李世寒， 李瑞珍， 賀珮玲， 王源源， 常雪凝， 曹中強， 梅 紅

肥胖癥是一種脂肪過度蓄積導致的慢性炎癥性疾病，影響兒童的身心健康，是兒童期性早熟、哮喘，以及成年期糖尿病、心血管疾病等的主要危險因素之一[1-3]。在2022年3月4日世界肥胖日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)報告全球已經(jīng)有超過10億肥胖者，其中有3.4億為青少年，3 900萬為兒童，且患病人數(shù)仍在上升，預計到2025年將會有大約1.67億人因肥胖發(fā)生一系列并發(fā)癥[4]。維生素D缺乏或不足在全球人群，特別是兒童中普遍存在。維生素D缺乏被證實與許多慢性炎性疾病有關(guān)[5-7]。謝維波等[8]的研究發(fā)現(xiàn)維生素D不足還可能增加呼吸系統(tǒng)感染風險。也有研究表明，維生素D缺乏或不足可能與兒童肥胖具有關(guān)聯(lián)性，內(nèi)臟脂肪水平越高的兒童其維生素D水平越低，腹型肥胖兒童和體脂肪過多的兒童是維生素D缺乏防控的重點人群[9-10]。Simunovic等[11]報道了血清25羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D,25-(OH)D]水平與肥胖及代謝指標的關(guān)系，但是維生素D在肥胖兒童減重過程中的作用及濃度變化的相關(guān)研究相對較少。本研究通過對單純性肥胖兒童進行綜合減重干預，觀察維生素D與肥胖兒童人體測量學指標及體內(nèi)糖脂代謝的變化關(guān)系，分析維生素D水平對單純性肥胖兒童體內(nèi)代謝及減重的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2020年10月至2021年3月武漢市某小學的體檢兒童100名，年齡7～14歲。根據(jù)中國肥胖問題工作組的推薦標準[12]：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)大于同年齡、同性別的95%者則診斷為肥胖，經(jīng)詳細詢問病史，排除其他病因所致，確認為單純性肥胖。本研究100名兒童中單純性肥胖50名，對其開展為期3個月的飲食及運動干預，有7名因拒絕參加干預計劃而被排除，最終納入43名單純性肥胖兒童(肥胖組)，年齡(10.12±1.22)歲，男31例，女12例。同時納入體重(weight,Wt)正常兒童50名(對照組)，年齡(10.57±1.09)歲，男34例，女16例。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究獲得武漢兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2020R067_E01)，研究對象均同意參與，并由監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)年齡7～14歲；(2)近12個月內(nèi)未接受減重干預措施；(3)近3個月內(nèi)未使用維生素D補充劑。排除標準：(1)遺傳代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)疾病或藥物引起的繼發(fā)性病理性肥胖癥；(2)依據(jù)病史及體檢排除伴有腫瘤、慢性疾病，以及新近有感染性疾病者；(3)身體殘疾者。

1.3綜合減重干預方法 采用飲食、運動、健康宣教等方法，在醫(yī)務人員與兒童監(jiān)護人共同參與下對肥胖兒童開展減重干預。參照《中國居民膳食指南(2016)》[13]，在營養(yǎng)師和內(nèi)分泌?？漆t(yī)師的指導下制定飲食方案，在家庭中實施，并由專業(yè)人員定期檢查。每周舉辦1次針對肥胖兒童及其父母的營養(yǎng)教育及健康宣教，要求每月復診1次。復診時由固定專人測量兒童的身高(height,Ht)、Wt等指標并評估干預效果。肥胖組兒童每天的能量攝入：7～10歲，800～1 000 kcal/d；10～15歲1 000～1 200 kcal/d。三餐能量占總能量的比例：早餐30%、午餐40%、晚餐30%。碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的供能比例分別為40%～45%、30%～35%、20%～25%。肥胖兒童運動前后至少進行5 min的熱身，每次有氧運動時長至少達到40 min，以達到60 min為佳，包括快走、慢跑、跳繩、打球、游泳、騎自行車等，并根據(jù)Karvonen方程[14](心率最大值=220-年齡)定義訓練強度，使心率介于最大心率的60%～75%。參與者在監(jiān)護人的密切監(jiān)督下每周進行5次運動，持續(xù)3個月。此外，鼓勵肥胖兒童幫父母做家務，如掃地、倒垃圾等，不鼓勵久坐不動的行為。

