楊志鵬，谷建斌，張玉斌，王巖，薛菲，楊玉華

1 河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊 050000；2 石家莊市人民醫(yī)院肝膽外科；3 石家莊市人民醫(yī)院病理科

黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）是一種以膽囊壁內(nèi)炎性瘤樣變?yōu)樘卣鞯哪懩已?，其發(fā)病率占所有膽囊炎的1.46%～5.0%［1］，在臨床上比較罕見。XGC患者臨床上常表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎的典型特征，因其存在明顯的膽囊壁增厚以及致密的局部黏連，影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶向周圍組織器官侵及很容易被誤認(rèn)為膽囊癌（GBC）［2］，此外，這種誤診還可能導(dǎo)致醫(yī)生對患者進(jìn)行不必要的根治性手術(shù)，可能擴(kuò)大手術(shù)范圍，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其次，XGC患者的膽囊以及周圍組織器官常出現(xiàn)嚴(yán)重的增生性纖維化，導(dǎo)致其腹腔鏡手術(shù)有較大難度，中轉(zhuǎn)開腹率較高［3］。因此及早明確診斷并采取有效治療方法對于改善XGC的預(yù)后至關(guān)重要。我們對2009年11月—2022年1月石家莊市人民醫(yī)院收治的21例XGC患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)特征、手術(shù)資料及病理結(jié)果作回顧性分析，探討XGC的有效診斷方法。

1 資料分析

21 例XGC 患者中，男11 例、女10 例，年齡（63.2 ± 13.9）歲，病程1 個月～10年。住院時長7～84（25 ± 18.1）d，其中2 例患者單次住院時長超過30 d?；颊呔蟹磸?fù)發(fā)作膽囊炎病史。臨床表現(xiàn)為腹痛20例，發(fā)熱8例，出現(xiàn)惡心嘔吐9例。體格檢查：皮膚鞏膜黃染8 例，Murphy 征陽性10 例，腹部腫塊1 例，肝區(qū)叩擊痛陽性6 例。12 例呈慢性起病，9例呈急性發(fā)作。

患者在術(shù)前均做了常規(guī)的血常規(guī)及肝功能檢查，其中，白細(xì)胞計數(shù)偏高者16 例；7 例出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）同時升高，2 例僅有ALT 升高，8 例血清總膽紅素（TBIL）升高。15 例患者行腫瘤標(biāo)志物檢查，5 例糖類抗原199（CA19-9）升高，其中4 例患者CA19-9＞1 000 U/mL，4 例患者糖類抗原125（CA125）升高，1例患者癌胚抗原（CEA）升高。

術(shù)前16 例患者行彩超檢查，20 例患者行CT 檢查，6 例患者行增強(qiáng)CT 掃描，11 例患者行MRI 檢查，3 例患者行MRI 強(qiáng)化掃描。術(shù)前診斷膽囊結(jié)石17例，膽總管結(jié)石10 例，提示膽道系統(tǒng)擴(kuò)張9 例，發(fā)現(xiàn)膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)3 例，肝臟受侵、肝膿腫形成3 例，Mirrizzi 綜合征3 例，提示腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大2例，考慮膽囊腺肌癥3例，膽囊癌2例，膽管癌1例，21 例患者均出現(xiàn)膽囊壁增厚。彩超檢查主要表現(xiàn)為膽囊壁毛糙增厚，增厚范圍為3～7 mm；CT 檢查主要表現(xiàn)為膽囊壁彌漫增厚，增強(qiáng)CT掃描提示膽囊區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，膽囊壁增厚，膽囊壁黏膜線完整且連續(xù)，膽囊壁均勻強(qiáng)化；MRI檢查主要表現(xiàn)為膽囊壁增厚，強(qiáng)化掃描提示膽囊壁均勻強(qiáng)化，有典型的“夾心餅干征”，膽囊內(nèi)壁黏膜連續(xù)。

