苗晉鑫，康樂，武思晴，祿保平，苗明三

河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

食管炎是一種食道的炎癥，可由感染、刺激、損傷或食管內膜炎引起，可致食管黏膜潰瘍、糜爛和纖維化，臨床表現(xiàn)以反酸、食道梗阻、燒心、胸骨后疼痛等癥狀為主。臨床常見食管炎以放射性食管炎、化膿性食管炎、反流性食管炎、腐蝕性食管炎、嗜酸性粒細胞性食管炎等居多，危害性較大，可誘發(fā)咽炎、食管狹窄、哮喘、心絞痛等疾病。食管炎可由多種因素誘發(fā)，但目前缺少對不同類型食管炎的病因及中西醫(yī)治療的針對性分析，不同臨床類型的食管炎發(fā)病機制?；煜?，不利于治療與預后。因此，本文擬根據(jù)食管炎的病因對其進行分類，并梳理中西醫(yī)對各種食管炎的治療方法，以期為食管炎的研究及治療提供理論依據(jù)。

1 食管炎的病因及分類

1.1 放射性食管炎放射性食管炎是頸部和胸部腫瘤患者放療后，并發(fā)的一種非感染性食管炎。放射性食管炎發(fā)病機制可能是當照射劑量過大時，引起食管神經肌肉損傷，導致食管蠕動功能減弱，嚴重者可致蠕動功能消失。其次，放射線本身的電離作用可使食管上皮細胞損傷、壞死，又由于食管蠕動功能減弱，使有害物質在食管停留時間延長，進一步損傷食管上皮細胞。此外，放療可導致白細胞減少，機體免疫力低下，引起食管感染，導致食管炎癥性改變。研究發(fā)現(xiàn)，治療頸胸部惡性腫瘤，當照射劑量V35 Gy≥20%時，放射性食管炎的發(fā)病率高達88.9%。放射性食管炎臨床常見癥狀為吞咽時疼痛，進食哽噎，嚴重者出現(xiàn)胸骨后疼痛、咳嗽、惡心嘔吐和呼吸困難等癥狀[1]，嚴重影響放療療效，降低患者的依從性。放射性食管炎晚期可引起食管的出血、潰瘍、穿孔、狹窄及管瘺等并發(fā)癥。因此，放射性食管炎的診斷、防治可能直接影響食管原發(fā)腫瘤的控制率，患者的生存率[2]。

1.2 化膿性食管炎化膿性食管炎一般指在食管黏膜損傷的基礎上發(fā)生的化膿性細菌感染所致的食道化膿性炎癥[3]，以革蘭陰性桿菌多見。其發(fā)病機制是由細菌等引起的細胞因子介導的。化膿性食管炎常發(fā)生在全身或局部免疫低下的狀態(tài)，同時伴隨其他病原體的感染[4]?；撔允彻苎赘腥颈容^局限，小膿腫會自行消失；感染亦可擴散引起食管蜂窩織炎，甚者形成瘺管。臨床表現(xiàn)吞咽困難、疼痛、發(fā)熱等，少數(shù)患者會出現(xiàn)敗血癥。

1.3 腐蝕性食管炎腐蝕性食管炎主要由強酸、強堿等腐蝕性化學試劑燒傷或誤食某些藥物所引起，臨床上多見食管化學性燒傷。一般情況下，食管的損傷程度與腐蝕劑的性質、濃度、劑量、接觸時間等因素有關。食管化學性燒傷是胸外科急癥的一種，處理不當可能引起嚴重的并發(fā)癥，造成患者致殘或死亡。根據(jù)攝入的腐蝕劑的種類、攝入量而異。腐蝕性食管炎早期可出現(xiàn)流涎、發(fā)熱、嘔吐、吞咽困難、咽疼、胸骨后和劍突下疼痛。約兩周后上述癥狀可消失。腐蝕損傷后期可再度出現(xiàn)吞咽困難，并逐漸加重，以至出現(xiàn)部分或完全性食管梗阻，同時并發(fā)咳嗽、氣急、肺水腫、感染等[5-7]。與化膿性食管炎不同，腐蝕性食管炎是誤吞腐蝕劑所引起的食管損傷和炎癥，一般最大的損害在食管中下段，可通過中醫(yī)的“四診療法”——望聞問切中的“問”，詢問就診者的飲食情況便可初步將腐蝕性食管炎與化膿性食管炎區(qū)分。

