王佐煥， 王 琳， 曹 陽

與傳統(tǒng)手術不同，腹腔鏡手術需要CO2氣腹以及手術操作所需的Trendelenburg體位，對患者肺功能有一定影響，可能造成呼吸機相關性肺損傷(ventilator-induced lung injury，VILI)[1-2]。近年來，學者們對造成VILI的原因有了更深入理解，認為單個呼吸變量指標與VILI并無直接相關，但其中任何指標的組合變化會導致肺動態(tài)應變和功率增加[3-4]。為整合呼吸力學變量指標對VILI的貢獻，Gattinoni等提出了機械功(mechanical power，MP)的概念[5]。MP是單位時間內多個呼吸周期循環(huán)累積的總能量，作為一個評估VILI的綜合指標參數(shù)，已在臨床和實驗環(huán)境中得到驗證。MP直接作用于肺骨架，即細胞外基質，根據(jù)MP的大小，使固定在其上的上皮細胞和內皮細胞發(fā)生變形[6]，細胞感知機械應力將其轉化為生化信號，直接損傷肺泡細胞質膜，導致肺泡屏障失效，細胞因子釋放，并轉移至體循環(huán)引起肺部損傷[7-8]。然而，不同通氣模式對呼吸系統(tǒng)輸送的MP大小，以及MP與炎癥反應的關系尚不清楚，本研究旨在用能量管理概念來分析不同通氣模式下MP和炎癥因子的變化，以期幫助識別VILI發(fā)生的易感個體，為臨床優(yōu)化通氣策略提供呼吸動力學證據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2021年5月至2021年11月在廣州市紅十字會醫(yī)院接受腹腔鏡下結直腸癌手術的患者60例，采用隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)通氣組(V組)和肺保護通氣組(P組)，每組30例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2021-248-01)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入、排除標準及剔除標準 納入標準：(1)年齡60～80歲；(2)ARISCAT評估為中危(26～34分)；(3)ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；(4)BMI為19～28 kg/m2；(5)氣腹時間2～3 h；FEV1>70%；(6)術前胸片提示無肺炎。排除標準：(1)既往有胸部手術史，合并嚴重心臟和肺部疾病史，包括呼吸衰竭、膿毒癥、肺大皰、嚴重哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；(2)術前2周內行機械通氣。剔除標準：(1)術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；(2)中轉開腹；(3)術中改變通氣模式；(4)數(shù)據(jù)資料缺失。

1.3麻醉方法 患者術前均禁食8 h、禁飲2 h，到達手術室后常規(guī)進行心電圖檢查、脈搏血氧測定和血壓評估。開放靜脈補液、橈動脈穿刺測壓。采用以下標準化麻醉方案：依次靜脈注射咪達唑侖(宜昌人福醫(yī)藥股份有限公司)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥股份有限公司)0.4 μg/kg、丙泊酚(宜昌人福醫(yī)藥股份有限公司)1～2 mg/kg和順式阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)0.2 mg/kg進行誘導。選擇合適的氣管導管，在氣管插管成功后連接德爾格麻醉機(Perseus A500，德國)，按分組情況行機械通氣。插管之后行右頸內靜脈穿刺置管(7Fr 16G雙腔，貝朗醫(yī)療，德國)，術中泵注順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·min)維持肌松，泵注鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥股份有限公司)0.1～0.2 μg/(kg·min)進行鎮(zhèn)痛，泵注丙泊酚1.5～2.0 mg/(kg·h)，并調節(jié)流速，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)在40～60，維持心率(heart rate，HR)在60～100次/min，維持平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)在基線值的20%左右。預計手術結束前30 min停止泵注肌松藥，在手術結束前3 min停止泵注所有靜脈用藥。手術操作均由同一醫(yī)療組完成，手術操作打孔位置在臍部和兩側下腹部，術中氣腹壓力設定在12 mmHg，術中予6～8 ml/(kg·h)乳酸林格液，給予膠體液5 ml/(kg·h)進行擴容。待患者蘇醒且拔出氣管導管后轉送到麻醉后監(jiān)測治療室(postanesthesia care unit，PACU)。