1.4觀察指標

1.4.1 人體測量學指標 對肥胖組干預前后及對照組進行人體測量學指標測量，包括Ht、Wt、腰圍(waist circumference,WC)、體脂率[percentage body fat,PBF;PBF=體脂肪(kg)/體重(kg)×100%]。具體測量方法為：被測量者穿單薄衣物，脫去鞋襪，身體與地面呈90°，抬頭挺胸站立，使用人體成分分析儀(InBody J30，韓國)測量Ht、Wt、BMI和PBF等。使用標準卷尺在外側(cè)髂嵴和最低肋骨之間的中點測量WC。采用WHO 5～19歲成長推薦標準[15]計算BMI-Z值。

1.4.2 代謝指標 于干預前和干預后進行血清指標檢測。受試者均先禁食12 h，采用促凝管抽取清晨空腹靜脈血5 ml，3 500 r/min離心后取上層血清進行檢測。應用羅氏Cobas8000 e602全自動模塊化免疫分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司]通過電化學發(fā)光法[羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司]測定25-(OH)D濃度。應用羅氏Cobas c702全自動生化分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司]通過葡萄糖己糖激酶法(塞力斯科技醫(yī)療股份有限公司)測定空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)。通過酶法檢測甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。應用羅氏Cobas c702全自動生化分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司]通過直接化學發(fā)光法檢測空腹血胰島素(fasting insulin,FINS)。穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance index,HOMA-IR)=[FINS(μIU/L)×FBG(mmol/L)]/22.5[16]。

2 結(jié)果

2.1兩組人體測量學指標和代謝指標比較 與對照組相比，干預前肥胖組Wt、WC、BMI、BMI-Z、PBF、FINS、HOMA-IR、TG更高，F(xiàn)BG、HDL-C水平更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)干預后，肥胖組的WC減小，BMI-Z、25-(OH)D水平降低，TC水平升高，與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組人體測量學指標和代謝指標比較

續(xù)表1

2.225-(OH)D與基礎(chǔ)指標的相關(guān)性分析結(jié)果 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示25-(OH)D與Wt、WC、BMI、BMI-Z、FINS、HOMA-IR呈負相關(guān)(P<0.05)，與HDL-C呈正相關(guān)(P<0.05)。見圖1。

圖1 25-(OH)D與各基礎(chǔ)指標的Pearson相關(guān)系數(shù)矩陣圖(*P<0.05)

2.3肥胖組干預前后25-(OH)D水平變化與其他指標水平變化的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果 經(jīng)校正性別、年齡以及25-(OH)D和其他指標的初始值后進行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示△25-(OH)D與△WC(P<0.01)、△FBG(P<0.05)呈負關(guān)聯(lián)，提示25-(OH)D下降水平越大，WC、FBG降低越小。見表2。

表2 肥胖組干預前后25-(OH)D水平變化與其他指標水平變化的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1肥胖癥及維生素D缺乏經(jīng)常同時發(fā)生[17]，肥胖兒童維生素D缺乏患病率高于正常兒童[18]。維生素D與肥胖的關(guān)系引起了許多學者的關(guān)注，少數(shù)學者研究了添加維生素D干預后肥胖相關(guān)代謝指標的變化情況[19]，但目前尚鮮有研究報道不使用維生素D干預時，肥胖者身體相關(guān)指標與維生素D的變化關(guān)系。

