楊立勛，韓奎敬，何金山，陳鵬濤，周岳來，方永超

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225001)

脛骨下端關(guān)節(jié)外骨折是創(chuàng)傷骨科常見的骨折類型，多由高能量損傷引起，常合并有嚴重的軟組織損傷，如水腫、瘀斑、水泡，甚至開放性外傷，從而給治療帶來較大困難，易發(fā)生感染、骨折不愈合或延遲愈合，是骨折治療中的一大挑戰(zhàn)。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥風險較高，包括皮膚壞死、傷口延遲愈合、淺表感染、深部感染等[1-2]。近年來，隨著經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板(MIPPO)和專家型脛骨髓內(nèi)釘(ETN)應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展，脛骨下端關(guān)節(jié)外骨折的療效得到極大提高，但其最佳治療方式目前仍存有爭議。一項Meta分析顯示：ETN組切口淺表感染率明顯低于接骨板組，但畸形愈合率卻高于鋼板組[3]。也有病例對照研究顯示：ETN組AOFAS評分高于MIPPO組，但ETN組手術(shù)時間更長[4]。本研究擬通過回顧性分析，評估經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板和專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨下端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：2015年6月～2019年6月江蘇省蘇北人民醫(yī)院共收治219例閉合性脛骨下端關(guān)節(jié)外骨折患者，依據(jù)納入標準收集共計72例患者。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板組(A組)39例，合并腓骨骨折36例，行腓骨內(nèi)固定22例；男21例，女18例，年齡19～64歲，平均45.5歲；42A型21例，42B型14例,42C型4例。專家型脛骨髓內(nèi)釘組(B組)33例，合并腓骨骨折32例，行腓骨內(nèi)固定17例；男19例，女14例，年齡25～63歲，平均48.1歲；42A型18例，42B型12例，42C型3例。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意，所有手術(shù)均由本醫(yī)院創(chuàng)傷骨科醫(yī)師完成。對年齡、性別、骨折類型進行均衡性檢驗，結(jié)果顯示兩組病例一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①閉合性脛骨下段骨折，排除病理性骨折，骨折平面距離踝穴4～11 cm，且不累及踝關(guān)節(jié)面；②無合并神經(jīng)血管損傷，無合并糖尿病、慢性腎病等增加感染風險的基礎(chǔ)性疾??；③骨折至手術(shù)時間不超過21天；④有效隨訪1年以上；⑤年齡18～65歲。⑥除同側(cè)腓骨骨折外，無合并其他部位骨折。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前處理：入院后予石膏固定或跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，所有患者入院后均完善脛腓骨CT檢查，并給予消腫止痛對癥治療。

1.2.2術(shù)中處理：①脛骨固定：接骨板組：首先通過手法牽引或復(fù)位鉗經(jīng)皮直接復(fù)位，部分復(fù)位困難者可有限切開復(fù)位；C型臂確認骨折復(fù)位滿意，根據(jù)情況選擇拉力螺釘固定骨折斷端，然后經(jīng)內(nèi)踝處做切口，建立皮下隧道，由遠向近插入脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定接骨板，遠端至少擰入5枚螺釘，近端至少3枚螺釘。髓內(nèi)釘組：采用正中縱行劈開髕韌帶入路，按順序常規(guī)定位、開口、復(fù)位、插入導(dǎo)針、擴隨，插入合適長度及直徑ETN(主釘遠端距踝穴距離<1 cm)；C型臂透視下見位置滿意后，遠近端置入鎖釘，遠端鎖入2～3枚螺釘；如插入髓內(nèi)釘后骨折端成角畸形，先退出髓內(nèi)釘，于脛骨骨折端凹側(cè)置入1枚3.0 mm克氏針作為阻擋釘，然后插入髓內(nèi)釘，最后根據(jù)骨折穩(wěn)定性決定是否置入阻擋釘。②腓骨固定：距離踝穴10 cm以內(nèi)腓骨骨折均行內(nèi)固定，采用接骨板螺釘或彈性髓內(nèi)釘兩種固定形式。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性抗感染均未超過48 h。接骨板組：術(shù)后兩周內(nèi)允許早期踝關(guān)節(jié)足趾主動活動，術(shù)后兩周開始行膝、踝關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)限制患肢負重直至X片顯示骨痂形成，初始允許患肢拄單拐逐步部分負重，骨折臨床愈合后進行完全負重活動。髓內(nèi)釘組：術(shù)后第1天鼓勵患者行踝關(guān)節(jié)足趾主動活動，術(shù)后一周開始行膝、踝關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況，于術(shù)后4 w患肢拄單拐逐步部分負重，8～12 w左右進行完全負重活動；術(shù)后一般于1、2、3、6、12、18個月復(fù)查脛腓骨正側(cè)位片并評估療效，指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉。

1.3治療效果評價：兩組從以下方面進行比較：①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量；③住院日；④術(shù)前待床日；⑤骨折愈合率；⑥骨折畸形愈合率；⑦骨折不愈合率；⑧感染率；⑨關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率；⑩康復(fù)時間；斷釘率；優(yōu)良率(Johner-Wruh評分標準)?？祻?fù)時間：術(shù)后至患肢完全負重活動時間。骨折愈合：骨折端完全負重無痛，局部無叩壓痛及X線片顯示至少3/4骨皮質(zhì)出現(xiàn)橋接骨痂[5]。骨折不愈合：骨折6個月內(nèi)無任何愈合征像?；斡希呵昂蟪山?10°，或內(nèi)外翻成角>5°，旋轉(zhuǎn)>10°，短縮>10 mm[6]。X片判讀由同一影像科醫(yī)師完成。