1.4 反流性食管炎反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是胃內容物反流至食管，造成食管鱗狀上皮受損，并伴隨食管黏膜炎癥病變、潰瘍、糜爛、纖維化等器質性損傷的慢性疾病，是食管炎中最常見的一種類型[8]。反流性食管炎的發(fā)病機制和并發(fā)癥如巴雷特食管的發(fā)展是由細胞因子介導的。反流性食管炎激活缺氧誘導因子-2α和活化b細胞的核因子 kappa-輕鏈增強子，導致促炎細胞因子增加和 T 細胞炎性細胞遷移，對食管造成損害。臨床上常見胃脹、反酸、噯氣、胸骨后灼痛、燒心等，反流性食管炎常見并發(fā)癥有消化道出血、潰瘍、狹窄、Barrett 食管等，嚴重者可變?yōu)槭彻芟侔€可出現(xiàn)哮喘、咳嗽、鼻炎等胃食管以外的癥狀[9]。

2 中西醫(yī)對食管炎的干預治療

2.1 放射性食管炎現(xiàn)代醫(yī)學預防、治療放射性食管炎，多采用抗生素、黏膜保護劑、糖皮質激素、質子泵抑制劑和維生素等藥物或復方合劑，但此類復方合劑臨床使用存在預防效果不佳，不良反應多，停藥后反彈嚴重等問題[10]。與放射性食管炎發(fā)生后再行救治不同，現(xiàn)今出現(xiàn)以預防為主的干預措施，即預防性模塊化干預。預防性模塊化干預策略是預防某種情況出現(xiàn)的模塊化干預措施，可將預防性干預內容分成若干模塊的干預模式，能充分體現(xiàn)護理的預見性與針對性，利于提升放射性食管炎的預防效果，并降低發(fā)病率[11-12]。

中醫(yī)無放射性食管炎對應病名，根據(jù)其吞咽困難和疼痛、胸骨后疼痛等臨床癥狀，可歸“噎膈”病范疇。中醫(yī)認為放射性食管炎由“熱毒陽邪”外侵引起，射線灼燒食管熱毒壅盛食道，導致氣陰兩傷、灼液成痰、肉腐血凝等，臨床以熱盛陰傷證常見[13]。臨床大多以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、消腫止痛、涼血、活血化瘀為基本治法。李仝教授認為放射性食管炎辨證應以辨虛實為主。放療初期多見實證，食管熱毒、痰熱、氣滯瘀血，以清熱解毒、化痰理氣、活血化瘀為主，并佐以滋陰潤燥、散結消腫之品。放療后期以本虛為主，虛實夾雜，治療以養(yǎng)陰為主，輔祛邪。放療晚期，全身經絡臟腑、陰陽俱損，脾腎陽氣敗，治療應以健脾胃為主，佐以補陰陽[14]。如王苗苗等[15]采用清胃散加減治療急性放射性食管炎，可顯著改善急性放射性食管炎患者的臨床癥狀，降低腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6的表達。王琮等[16]根據(jù)放療早期、中期、終期癥狀不同，對患者進行辨證治療，認為放射性食管炎早期，火熱之邪自口鼻而入，灼傷氣陰，治宜清熱解毒，養(yǎng)陰清肺，方用沙參麥冬湯聯(lián)合五味消毒飲加減；放射性食管炎中期，熱毒之邪侵入中焦而從燥化，陽明燥熱，治宜清熱瀉火，益氣健脾，方用涼膈散合四君子湯加減；放射性食管炎后期，熱毒耗損真陰，肝腎俱虛，此屬肝腎陰虛證，治宜補腎養(yǎng)肝，滋陰清熱，方用六味地黃丸合增液湯加減。趙妮妮等[17]在放射治療當天給予患者預防性服用及芷冰芍沖劑，可有效延遲急性放射性食管炎的發(fā)生時間，并縮短其發(fā)生后的持續(xù)時間，降低發(fā)病率。