3.2本研究探索了在未服用維生素D補充劑的前提下，單純性肥胖兒童經(jīng)飲食、運動干預后，維生素D水平的濃度變化。結(jié)果顯示，單純性肥胖兒童的維生素D水平普遍偏低，但與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本量小以及研究對象均來自同一地區(qū)有關(guān)。經(jīng)綜合干預3個月后，肥胖組WC和BMI-Z減小，但25-(OH)D水平亦明顯下降(P<0.05)。有文獻報道顯示，25-(OH)D與WC和BMI呈負相關(guān)，充足的維生素D有利于WC和BMI的下降[20]，且在減重干預后，維生素D水平有所恢復[21]。本研究減重干預后25-(OH)D下降的原因可能如下：(1)在進行初次抽血發(fā)現(xiàn)維生素D不足或缺乏后，沒有建議研究對象補充維生素D。(2)研究對象初始收集為秋季，減重干預后于冬季進行采血檢測，冬季陽光較秋季更弱，日曬更少。(3)肥胖兒童體內(nèi)維生素D滯留在脂肪細胞中，導致血清內(nèi)25-(OH)D持續(xù)低水平[22-23]。(4)減重過程中維生素D進一步消耗，降低食欲，降低Wt，因此減重后WC和BMI下降，25-(OH)D也下降[24]。(5)本研究對象為學齡期兒童，具有代表性，但樣本量較少，且沒有考慮到不同地區(qū)及種族差異性。

3.3本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，25-(OH)D與Wt、WC、BMI、BMI-Z呈負相關(guān)(P<0.05)；多重線性回歸分析結(jié)果顯示，肥胖組干預前后25-(OH)D水平變化與WC變化存在負關(guān)聯(lián)，提示在兒童減重過程中維生素D進一步缺乏，會減少WC下降程度，認為補充維生素D對減肥有促進作用。維生素D是維持人體鈣磷代謝平衡及骨骼形成的脂溶性營養(yǎng)素[25]，可以增強胰島β細胞分泌胰島素，提高胰島素降糖效率，減緩胰島素抵抗，進而減少肥胖及代謝綜合征的風險[14]。另外，維生素D以膽固醇為底物，在腸黏膜轉(zhuǎn)化，經(jīng)過皮膚光照、肝臟25羥化酶、腎臟1-α羥化酶轉(zhuǎn)化為活性強的1，25-(OH)2D，而維生素D羥化衍生物可抑制HMG-CoA還原酶活性，從而抑制肝內(nèi)極低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein，VLDL)的合成，升高HDL-C[26]。然而，脂代謝紊亂及胰島素抵抗是肥胖兒童的重要并發(fā)癥。有學者通過高脂飲食誘導建立小鼠模型，發(fā)現(xiàn)肥胖會導致膽固醇、TG、血糖、胰島素水平增加，進一步下調(diào)肝臟Cyp2r1水平，使肝臟25-(OH)D合成減少[27]。Xiao等[28]針對6 091名6～18歲兒童進行檢測分析，結(jié)果顯示HOMA-IR與25-(OH)D水平呈負相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，25-(OH)D與FINS、HOMA-IR等呈負相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)，這與上述研究結(jié)果相似。

3.4肥胖是生活、飲食、遺傳、心理、壓力等多方面多因素造成的[29]，而兒童肥胖的防治需要家長、醫(yī)師、患兒共同從心理、飲食及運動等多個方面進行共同干預。在醫(yī)師指導下，補充維生素D是安全的，基于本研究的結(jié)果，建議對單純性肥胖兒童適當補充維生素D，有利于滿意的減重效果。

綜上所述，維生素D缺乏與兒童單純性肥胖密切相關(guān)，在未予維生素D補充的前提下，肥胖組經(jīng)綜合干預后維生素D水平進一步下降，△25-(OH)D與△WC、△FBG呈負關(guān)聯(lián)，提示維生素D具有抗脂肪及促進減重的作用，但其具體機制尚需進一步研究。建議對單純性肥胖兒童定期檢測BMI及維生素D水平，保證適當?shù)膽敉膺\動及光照時間，降低肥胖對兒童健康的影響。