張 立， 陳 妍， 韓姣姣， 柳吉羱， 齊小雪

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病，是由子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物，蒂長短不一。子宮內(nèi)膜息肉的高發(fā)人群為從育齡期到絕經(jīng)后的女性，我國女性群體中子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率為24%～25%，臨床上可引起不規(guī)則陰道流血、不孕，其中不孕患者中子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率可達(dá)34.9%[1]。絕大多數(shù)研究表明，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與內(nèi)膜局灶的雌孕激素受體表達(dá)失衡、基因表達(dá)異常、炎癥介質(zhì)失衡等相關(guān)[2]。宮腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，宮腔鏡下息肉摘除術(shù)是子宮內(nèi)膜息肉首選的治療方法[4]，但多發(fā)性息肉極易復(fù)發(fā)[5-6]。目前臨床上有傳統(tǒng)的宮腔鏡電切術(shù)使用環(huán)形電極切除息肉，也有冷刀宮腔鏡系統(tǒng)使用配備的非能量器械進(jìn)行手術(shù)[7]。因考慮到應(yīng)用傳統(tǒng)的電手術(shù)器械時(shí)，組織溫度迅速超過300 ℃，產(chǎn)生熱效應(yīng)損傷周圍組織，可能對(duì)術(shù)后組織器官功能產(chǎn)生影響[8]，不利于對(duì)育齡期患者生育能力的保護(hù)，近年來宮腔鏡冷刀手術(shù)在臨床越來越廣泛應(yīng)用。相較于傳統(tǒng)電刀，冷刀使用剪刀、抓鉗等進(jìn)行操作，無能量、熱輻射所帶來的損傷，對(duì)內(nèi)膜損害小，同時(shí)降低了患者術(shù)后不適感。目前關(guān)于宮腔鏡冷刀切除術(shù)和宮腔鏡電切術(shù)切除子宮內(nèi)膜息肉療效比較的研究報(bào)道較少，故本研究旨在對(duì)比分析兩種宮腔鏡手術(shù)方式切除多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉的療效及妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院于2020年12月至2021年12月期間收治的、有生育需求且患有多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉的246例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)育齡期女性，行宮腔鏡下息肉切除術(shù)；(2)術(shù)中見息肉呈多發(fā)；(3)手術(shù)后病理診斷證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉；(4)術(shù)后1年內(nèi)有生育要求，術(shù)后1個(gè)月后未避孕，患者未絕經(jīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理結(jié)果證實(shí)合并其他病變，如子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生等；(2)合并惡性腫瘤疾病者；(3)術(shù)后1年內(nèi)再次手術(shù)切除子宮者；(4)惡病質(zhì)、肥胖等體重指數(shù)(body mass index,BMI)異常狀態(tài)者(BMI<18.5 kg/m2或>24 kg/m2)；(5)術(shù)后1年內(nèi)不適宜妊娠者。其中145例行宮腔鏡下電切術(shù)(電切組)，101例行宮腔鏡下冷刀切除術(shù)(冷刀組)。電切組年齡28～48(33.56±3.67)歲，BMI為(22.74±2.47) kg/m2；冷刀組年齡23～50(32.78±3.99)歲，BMI為(22.21±3.76) kg/m2。兩組年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)2021KT013)，所有患者知情同意。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前行常規(guī)檢查，包括血、尿常規(guī)，凝血功能、白帶常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等。(1)電切組：術(shù)前海藻棒機(jī)械性擴(kuò)張宮頸。術(shù)中采用5%葡萄糖溶液膨?qū)m，膨?qū)m壓力80～100 mmHg。手術(shù)開始先探查宮腔深度，依次擴(kuò)宮至9.5～10號(hào)。置鏡后，利用環(huán)狀單極電極依次切除所有可見的息肉。(2)冷刀組：術(shù)前海藻棒機(jī)械性擴(kuò)張宮頸。術(shù)中采用生理鹽水膨?qū)m，膨?qū)m壓力80～100 mmHg。手術(shù)開始先探查宮腔深度，依次擴(kuò)宮至9.5～10號(hào)。置鏡后，用抓鉗鉗夾息肉蒂根部，旋轉(zhuǎn)摘除息肉。再次觀察息肉根部，若仍有殘留，利用剪刀剪除殘留的根部。兩組手術(shù)均由我科有相應(yīng)資質(zhì)的高年資醫(yī)師實(shí)施。

1.3觀察指標(biāo) 病歷記錄中的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4隨訪 于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年通過門診、電話等方式進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括：(1)并發(fā)癥：包括術(shù)中子宮穿孔、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)盆腔感染、術(shù)后閉經(jīng)等。(2)息肉復(fù)發(fā)：隨訪期間因異常子宮出血或超聲發(fā)現(xiàn)宮腔異?；芈?，再次行宮腔鏡檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉。(3)妊娠情況：手術(shù)1個(gè)月后可開始性生活，觀察宮內(nèi)妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間比較 冷刀組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間均長于電切組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 兩組術(shù)中出血量為10～15 ml，兩組無顯著差異。兩組住院時(shí)間均為2 d，兩組無顯著差異。

2.3兩組術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率、妊娠率比較 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冷刀組術(shù)后妊娠率高于電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組術(shù)后均未見術(shù)中子宮穿孔、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)盆腔感染、閉經(jīng)等主要并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率、妊娠率比較[n(%)]