2.2 腐蝕性食管炎腐蝕性食管炎常為急癥，治療時應先了解腐蝕劑的種類，同時及早靜脈輸液，補充營養(yǎng)，糾正電解質和酸堿失衡。忌洗胃，以免發(fā)生食管穿孔。為減少毒物吸收，減輕食管黏膜灼傷的程度。吞服強堿，先溫水食醋口服，再服少量雞蛋清、牛乳、植物油；吞服強酸，先口服清水聯(lián)合氫氧化鋁凝膠，再口服雞蛋清、牛乳、植物油。劇痛者給予止痛藥，呼吸困難者給予氧氣吸入。若呼吸嚴重阻塞、喉頭水腫應及早作氣管切開。腐蝕性食管炎并發(fā)食管狹窄、幽門梗阻者可行內鏡下氣囊擴張治療[18]。腐蝕性食管炎多以急癥，常用以上手段治療，中醫(yī)藥應用較少。

2.3 化膿性食管炎化膿性食管炎感染的病原體多為革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌。西醫(yī)臨床治療一般常選青霉素、頭孢菌素類藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)，食管黏膜破損后細菌很容易入侵黏膜，避免進食過程中黏膜的再次損傷[6]。對于病程較長者，西醫(yī)治療效果一般，選用中醫(yī)治療。根據(jù)不同的病情辨證分型，初期可清熱解毒、涼血利濕；中期托里透膿；后期以補益氣血為主。朱孔義等[19]采用一種由木饅頭、薯良、小血藤、過山龍、劉寄奴、益母草花、紅木香、八月札、五靈脂、血藤、狗骨、飛天蜈蚣、土牛膝、九里香、莪術、篦子、繁縷、石蟬草、山慈菇、犁頭尖組成的中藥方劑治療化膿性食管炎，可標本兼治，療效確切，無不良反應，不易復發(fā)。采用另一種由川芎、長管蝙蝠草、泡桐、樹蘿卜、獨行千里、蚌花、禾葉毛蘭、三顆針、駱駝蓬、禿瘡花、百蕊草、烏魚刺、飛來鶴、金錢參、絨毛鴨腳木、紅景天、雞爪草、四葉葎、山臘梅、五蕊梅、橫經席組成的中藥方劑能夠安全有效治療化膿性食管炎。

2.4 反流性食管炎西醫(yī)治療食管炎以緩解癥狀為主[20]，常用的治療手段有：①調整生活方式或飲食結構，采用頭高腳低睡覺形式、減輕體質量、戒煙戒酒、清淡飲食等，但臨床收效欠佳；②采用心理輔導等輔助療法減輕患者精神壓力，改善生活質量；③采用藥物治療，如抑酸類藥物、精神類藥物，輔助抗HP、H2受體拮抗劑[9，21]；④內鏡下治療，主要方式有內鏡下射頻術、鏡下賁門縮窄術等，但是部分藥物注射不良反應較多，臨床使用受限[22]。目前，延續(xù)護理干預憑借其對返流性食管炎發(fā)病及復發(fā)原因干預的有效性，逐漸成為其重要的輔助性治療手段。部分具體措施如下：采用電訪的形式，每周了解護理對象不良生活方式改進的情況，逐條逐項地對患者不良生活方式進行循序漸進的干預；對飲食、生活、情緒調整、安全合理用藥等進行有意識的指導，幫助其減少不良事項的發(fā)生率；嚴重反流者，著重提醒其進餐后禁止取平臥位/坐位，宜直立位/半臥位，每次餐畢均漱口等[23-24]。組織學上反流性食管炎與嗜酸性食管炎非常相似。通常臨床使用質子泵抑制劑8周。酸反流性食管炎通常對質子泵抑制劑治療反應良好，嗜酸性粒細胞浸潤消退。臨床癥狀持續(xù)存在或內鏡檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞浸潤則為嗜酸性粒細胞食管炎。

中醫(yī)學無反流性食管炎或胃食管反流病的病名，在治療上可依癥狀歸于“嘔苦”“吞酸”“吐酸”“嘈雜”等范疇。中醫(yī)治療以辨證為基礎，在《胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共識意見》(2017)中僅列述了中虛氣逆、肝胃郁熱、氣滯血瘀、氣虛痰阻、肝胃不和、寒熱錯雜6種證型，實際臨床過程中面對的患者情況要復雜很多。臨床研究反流性食管炎患者可歸入8個證型，以肝胃郁熱證、肝胃不和證以及痰氣交阻證最為常見[25]。歷代中醫(yī)已開展對此病治療。明代王肯堂《證治準繩·嘈雜》認為：“嘈雜與吞酸皆由……肝木動搖中土……蓋土虛不禁所搖，故治法應當補土伐木。”提出補脾、平肝治療嘈雜反酸?！睹麽t(yī)雜著·吐酸吞酸》云：“脾氣虛、飲食化、濁氣不降者，須用六君子湯補養(yǎng)胃為主，少佐越鞠丸以清中[26]?！敝饕槍ζ⑻撍伦C型。清代張璐《張氏醫(yī)通·嘔吐噦·吐酸》記載服用“逍遙散和左金丸治療胃濕氣郁，從木化而吐酸，久而不化；若宿食滯于中脘，需平胃散加砂仁、木香、神曲、白豆蔻”[27]。徐曉等[28]將反流性食管炎歸納為5種陰虛證型，在治療上統(tǒng)籌各臟腑情況，臨床療效明顯，為反流性食管炎這一極易反復的消化道疾病提供了有效的臨床經驗。

