張麗敏， 劉 麗， 楊金麗

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是以睡眠過程中由于上氣道阻塞引起反復、頻繁發(fā)生呼吸暫停和低通氣為特點的睡眠呼吸障礙性疾病。妊娠期由于生理因素、激素水平等的特殊變化，孕期OSAHS的患病率明顯高于非孕期[1]。國內(nèi)外研究報道孕期合并OSAHS是一系列母兒不良結(jié)局的危險因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎兒生長受限、新生兒窒息等，嚴重威脅孕婦及新生兒的安全[2-4]。本研究主要分析OSAHS對母兒結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年3月至2021年3月柳州市工人醫(yī)院產(chǎn)檢孕婦的臨床資料。納入標準：(1)年齡18～48歲；(2)于我院常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦；(3)簽署知情同意書；(4)未參加其他臨床研究。排除標準：(1)合并有肺大皰、氣胸或縱隔氣腫；(2)血壓明顯降低(<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；(3)長期使用麻醉藥品或其他影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物；(4)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制；(5)青光眼；(6)合并嚴重心肝腎功能損害、造血系統(tǒng)疾病及精神病患者；(7)隨訪資料不完整?；谏鲜黾{入、排除標準共納入孕婦181例，年齡22～41(31±4)歲，已分娩且信息完善者156例。中期妊娠孕婦共99例，孕周14.1～27.5(21.7±3.9)周；晚期妊娠孕婦共57例，孕周28～38.3(31.7±2.7)周。孕期OSAHS患病率為26.9%，其中孕中期、孕晚期OSAHS患病率分別為24.2%、31.6%。根據(jù)病情將孕婦分為OSAHS組42例，年齡22～41(31±4)歲，其中中期妊娠24例，晚期妊娠18例；非OSAHS組114例，年齡24～41(33±4)歲，其中中期妊娠75例，晚期妊娠39例。本研究通過柳州市工人醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(KY20191065)。

1.2OSAHS的診斷方法及標準 本研究主要是通過詢問病史，以及應(yīng)用便攜式睡眠監(jiān)測儀(Sleep Fairy-A7，湖南萬脈醫(yī)療科技有限公司)對研究對象進行呼吸睡眠障礙篩查來診斷此病。診斷標準[5-6]：(1)有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡[Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)評分≥9分]等癥狀，查體發(fā)現(xiàn)咽腔狹窄、扁桃體腫大、懸雍垂粗大、腺樣體增生，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)≥5次/h者可診斷OSAHS；(2)日間嗜睡不明顯(ESS評分<9分)者，AHI≥10次/h；(3)AHI≥5次/h，同時存在高血壓、糖尿病和失眠等1項或1項以上OSAHS合并癥。符合以上3條之一者即可確診OSAHS。

1.3觀察指標

1.3.1 結(jié)果判斷標準 (1)早產(chǎn)：指妊娠滿28周至不足37周的分娩。(2)新生兒窒息：輕度窒息，Apgar評分4～7分；重度窒息，Apgar評分0～3分。(3)根據(jù)預(yù)產(chǎn)期年齡將研究對象分為年齡<25歲、25～34歲、≥35歲3個亞組。(4)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高(m)的平方，按世界衛(wèi)生組織推薦的中國人群BMI分類標準，將研究對象分為體質(zhì)量較低(BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24～27.9 kg/m2)、肥胖(BMI≥28 kg/m2)4個亞組。(5)妊娠期臨床上分為3個時期：妊娠未達14周稱為早期妊娠，第14～27+6周稱為中期妊娠，第28周及其后稱為晚期妊娠。

1.3.2 臨床特征 孕婦一般情況，包括年齡、孕前身高和體重，篩查0SAHS時體重及孕周，以及病史(孕前夜間憋醒和打鼾癥狀、慢性高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、OSAHS家族史)。

1.3.3 母兒結(jié)局 妊娠期高血壓疾病、糖尿病、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)/早產(chǎn)率、羊水過少、死產(chǎn)/死胎、剖宮產(chǎn)率等。記錄新生兒情況，包括Apgar評分、出生體重。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床特征比較 兩組中有高血壓病史、糖尿病病史、甲狀腺功能減退、OSAHS家族史的人數(shù)比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。孕婦不同預(yù)產(chǎn)期年齡組(<25歲、25～34歲、≥35歲)中OSAHS患病率分別為16.7%、23.7%、38.9%，呈上升趨勢。在孕中期和孕晚期OSAHS患病率隨BMI的增長亦呈上升趨勢。見表1，2。

表1 兩組臨床特征比較[n(%)]

表2 孕中期、孕晚期不同BMI孕婦的OSAHS的患病率

2.2兩組母兒結(jié)局比較 OSAHS組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病發(fā)生率高于非OSAHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組胎兒生長受限、羊水過少、流產(chǎn)、死產(chǎn)或死胎、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組母兒結(jié)局比較[n(%)]

2.3兩組新生兒結(jié)局比較 OSAHS組低出生體重兒發(fā)生率高于非OSAHS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