1.4統(tǒng)計學分析：采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后隨訪均達1年以上。兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組在住院日、術(shù)前待床日、康復(fù)時間方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。兩組患者均骨性愈合，無畸形愈合及延遲愈合，無切口感染及斷釘并發(fā)癥。接骨板組2例出現(xiàn)穿高幫鞋時內(nèi)踝上方內(nèi)固定處疼痛，髓內(nèi)釘組出現(xiàn)2例膝關(guān)節(jié)疼痛，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Johner-Wruh評分，接骨板組優(yōu)28例，良9例，可2例，優(yōu)良率94.9%；髓內(nèi)釘組優(yōu)23例，良8例，可2例，優(yōu)良率93.9%；兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、住院日、術(shù)前待床日、康復(fù)時間比較

3 討論

脛骨下端骨折治療的關(guān)鍵是維持骨折堅強固定同時，盡量減少軟組織損傷，保護骨折周圍血運。MIPPO技術(shù)可以減少對骨折局部血運的干擾和破壞，從而減少了醫(yī)源性軟組織損傷，保留骨折斷端血腫，利于骨折愈合并減少軟組織并發(fā)癥和感染率[7-9]。髓內(nèi)釘對骨折周圍軟組織破壞小，無需等待軟組織情況穩(wěn)定即可手術(shù)，是治療脛骨干骨折的良好選擇[10]。對于脛骨下端骨折，研究[11]顯示，鋼板和髓內(nèi)釘均能夠取得良好的結(jié)果。

本研究中，對于納入患者的選擇做了嚴格的限定，從而更直觀地比較兩種方法的療效。對于接骨板是放置于脛骨內(nèi)側(cè)還是前外側(cè)，研究顯示，相對于前外側(cè)，內(nèi)側(cè)骨不連及切口并發(fā)癥發(fā)生率更低[12]。具體手術(shù)入路的選擇需根據(jù)軟組織情況決定，軟組織情況良好時應(yīng)優(yōu)先選擇內(nèi)側(cè)，軟組織條件不佳時，因前外側(cè)軟組織多，能夠更好地覆蓋接骨板，更應(yīng)該選擇前外側(cè)入路。本研究結(jié)果顯示兩種方法在手術(shù)操作難易程度以及手術(shù)創(chuàng)傷上無明顯差異。髓內(nèi)釘不破壞骨外膜血運，不影響骨折周圍軟組織，術(shù)前無需等待軟組織腫脹明顯緩解后即可手術(shù)，從而縮短了術(shù)前待床日和住院日。髓內(nèi)固定為中心固定，固定更加牢固，患者可早期功能鍛煉以及負重行走。說明ETN能夠給患者帶來更高的收益，減少住院時間及醫(yī)療費用，并且恢復(fù)時間更短，能夠更早的參加工作，提高了社會收益。

兩組患者均無感染，均一期骨性愈合，無畸形愈合，無斷釘，臨床結(jié)果滿意且并發(fā)癥少。這不同于部分學者報道[13-15]。分析原因，一方面和選擇的患者均為單純閉合性骨折，且沒有糖尿病、慢性腎病及神經(jīng)血管損傷等因素相關(guān)；另一方面也和診療操作相關(guān)：①MIPPO手術(shù)：盡量選擇較長的鎖定接骨板；長跨度，少釘，分散原則；術(shù)中盡量做到解剖復(fù)位。②髓內(nèi)釘手術(shù)：常規(guī)擴髓，擴髓置釘前需完全復(fù)位骨折，使得髓內(nèi)釘在正側(cè)位上均位于脛骨遠端正中間；髓內(nèi)釘遠端距離踝關(guān)節(jié)面不大于1 cm，但不能小于5 mm，以免髓內(nèi)釘穿出關(guān)節(jié)面；對于嚴重骨質(zhì)疏松患者，一般不建議髓內(nèi)釘固定；遠端交鎖螺釘至少2枚固定。研究顯示，髓內(nèi)釘遠端3孔均鎖定時穩(wěn)定性最大，但與2枚鎖釘加一枚阻擋釘比較差異無統(tǒng)計學意義[16]。本研究認為，ETN遠端鎖定時至少需2枚螺釘固定，根據(jù)骨折線距離踝關(guān)節(jié)面的距離、骨折復(fù)位情況以及固定后穩(wěn)定性，決定是否置入阻擋釘或增加一枚鎖釘。MIPPO組2例出現(xiàn)穿高幫鞋時內(nèi)踝上方內(nèi)固定處疼痛，考慮內(nèi)置物激惹皮膚所致，于取出內(nèi)固定后疼痛消失。髓內(nèi)釘組有2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，顯示兩種治療方法均能達到滿意效果。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板和專家型脛骨髓內(nèi)釘均具有微創(chuàng)、軟組織損傷輕微、骨折周圍血運破壞少、固定牢固可靠等優(yōu)點，并發(fā)癥少、發(fā)生率低、臨床療效滿意，是治療脛骨下端關(guān)節(jié)外骨折的良好選擇。由于ETN固定具有住院時間短，術(shù)前待床日少，康復(fù)快等優(yōu)點，認為ETN在治療脛骨下端關(guān)節(jié)外骨折中更有優(yōu)勢。但由于回顧性研究的局限性及病例數(shù)量較少，尚需大樣本多中心前瞻性隨機對照試驗結(jié)果的支持。