郭賽靈,余安定,李青,俞勝男

病例資料患者,女,88歲,15年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳腫塊,近年來(lái)腫塊明顯增大伴腫脹。查體:患者左乳觸及一枚大小約10 cm×5 cm腫塊,突出于乳房表面,質(zhì)硬,邊界欠清,活動(dòng)度欠佳,無(wú)酒窩征,無(wú)乳頭溢液,雙側(cè)腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。乳腺超聲(圖1):左乳外側(cè)象限見(jiàn)單發(fā)低回聲區(qū),邊界尚清,內(nèi)部回聲不均,可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲;CDFI:低回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀及線狀血流信號(hào)。對(duì)比增強(qiáng)乳腺X線攝影(CEM)(圖2、3):低能圖示左乳單發(fā)形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰的腫塊,大小約為7.7 cm×8.1 cm;減影圖上病灶呈明顯不均勻環(huán)形強(qiáng)化。乳腺磁共振成像(MRI)(圖4～7):左側(cè)乳腺單發(fā)巨大腫塊,呈囊實(shí)性改變,病變實(shí)性成分在脂肪抑制T2WI呈稍高信號(hào),T1WI呈低信號(hào);囊性成分在FS-T2WI呈高信號(hào),T1WI呈低信號(hào),部分囊性成分在T1WI信號(hào)增高;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描病變呈明顯不均勻環(huán)形強(qiáng)化,時(shí)間-信號(hào)曲線呈速升廓清型。患者遂行“左側(cè)乳腺改良根治術(shù)+腋下淋巴結(jié)根治性切除術(shù)”;術(shù)中于左乳外側(cè)象限見(jiàn)大小約6.5 cm×8 cm腫塊,邊界較清,形態(tài)欠規(guī)則,無(wú)包膜,切面呈無(wú)光澤、暗紫色,左乳頭內(nèi)縮。病理學(xué)表現(xiàn)(圖8):普通石蠟切片提示乳腺化生性癌伴壞死,內(nèi)見(jiàn)鱗狀細(xì)胞及梭形細(xì)胞成分,送檢腋下淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(0/12)。免疫組化結(jié)果:Ki-67(約30%+),ER(-),PR(-),CerbB-2(上皮1+),GATA3(上皮+),AE1/AE3(+),CD34(血管+),CK5/6(+),Desmin(-),S100(-),SMA(+),Vimentin(+)。病理診斷:左乳梭形細(xì)胞癌。

討論乳腺梭形細(xì)胞癌(spindle cell carcinoma,SpCC)是化生性癌的亞型[1],較為罕見(jiàn),僅占乳腺惡性腫瘤的0.02%～0.3%[2],其發(fā)病機(jī)制尚不明確,臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與其他乳腺惡性腫瘤難以鑒別,主要通過(guò)組織學(xué)活檢來(lái)確診[3]。SpCC通常發(fā)生在50歲以上的中老年絕經(jīng)婦女[4],中位年齡約68歲,臨床首發(fā)癥狀常為無(wú)痛性乳腺腫塊,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見(jiàn),但常遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺和骨[5]。SpCC多為三陰性乳腺癌[6],缺乏分子靶向治療的有效靶點(diǎn),因此預(yù)后不良[7]。SpCC最好的治療方法是根據(jù)腫瘤的組織學(xué)級(jí)別行外科手術(shù),低級(jí)別腫瘤主張行局部病灶擴(kuò)大切除術(shù),高級(jí)別應(yīng)按照乳腺癌治療原則處理,必要時(shí)行前哨及腋窩淋巴結(jié)清掃[8]。SpCC的生物學(xué)行為各異,其預(yù)后與腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)以及核分裂活性相關(guān),一般預(yù)后較差[4]。

乳腺SpCC病理特點(diǎn):梭形細(xì)胞癌體積較小時(shí)可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀玻璃樣變區(qū),體積較大易發(fā)生壞死和出血。顯微鏡下,梭形細(xì)胞呈長(zhǎng)束狀、席紋狀和短束狀排列。免疫組化:廣譜CK5/6角蛋白、肌上皮分化標(biāo)志物(包括p63,SMA,S-100,SOX10,calponin和CD10)常為陽(yáng)性,其中p63高表達(dá)有助于診斷[9,10]。

乳腺SpCC影像學(xué)表現(xiàn):該病在乳腺X線攝影上主要表現(xiàn)為邊界清楚的實(shí)質(zhì)性腫塊,易誤診為良性病灶,不具有特異性[11];超聲常表現(xiàn)為病變內(nèi)部回聲不均勻,后方回聲增強(qiáng),亦無(wú)特異性。MRI具有一定診斷價(jià)值,病灶在FS-T2WI常呈環(huán)形高信號(hào),動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化[6],本例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符,環(huán)形強(qiáng)化可能與病灶中心壞死或出血相關(guān)[12]。本例報(bào)道了SpCC的CEM表現(xiàn),CEM低能圖類(lèi)似于乳腺X線攝影,表現(xiàn)為邊界清晰的高密度影,無(wú)明顯鈣化,減影圖呈明顯環(huán)形強(qiáng)化,能反映病灶的血供情況,與MRI表現(xiàn)一致,有助于診斷。

鑒別診斷及預(yù)后:乳腺SpCC應(yīng)和常見(jiàn)類(lèi)型乳腺癌、軟組織病變、葉狀腫瘤和肉瘤相鑒別,乳腺M(fèi)RI和CEM等影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的提示意義,但仍需病理及免疫組化來(lái)確診。