1.4通氣策略 兩組均采用容量控制通氣模式。V組：潮氣量(tidal volume，VT)=9 ml/kg，呼吸末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)=0 cmH2O。P組：VT=7 ml/kg，PEEP=5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。VT均采用校正體重：女性=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]；男性=50+0.91×[身高(cm)-152.4]。兩組其余設置均相同：呼吸頻率=12次/min，吸入氧濃度=75%，新鮮氣流量=2 L/min，吸呼比=1∶2。

1.5觀察指標 (1)兩組均于通氣后5 min(T1)、建立CO2氣腹并擺放Trendelenburg體位后10 min(T2)和60 min(T3)，以及關閉氣腹恢復平臥位后10 min(T4)時，記錄氣道峰壓(peak airway pressure,Ppeak)、氣道平臺壓(airway plateau pressure,Pplat)、肺動態(tài)順應性(pulmonary dynamic compliance,Cdyn)，并根據(jù)公式[9]計算MP。(2)兩組于T1、T2、T3和進入PACU時立即采集橈動脈血行血氣分析，記錄血氣酸堿度(pH值)、二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)和肺泡-動脈氧分壓差(alveolar-arterial oxygen differential，PA-aO2)。(3)兩組于T1、T3和術畢即刻采集靜脈血樣3 ml，在4 ℃下以1 000×g離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測血清肺Clara細胞分泌蛋白(Clara cell specific protein，CC-16)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和中性粒細胞彈性蛋白酶(neutrophil elastase，NE)水平。試劑盒均購自北京達科生物技術有限公司，操作嚴格按照試劑說明書進行。計算T1到術畢即刻血清CC-16、NE和IL-6水平的變化量，分別記為△CC-16、△NE和△IL-6。

2 結果

2.1兩組手術相關指標比較 兩組氣腹時間、機械通氣時間、手術時間、晶體液輸入量、膠體液輸入量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2兩組各時間點呼吸力學指標水平比較 在T1～T4時間點，兩組Ppeak、Pplat、MP均呈先升高后下降的趨勢，而Cdyn呈先下降后上升的趨勢。在T2、T3時間點，P組Cdyn水平高于V組，MP水平低于V組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在T3時間點，P組Pplat水平高于V組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時間點呼吸力學指標水平比較

2.3兩組不同時間點血清炎癥因子水平比較 在觀察時間內，兩組血清CC-16、NE和IL-6水平均呈上升趨勢，但P組血清CC-16、IL-6水平上升幅度更小(P>0.05)，兩組血清NE變化幅度差異不顯著(P>0.05)。在T3時間點，P組CC-16水平低于V組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術畢即刻，P組血清CC-16、IL-6水平均顯著低于V組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點血清炎癥因子水平比較

2.4兩組不同時間點血氣分析結果比較 在T1～T3時間點，兩組pH值、PaO2、OI、PA-aO2變化不顯著(P>0.05)。在觀察時間內，兩組PaCO2均呈先上升后下降的趨勢，變化幅度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間點血氣分析結果比較

2.5氣腹期間總MP與炎癥因子變化水平的相關性分析結果 氣腹期間總MP與血清△CC-16、△NE和△IL-6均呈正相關(P<0.05)，其中與△CC-16的相關性最高(r=0.422，P=0.035)。見圖1。

圖1 氣腹期間總MP與炎癥因子變化水平的散點圖

3 討論

3.1隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，長時間的氣腹與Trendelenburg體位會引起呼吸動力學的顯著改變。此外，腹腔鏡技術下的結直腸癌切除術多半是老年患者，其呼吸功能儲備減少，肺換氣和通氣功能減弱，任何增加呼吸肌負擔的因素均會使VILI的發(fā)生風險增加。為了讓研究更具針對性，本研究采用ARISCAT風險評分表納入術后發(fā)生肺部并發(fā)癥風險的中危患者進入研究。不同的呼吸機變量均被證明會導致VILI，包括VT[10]、Pplat[11]、PEEP[12]。既往研究多是從呼吸力學單個指標參數(shù)層面去解釋肺保護性通氣策略預防VILI的發(fā)生以及減少肺部炎癥因子的產(chǎn)生[10，13]，而鮮有臨床研究采用MP這個綜合指標參數(shù)來評估通氣策略的優(yōu)劣。