患者均行膽囊切除術(shù)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)15例，其中2 例患者因嚴(yán)重的膽囊周圍黏連轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)，6 例患者直接開腹膽囊切除術(shù)。手術(shù)過程中，均可見膽囊壁呈不同程度增厚，18 例患者膽囊明顯水腫、增大，3 例患者膽囊萎縮。部分患者膽囊炎癥浸潤?quán)徑闻K實質(zhì)及空腔臟器等組織器官，導(dǎo)致膽囊與周圍組織器官黏連，分界不清，遂行膽囊周圍組織器官粘連松解術(shù)，其中輕度黏連患者9 例，術(shù)中分離膽囊周圍組織較容易，重度黏連患者12 例，嚴(yán)重者術(shù)中無法完整分離膽囊周圍組織。手術(shù)平均失血量為66.7 mL（范圍10～400 mL），術(shù)后2例患者出現(xiàn)低蛋白血癥，予以人血白蛋白輸注糾正，2 例患者術(shù)后出現(xiàn)貧血，予以輸血治療，糾正貧血。1 例患者術(shù)后并發(fā)膽漏，考慮T 管周圍滲漏所致，未予以特殊處理。

本組患者中，5 例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織黏連較為緊密，對周圍組織器官侵襲較嚴(yán)重，送快速冰凍病理檢查，均除外膽囊癌，術(shù)后19 例病理結(jié)果為黃色肉芽腫性膽囊炎，1 例為黃色肉芽腫性膽囊炎合并膽囊腺肌癥，1 例為黃色肉芽腫性膽囊炎合并膽囊癌及膽管癌。本組所有患者中，20 例患者術(shù)后預(yù)后良好，1 例患者合并膽管癌及膽囊癌，因其是腫瘤晚期，預(yù)后較差。

2 討論

目前XGC 發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前普通認(rèn)同以下觀點［4-5］：膽囊結(jié)石或炎癥以及其他因素導(dǎo)致膽汁淤積，致使膽囊壁羅—阿氏竇（Rokitansky-Aschoff）破裂，膽汁滲入膽囊壁，同時膽囊黏膜在長期炎癥刺激情況下發(fā)生潰瘍性病變，外滲的膽汁、膽固醇和磷脂被活化的成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬，導(dǎo)致特征性黃色肉芽腫細(xì)胞的形成以及膽囊壁的炎癥反應(yīng)和纖維化。這種特殊的炎癥反應(yīng)通常易侵及周圍的組織器官，與膽囊周圍組織形成致密黏連，導(dǎo)致膽囊切除術(shù)難度加大。

XGC 是一種良性但具有破壞性的膽囊慢性炎癥性疾病，其發(fā)病率占所有膽囊炎的1.46%～5.0%［1］，常見于老年患者，性別無明顯差異［6］。雖然其沒有特異的臨床癥狀，但患者多表現(xiàn)急性或慢性膽囊炎［7］的癥狀，如反復(fù)發(fā)作的上腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、Murphy 征、肝區(qū)叩擊痛以及黃疸等，其中常表現(xiàn)的癥狀是腹痛。本組病例中，男女比例11∶10，年齡（63.2 ± 13.9）歲，病程1 個月～10年，臨床表現(xiàn)中，腹痛是占主導(dǎo)地位，其次是發(fā)熱及惡心嘔吐；體格檢查中Murphy 征陽性占主導(dǎo)地位，其次是黃疸、肝區(qū)叩擊痛及腹部腫塊。