3 討論

3.1子宮內(nèi)膜息肉是婦科的常見病，國外有研究顯示，不明原因的不孕癥患者中子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率高達(dá)16.5%～26.5%[9]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)切除子宮內(nèi)膜息肉有利于提高不孕癥患者的臨床妊娠率以及輔助生殖的成功率[10-11]。

3.2傳統(tǒng)的宮腔鏡電切術(shù)使用環(huán)形電極切除息肉，也可電凝止血，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，在臨床應(yīng)用廣泛。近年來子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后生育能力的恢復(fù)逐漸受到關(guān)注。電切時(shí)產(chǎn)生熱輻射可能損傷病變部位的深部肌層組織、周圍正常的子宮內(nèi)膜，電切產(chǎn)生的熱量可能導(dǎo)致膨?qū)m液溫度上升，對(duì)子宮內(nèi)膜造成熱損傷，從而導(dǎo)致宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)增加，降低術(shù)后妊娠率[12-13]。宮腔鏡冷刀系統(tǒng)配備非能量器械，操作靈活、簡便，且降低了電切時(shí)的電、熱損傷。研究表明該系統(tǒng)可替代很多傳統(tǒng)宮腔鏡電切手術(shù)，且具有手術(shù)成功率高、對(duì)子宮內(nèi)膜保護(hù)好、手術(shù)難度低等優(yōu)勢(shì)[14]。

3.3宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)通過破壞子宮內(nèi)膜功能層及部分基底層，使子宮內(nèi)膜對(duì)激素的反應(yīng)能力減弱，從而達(dá)到治愈異常子宮出血的目的。對(duì)于年齡較大或已無生育要求的患者，可電切大部分子宮內(nèi)膜和淺表的病灶，減少術(shù)后異常子宮出血發(fā)生概率，術(shù)后可獲得肯定的療效。但對(duì)于年輕、有生育要求的患者，在治療子宮內(nèi)膜息肉的同時(shí)，更需要保護(hù)子宮內(nèi)膜。冷刀操作在宮腔鏡直視下，利用抓鉗和剪刀等冷刀器械，從息肉根蒂部切除息肉，并且不損傷周圍正常的組織。宮腔鏡下冷刀摘除息肉定位準(zhǔn)確，保留了子宮內(nèi)膜功能，其優(yōu)越性是其他手術(shù)方式所不能替代的。

3.4宮腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥包括近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要近期并發(fā)癥包括子宮穿孔、術(shù)中出血、鄰近臟器的損傷等[15]。本研究顯示兩組術(shù)后均未見主要并發(fā)癥發(fā)生，可見冷刀系統(tǒng)的使用并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Garuti等[16]研究顯示兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間上無差異，均未引起近期手術(shù)并發(fā)癥。本研究兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間均無顯著差異，由此可進(jìn)一步說明使用冷刀進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)不會(huì)大幅提高手術(shù)難度，不會(huì)造成更多的手術(shù)并發(fā)癥。

3.5本研究結(jié)果顯示，冷刀組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間長于電切組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間的增多除了受醫(yī)師手術(shù)熟練度的影響外，也可能與冷刀摘除息肉往往需要多次對(duì)息肉根部進(jìn)行鉗夾、剪除有關(guān)。由于冷刀技術(shù)沒有使用電凝，創(chuàng)面滲血可導(dǎo)致術(shù)后陰道流血時(shí)間的延長。

3.6本研究中兩組術(shù)后1年內(nèi)子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但冷刀組術(shù)后1年內(nèi)妊娠率優(yōu)于電切組。兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率未見顯著差異，可能與隨訪時(shí)間不夠長有關(guān)，也可能說明電切對(duì)息肉根部的破壞其實(shí)無助于預(yù)防息肉的復(fù)發(fā)。冷刀組術(shù)后妊娠率更高，可能與冷刀對(duì)子宮內(nèi)膜損傷更小，宮腔微環(huán)境及子宮內(nèi)膜術(shù)后恢復(fù)更快有關(guān)[13]。何其鳳[17]研究表明冷刀切除子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率為6.06%，可顯著改善患者異常子宮出血的癥狀。Mazzon等[18]通過對(duì)688例子宮肌瘤患者行宮腔鏡下冷刀切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)，冷刀技術(shù)可能降低子宮穿孔及術(shù)后宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有生育需求患者有利。

3.7子宮內(nèi)膜息肉與不孕癥密切相關(guān)。Shokeir等[19]研究顯示，在原發(fā)性不孕癥患者中子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率為3.8%～38.5%，在繼發(fā)性不孕癥患者中的發(fā)病率為1.8%～17%?；加凶訉m內(nèi)膜息肉的不孕癥患者經(jīng)過宮腔鏡處理后，自然妊娠率能夠得到提升，其術(shù)后妊娠率為43%～80%[20]。本研究中冷刀組術(shù)后妊娠率高于電切組，建議有生育要求的患者使用宮腔鏡冷刀切除子內(nèi)膜息肉。

綜上所述，宮腔鏡下冷刀切除多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉與傳統(tǒng)的宮腔鏡電切手術(shù)一樣安全有效，雖然可能增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后陰道流血時(shí)間，但能更好地保護(hù)患者生育能力。宮腔鏡冷刀技術(shù)作為傳統(tǒng)宮腔鏡電切技術(shù)的延伸和補(bǔ)充，成為宮腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的重要發(fā)展方向，可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。