3.2CC-16是一種抗炎蛋白，由肺遠端氣道上皮的Clara細胞分泌，它不僅是炎癥介質，而且可以反映呼吸道上皮細胞的早期損傷[14]，在早產(chǎn)兒機械通氣[15]和成人腹部手術通氣5 h后表達增加[16]。IL-6是機械通氣后引起肺損傷的血漿標志物，不恰當?shù)臋C械通氣模式時間越長，IL-6在血漿中的峰濃度就越高。NE是肺損傷發(fā)展過程中肺泡恢復和中性粒細胞活化的早期標志物，反映肺炎癥反應和組織損傷[17-18]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，插管后兩組血清CC-16、IL-6與NE變化水平無顯著差異，但在氣腹期間和術畢，兩組血清CC-16、IL-6與NE水平均呈上升趨勢，提示兩組均出現(xiàn)了肺泡屏障改變、肺血管內皮細胞受損。在觀察時間內，與V組比較，P組血清CC-16、IL-6和NE水平更低。既往研究認為小潮氣量聯(lián)合低PEEP這種通氣策略引起VILI的概率更小，可能更好地維持機體促炎/抗炎平衡，這是因為PEEP可以機械擴張肺泡和小氣道從而減輕肺不張，降低發(fā)生VILI的風險[12]。

3.3本研究結果發(fā)現(xiàn)，氣腹期間總MP與炎癥因子的變化水平都存在正相關關系。在氧合、肺彌散能力都良好的情況下，兩組MP在氣腹期間均升高，結束氣腹后下降，但P組的MP和血清中CC-16、IL-6與NE的變化水平更低，考慮長時間開放氣腹后，V組所承受的機械應力更大且相對脆弱，所承載應力的肺骨架遭受的破壞更大。相似地，一些研究也將MP與炎癥因子變化水平建立聯(lián)系，相比于低MP組，高MP組的肺損傷評分和肺損傷標志物水平升高，提示較低的MP可以更好地保護肺泡上皮細胞層并減少肺損傷標志物釋放[19-20]。近幾年的動物實驗和臨床回顧性研究也證實，在接受機械通氣的實驗動物和危重患者中，MP與VILI、呼吸衰竭甚至死亡率之間存在關聯(lián)，當MP每增加1 J/min，死亡風險增加1.060倍[21-23]。

3.4本研究是單中心、小樣本研究，未能分析MP引起VILI的閾值及其預測價值。由于MP是一個連續(xù)變量，它描述了一段時間內給予呼吸系統(tǒng)的能量，而且VILI具有廣泛的表現(xiàn)，在臨床環(huán)境中確定一個起點是比較困難的。Collino等[24]通過給予36頭豬不同水平的PEEP，發(fā)現(xiàn)引起肺損傷的MP閾值是13 J/min。另外，本研究通過血漿中的炎癥因子和血氣分析指標來判斷肺部狀況，未能通過肺組織學病理評分、肺組織重量測重等金標準來評估肺組織損傷和炎癥反應，這可能對VILI的評估以及研究結果評判造成一定的影響。

綜上所述，在老年腹腔鏡結直腸癌切除術中，長時間的氣腹與Trendelenburg體位會增加患者呼吸系統(tǒng)所遭受的機械應力，提高發(fā)生VILI的風險。肺保護性通氣策略的保護機制可能與較低的MP有關，應用MP這個綜合指標來分析呼吸機變量對肺的影響可以為臨床優(yōu)化通氣策略提供呼吸動力學證據(jù)。