在實驗室檢查中，當(dāng)存在膽囊炎發(fā)作時，可出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)升高，在膽道梗阻，尤其是存在膽總管結(jié)石的情況下，可以觀察到膽汁淤積所致的膽紅素升高，較高者可出現(xiàn)黃疸體征，部分患者可伴隨ALT及AST 的升高，但這不具備特異性，在GBC 患者中均可以發(fā)現(xiàn)［8］。腫瘤標(biāo)志物升高對 XGC 的診斷幫助有限，HONG 等［9］研究37 例XGC 患者的腫瘤標(biāo)志物 CA19-9、CEA、CA12-5 后發(fā)現(xiàn)，54.05%的患者至少存在1 項腫瘤標(biāo)志物升高，并指出膽總管結(jié)石是CA19-9 升高的原因之一，XGC 和GBC 均會出現(xiàn)CA19-9、CA125 及CEA 的升高，而這種升高，增加了對XGC誤診的概率。CA19-9高度表達(dá)時，結(jié)合炎癥指標(biāo)，如果膽道感染在經(jīng)過抗感染治療后，CA19-9進(jìn)行性下降可高度懷疑XGC［10］。本組4 例CA19-9＞1 000 U/mL 的患者中，有1 例患者入院時CA19-9＞1 000 U/mL，在經(jīng)過有效抗感染治療后，CA19-9 降至正常，而1例合并膽囊癌及膽管癌患者，在術(shù)前行抗感染治療后，CA19-9并無下降。

影像學(xué)檢查是診斷XGC 的重要依據(jù)，腹部彩超主要表現(xiàn)為膽囊結(jié)石及膽囊壁不同程度增厚［11］，膽囊壁增厚的發(fā)現(xiàn)率可達(dá)100%［12］，增厚的膽囊壁內(nèi)可見低回聲結(jié)節(jié)或低回聲帶為XGC 的特征性表現(xiàn)［11］，但并不是所有XGC患者增厚的膽囊壁內(nèi)存在低回聲結(jié)節(jié)或低回聲帶［13］。CT和MRI的影像學(xué)特點基本一致，主要表現(xiàn)為膽囊壁彌漫增厚或局限增厚，以彌漫增厚多見［14］，增厚的膽囊壁內(nèi)，可見低密度結(jié)節(jié)［15］，CT 圖像顯示為低密度影，MRI 圖像表現(xiàn)為T1W1 低或高信號，T2W1高信號。如果肉芽腫的數(shù)量較多且鄰近，CT則表現(xiàn)為增厚的膽囊壁呈分隔或柵欄狀［10］，增強(qiáng)掃描時，可出現(xiàn)膽囊黏膜的持續(xù)強(qiáng)化，同時膽囊黏膜層和漿膜層強(qiáng)化明顯而中間肌層強(qiáng)化較弱，呈現(xiàn)出所謂的“夾心餅干征”［15］，且動態(tài)增強(qiáng)掃描可見膽囊內(nèi)壁黏膜線以連續(xù)居多，本組均表現(xiàn)為膽囊黏膜線完整；XGC患者膽囊炎癥常向周圍侵及，當(dāng)出現(xiàn)鄰近肝臟炎性浸潤時，通常肝膽界面存在，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化的膽囊壁與周圍炎性浸潤帶分界清楚，而炎性浸潤帶強(qiáng)化程度低于正常肝實質(zhì)［14］，本組4例患者炎癥向肝臟浸潤，并發(fā)肝膿腫，可見肝膽分界線存在，強(qiáng)化掃描膽囊床動脈期可見一過性增強(qiáng)。