具體的治療方式可分為：①經方應用：經方在消化系統(tǒng)疾病的治療方面效果頗佳，一直備受推崇?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者基于辨證論治思想，堅持探索可用于治療反流性食管炎的療效確切的經方。梁琪等[29]統(tǒng)計各醫(yī)家運用經方治療胃食管反流病，發(fā)現(xiàn)四逆散常用于肝胃不和證，改善胃食管反流患者的咳嗽；大柴胡湯、旋覆代赭石湯、左金丸對肝胃郁熱證中“心下急，郁郁微煩者”及“心下痞硬”證療效佳；脾胃虛弱證用黃芪建中湯；半夏類方用于痰氣交阻；寒熱錯雜的胃食管反流疾病采用半夏瀉心湯、烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯治療效果良好。有醫(yī)者使用旋金降逆湯治療肝胃郁熱證的反流性食管炎，治療組相比于對照組可顯著緩解患者焦慮、抑郁情緒等，且促進食管黏膜修復與愈合，降低炎癥[30]。另一研究小組使用化肝煎加味方治療肝胃郁熱型胃食管反流，中藥組治療后臨床治愈率較高，提示該方對肝胃郁熱型胃食管反流療效較好[31]。②經驗用藥：反流性食管炎病情繁雜，經方應用有一定的局限性，促使醫(yī)家開放思想，勇于摸索，逐漸形成名家經驗用方，施于患者常獲奇效。Lyu等[32]采用清肝和胃方治療肝胃郁滯型反流性食管炎，Ma等[33]使用正陽湯治療反流性食管炎，均取得較好治療效果。周曉虹[34]采用連萸烏貝湯治療肝胃郁熱、氣逆痰阻型胃食管反流病等。③外治療法：包括針刺、按摩、穴位貼敷等。

3 結語

綜上所述，食管炎可由化學性、機械性和微生物損傷引起。臨床上以返流性食管炎疾病最為常見。西醫(yī)對于食管炎治療取決于病因，胃食管反流病使用降酸藥物，如質子泵抑制劑或 H2 阻滯劑；感染性食管炎則使用抗生素；疼痛、炎癥則使用止痛藥或類固醇藥。西醫(yī)治療雖然有效，但方法單一，易耐藥且有不良反應。中醫(yī)并無“食管炎”這一病名，依放射性食管炎、化膿性食管炎、腐蝕性食管炎和反流性食管炎的臨床表現(xiàn)，可將之均歸于“反胃”“嘈雜”“吐酸”“噎膈”“吞酸”等范疇，認為食管炎的病因無外乎“寒、濕、痰、熱、瘀、滯、虛”，以致脾胃氣機升降失司，熱毒陽邪外侵，肉腐血凝，最終導致各類食管炎的發(fā)病。依其病因病機，中醫(yī)治療食管炎原則以初起清熱燥濕、理氣化瘀、解郁散結為主，后期重在治本宜滋陰潤燥、健脾和胃、補氣溫陽、收斂生肌[35-36]。中醫(yī)辨證論治、中西醫(yī)聯(lián)合針刺輔助治療可明顯緩解臨床癥狀，并能促進食管黏膜愈合，抑制炎癥因子表達，降低復發(fā)率。中醫(yī)藥對多種類型的食管炎有較好的效果，但是對食管炎的發(fā)病機制認識仍有待于進一步深入。利用現(xiàn)代科學手段研究已有的經方、驗方，結合臨床實踐篩選診治各類食管炎的更優(yōu)方案，為食管炎的治療提供依據(jù)。