3.1OSAHS是一種睡眠呼吸障礙性疾病，睡眠呼吸障礙是指睡眠期間上呼吸道阻力突然增加，一般定義為睡眠期間每小時有5次或以上的呼吸暫?；虻屯?。阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是睡眠呼吸障礙的最常見形式，其特征是反復發(fā)生完全或不完全性咽部氣道塌陷，從而導致低氧血癥，需睡眠中喚醒，以重新使呼吸道通暢及糾正低氧血癥[2]。臨床上可表現(xiàn)為打鼾，且鼾聲不規(guī)律，患者自覺憋氣，甚至反復被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起頭痛頭暈和口咽干燥等癥狀[3]。由于在睡眠過程中反復出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣引起機體慢性間歇性缺氧，二氧化碳潴留，交感神經(jīng)興奮性升高，全身炎癥反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)增強，抗氧化能力不足，從而引發(fā)或加重心腦血管疾病及代謝紊亂，故OSAHS與高血壓、糖尿病、冠心病、嚴重心律失常、慢性充血性心力衰竭、腦卒中的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是多種慢性疾病的源頭疾病[5-6]。據(jù)研究顯示全球有7%～17%的人患OSA[7-9]。

3.2妊娠期女性在胎盤產(chǎn)生激素的參與和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響下，體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列生理變化以適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要，孕期雌激素和孕激素水平的變化、子宮增大、橫膈上抬等因素均可使妊娠期婦女更容易誘發(fā)或加重OSAHS[10]。孕期睡眠呼吸障礙性疾病的發(fā)生率明顯高于非孕期，發(fā)病率高達18%[11]。妊娠早期、晚期OSAHS患病率分別為10.5%、26.7%[12]。一項薈萃分析顯示，妊娠中、晚期OSAHS的總體患病率為15%，不同孕期OSAHS患病率波動在15%～19%[13]。本研究孕期OSAHS患病率為26.9%，其中中、晚期妊娠OSAHS患病率分別為24.2%、31.6%。由于妊娠早期孕婦體重一般無明顯增加，子宮增大不明顯，故無早期妊娠孕婦的研究。另外，肥胖是引發(fā)OSAHS的高危因素，其主要病理改變是上氣道周圍肌肉收縮及舒張力量下降導致上呼吸道脂肪堆積，肌肉由于重力效應(yīng)而使氣道直徑減小，上呼吸道在睡眠期間變窄、塌陷和氣流阻塞，使患者夜間睡眠時缺氧，引起的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，產(chǎn)生一系列精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)的變化[14]。Rice等[15]指出超重和肥胖是孕婦患OSA和其他睡眠障礙的高風險因素。有報道指出，在肥胖孕婦中，15%～20%的人患有OSA，其患病率隨著BMI增加和其他并發(fā)癥的出現(xiàn)而增加[16]。本研究中孕中期及孕晚期肥胖婦女的OSAHS患病率明顯升高，且隨BMI增加，孕期OSAHS患病率逐漸增加，但此結(jié)論是基于孕婦孕期實際體重與疾病相關(guān)性研究，未考慮孕婦孕期的體重增長速度、增長幅度等干擾因素，還有待進一步研究。另外，有研究報道家族史、甲狀腺功能降低、孕前高血壓、糖尿病、高齡妊娠均為妊娠期睡眠呼吸障礙發(fā)生的高危因素[17-18]。但本研究未發(fā)現(xiàn)以上因素與OSAHS的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

3.3國內(nèi)外研究報道，孕期合并OSAHS是一系列母兒不良結(jié)局的危險因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎兒生長受限、新生兒窒息等，嚴重威脅孕婦及新生兒的安全[2-4]。一項大樣本前瞻性隊列研究報道OSA是妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病發(fā)病的獨立危險因素[2]。本研究結(jié)果表明OSAHS組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯高于非OSAHS組，低出生體重兒發(fā)生率也高于非OSAHS組，與相關(guān)研究結(jié)論一致[1]。但本研究未發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限、死胎、早產(chǎn)、新生兒窒息與OSAHS有明顯相關(guān)性，這可能與病例數(shù)少有關(guān)，有待進一步驗證。

3.4目前國內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)護人員及孕婦對妊娠期OSAHS的認識相對缺乏，對OSAHS引起的睡眠障礙問題關(guān)注較少，即使出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，也很少將病因關(guān)聯(lián)到OSAHS，故應(yīng)加強孕期OSAHS知識的宣教，對高危孕婦進行OSAHS篩查，對合并有OSAHS者，建議通過飲食，運動控制體重或通過改變睡眠姿勢來改善孕期OSAHS情況。另外美國醫(yī)師學會(American College of Physicians,ACP)指南推薦持續(xù)氣道正壓治療(continuous positive airway pressure,CPAP)作為OSAHS患者的初始治療[19-20]。CPAP可以有效改善呼吸道通氣不足的情況，改善組織缺氧、低氧化應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)。但國內(nèi)相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，我們下一步將通過前瞻性隨機對照臨床試驗研究CPAP治療對OSAHS孕婦妊娠結(jié)局的影響。

綜上所述，妊娠期OSAHS是一系列母兒不良結(jié)局的危險因素，可導致妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、低出生體重等風險增加。另外，妊娠期OSAHS患病率隨孕婦BMI增加而升高。故應(yīng)加強孕期OSAHS知識的宣教和篩查，指導患者改變生活方式，必要時給予醫(yī)療干預(yù)以改善孕期OSAHS情況。