XGC 對周圍組織器官具有侵襲性，常伴有膽囊三角結(jié)構(gòu)紊亂，膽囊以及周圍的組織器官存在致密的粘連，甚至并發(fā)穿孔、膿腫以及瘺管形成，導(dǎo)致其腹腔鏡手術(shù)有較大難度，中轉(zhuǎn)開腹率較高［3］。盡管XGC 患者行腹腔鏡手術(shù)有較高的中轉(zhuǎn)開腹率，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟以及術(shù)者對膽囊周圍組織解剖關(guān)系的定位愈來準(zhǔn)確，冰凍快速切片病理學(xué)檢查結(jié)果可靠，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可作為XGC 的首選治療方式［16］。術(shù)前懷疑XGC，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚且伴有周圍組織浸潤，應(yīng)該行術(shù)中冰凍切片檢查，以便鑒別良惡性，減少不必要的擴(kuò)大切除范圍［6］。本組患者中，采取腹腔鏡手術(shù)15 例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2 例（中轉(zhuǎn)率13.3%），低于既往文獻(xiàn)［10，17］所提及的中轉(zhuǎn)率。病理學(xué)檢查是診斷XGC的金標(biāo)準(zhǔn)［18］。本組5例患者在術(shù)中做快速冰凍病理檢查，均除外膽囊癌。術(shù)后大體病理學(xué)檢查提示膽囊壁有不同程度增厚，膽囊壁內(nèi)可見增生的組織細(xì)胞伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)以及炎細(xì)胞浸潤，局部膽囊壁纖維化、玻璃樣變性伴色素沉著，膽囊壁纖維組織增生伴膽固醇結(jié)晶形成。

膽囊腺肌癥（GBA）在影像學(xué)表現(xiàn)上與XGC 有很多相似之處，如超聲檢查可表現(xiàn)為增厚的膽囊壁內(nèi)見大小不一的無回聲暗區(qū)，其內(nèi)可伴有強(qiáng)回聲的小結(jié)石影，出現(xiàn)“彗星尾征”，CT 檢查多表現(xiàn)為在膽囊壁增厚后深入其內(nèi)因存在多個小壁內(nèi)憩室，增強(qiáng)掃描時可見膽囊壁內(nèi)存在多個小點狀造影劑充盈，MRI 檢查表現(xiàn)為“珍珠項鏈征”，但GBA 腔內(nèi)病灶多呈線性排列，XGC 腔內(nèi)結(jié)節(jié)多呈彌漫分布，而且，XGC 并發(fā)癥發(fā)生率偏高，若發(fā)現(xiàn)膽囊外的炎性改變應(yīng)高度懷疑XGC。

XGC 術(shù)前診斷常誤診為GBC［2］，影像學(xué)表現(xiàn)中，XGC 與GBC 均可發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，但GBC 以局限性增厚為主［2，8］，由于GBC 起源于膽囊上皮，癌細(xì)胞過度增生，膽囊黏膜層遭到破壞，所以常表現(xiàn)為黏膜線中斷或不連續(xù)。有研究表示，腹膜后淋巴結(jié)腫大，膽囊周圍組織受侵，CA19-9 明顯增高且抗感染后不下降以及膽道系統(tǒng)擴(kuò)張等更常見于GBC。本組病例1例患者為XGC 合并GBC，其影像學(xué)表現(xiàn)為肝總管、膽囊管匯合處局部結(jié)構(gòu)顯示不清楚。膽囊不大，壁增厚，囊內(nèi)可見分層，膽囊頸管明顯迂曲，膽囊壁輕度強(qiáng)化，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。所以術(shù)前影像學(xué)檢查無法準(zhǔn)確鑒別診斷XGC 與GBA，確診依然依賴于病理學(xué)檢查［19］。

綜上所述，XGC 是一種良性但具有破壞性的膽囊慢性炎癥性疾病，術(shù)前明確診斷難度大，其沒有特異的臨床癥狀及實驗室檢查，特征性影像學(xué)表現(xiàn)主要為膽道結(jié)石性炎癥、膽囊壁彌漫增厚、膽囊壁內(nèi)存在低密度結(jié)節(jié)、膽囊壁強(qiáng)化后可見“夾心餅干征”且膽囊內(nèi)黏膜線完整，以及膽囊鄰近組織器官存在炎性浸潤等。治療方法可以首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但因其破壞性和侵襲性的炎癥反應(yīng)，常與周圍組織致密黏連，導(dǎo)致手術(shù)難度較大，手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率高，術(shù)中冰凍病理檢查可鑒別疾病良惡性，可有效避免誤診以及擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。