鐘玲玲，楊俊

1 貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴陽 550000；2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科

肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體，小兒肺炎支原體肺炎（MPP）屬于一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率為社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%［1-2］，每3～7年發(fā)生一次地區(qū)流行，且發(fā)病率有逐年上升趨勢［3］，對患兒的身心健康造成了嚴重威脅。MP感染致病機制正處在研究階段，尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論，目前認為MP 釋放多種細胞毒素對宿主細胞的直接接觸損害及病原體導(dǎo)致的自身免疫應(yīng)答紊亂為主要的致病機制。特應(yīng)性體質(zhì)，也稱過敏體質(zhì)，是指個人或家族對小劑量的過敏原（通常是蛋白質(zhì)）能產(chǎn)生特異性IgE （slgE）抗體［4］；特應(yīng)性體質(zhì)兒童是過敏性疾病的主要人群，而特應(yīng)性體質(zhì)MPP，在MP 致病的基礎(chǔ)上發(fā)生了免疫疊加，從而可能有不同的臨床表現(xiàn)。本研究通過對特應(yīng)性體質(zhì)與非特應(yīng)性體質(zhì)兒童MPP 的臨床資料進行對比分析，找出特應(yīng)性體質(zhì)兒童MPP 的臨床特點，為該病的早期干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2019年9月—2022年1月就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為MPP 的住院患兒164 例，年齡29 天～14 歲，特應(yīng)性體質(zhì)患兒77 例（特應(yīng)性體質(zhì)組），非特應(yīng)性體質(zhì)患兒87 例（非特應(yīng)性體質(zhì)組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》中肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②通過倫理委員會批準(zhǔn)及患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾?。悍谓Y(jié)核、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道先天畸形、肺部腫瘤、閉塞性細支氣管炎、氣道異物、纖毛運動障礙等；②合并其他病原體顯性感染及其他系統(tǒng)嚴重疾?。虎酆喜⑾忍煨悦庖呷毕?、先天性心臟病、營養(yǎng)不良、先天性遺傳代謝性疾病，近期使用免疫抑制劑者；④病歷未完善或中斷治療者。特應(yīng)性體質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往哮喘、濕疹、蕁麻疹或過敏性鼻炎病史；②近1年血過敏原測定存在2 種以上過敏原或血清總變應(yīng)原lgE 定量檢測升高；③有食物或藥物過敏史；④食物激發(fā)試驗或皮膚點刺試驗陽性。符合以上任意一條即可定義為特應(yīng)性體質(zhì)。

1.2 分析方法 收集所有患兒的基本信息（年齡、性別、住院時間、既往史、家族過敏史等），伴隨癥狀（咳嗽時間、發(fā)熱時間、喘息發(fā)生率及喘息持續(xù)時間）、體征（肺部啰音吸收時間）、實驗室檢查結(jié)果、肺功能檢查結(jié)果、胸部CT結(jié)果、主要治療措施（抗生素使用種類及時間，是否予吸氧、激素等治療）、肺外并發(fā)癥及重癥MPP（SMPP）或難治性MPP（RMPP）發(fā)生率等臨床資料，比較兩組上述指標(biāo)。

實驗室檢查資料包括白細胞計數(shù)（WBC）、紅細胞計數(shù)（RBC）、血小板計數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、中性粒細胞百分比、中性粒細胞絕對值、嗜酸性粒細胞絕對值、中性淋巴細胞比值、血小板淋巴細胞比值、淋巴單核細胞比值、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血肌酐（sCr）、肌酸激酶-MB 型（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白T（cTnT）、N 端腦利鈉肽前體（BNP）、尿素氮（BUN）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、膿毒血癥（PCT、IL-6）、血沉、變應(yīng)原、血清總lgE（tlgE）。

SMPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：在確診MPP 基礎(chǔ)上滿足以下任意1項：①明顯氣促或心動過速：＜2月齡，呼吸≥60次/min，～12月齡，呼吸≥50 次/min，～5 歲，呼吸≥40次/min，＞5 歲，呼吸≥30 次/min；伴或不伴呼吸困難表現(xiàn)如：鼻翼扇動、呻吟、三凹征及發(fā)紺等；②低氧血癥：無吸氧下，血氧飽和度（SaO2）≤92%；③有效使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物＞1周，腋溫持續(xù)大于38.5 ℃或肺部影像學(xué)無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重；④胸部影像學(xué)提示多葉段受累或受累面積≥2/3 肺；⑤出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺膿腫等并發(fā)癥；⑥合并其他系統(tǒng)損害如中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。RMPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療≥1 周，合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床發(fā)熱、咳嗽等癥狀進行性加劇，經(jīng)影像學(xué)檢查肺部表現(xiàn)加重者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS27.0軟件。正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或構(gòu)成比（%）表示，兩組間比較采用χ2或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、性別、住院時間、住院費用、發(fā)熱及咳嗽時間、既往史比較 特應(yīng)性體質(zhì)組77 例，男47例、女30 例（38.96%），年齡2（1，3）歲，發(fā)熱持續(xù)時間1（0，4）d，咳嗽時間17（11，23）d，既往喘息病史17 例（22.08%），住院時間11（8，14）d，住院費用8.98（6.82，10.38）千元，家族過敏史11 例（14.29%），肺部啰音吸收時間5（3，7）d，發(fā)生喘息47 例（61.04%），喘息持續(xù)時間6（3，9）d；非特應(yīng)性體質(zhì)組共87 例，男40 例、女47 例（54.02%），年齡2（1，3）歲，發(fā)熱持續(xù)時間0（0，4）d，咳嗽時間15（11，20）d，既往喘息病史10 例（11.49%），住院時間9（8，11）d，住院費用6.52（5.67，8.23）千元，家族過敏史2 例（2.30%），肺部啰音吸收時間4（1，7）d，發(fā)生喘息30 例（34.48%），喘息持續(xù)時間4.5（3，10）d。特應(yīng)性體質(zhì)組患兒住院時間、住院費用、家族過敏史、肺部啰音吸收時間、喘息占比及喘息持續(xù)時間均高于非特應(yīng)性體質(zhì)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P均＜0.05）。兩組性別、年齡、發(fā)熱持續(xù)時間、咳嗽時間、既往喘息病史等比較，P均＞0.05。

2.2 兩組實驗室檢查指標(biāo)及肺功能指標(biāo)比較 特應(yīng)性體質(zhì)組與非特應(yīng)性體質(zhì)組WBC 分別為10.70（8.41，13.45）×109/L、8.43（6.90，10.85）×109/L，RBC 分別為4.71（4.54，5.11）×1012/L、4.76（4.42，5.02）×1012/L，PLT 分別為 370.00（278.00，436.00）×109/L、321.00（269.00，393.00）×109/L，Hb分別是（126.29 ± 11.01）、（124.66 ± 11.66）g/L，中性粒細胞絕對值分別是5.10（2.60，7.60）×109/L、3.39（1.95，4.62）×109/L，中性粒細胞百分比分別是 53.50%（35.15%，64.40%）、38.00%（23.30%，54.80%），淋巴細胞百分比分別是36.80%（24.20%，51.20%）、50.00%（34.00%，64.00%），嗜酸性粒細胞絕對值分別為0.18（0.06，0.42）×109/L、0.10（0.04，0.22）×109/L，血小板淋巴細胞比值分別為87.48（70.80，130.14）、84.79（61.14，123.17），淋巴單核細胞比值分別為5.46（3.43，7.49）、5.56（4.32，7.96），中性淋巴細胞比值分別為1.41（0.62，2.45）、0.76（0.37，1.65），AST 分別為33.90（27.60，43.60）、34.70（29.00，41.50）U/L，ALT 分別為13.40（10.15，17.50）、14.00（11.50，18.00）U/L，白蛋白分別為45.50（43.20，48.70）、45.60（43.20，48.12）g/L，總膽紅素分別為4.50（3.30，6.25）、4.40（3.10，6.10）μmol/L，直接膽紅素分別為1.80（1.30，2.20）、1.70（1.21，2.40）μmol/L，sCr 分別為（24.32 ± 7.51）、（24.82 ± 7.83）μmol/L，BUN 分別為3.15（2.58，3.87）、3.28（2.40，3.99）mmol/L，CRP 分別為4.45（0.86，16.56）、3.87（1.22，11.11）mg/L，PCT 分別為0.09（0.06，0.22）、0.09（0.06，0.17）ng/mL，IL-6 分別為23.20（6.96，28.02）、15.10（6.99，20.11）pg/mL，血沉分別為25.70（17.00，35.00）、23.60（10.00，31.00）mm/h，cTnT 分別為0.004（0.003，0.006）、0.005（0.003，0.007）ng/mL，BNP 分別為 114.00（53.00，170.20）、91.87（48.98，148.70）pg/mL，CK-MB 分別為30.20（21.95，36.95）、27.30（21.80，34.60）U/L，血清tlgE 分別為199.50（69.98，455.00）、28.40（7.83，64.05）IU/mL，LDH 分別為368.00（298.50，413.00）、318.00（287.00，364.00）U/L；潮氣流速容量阻塞分別為27（35.06%）、18 例（20.69%）。與非特應(yīng)性體質(zhì)組比較，特應(yīng)性體質(zhì)組患兒白細胞計數(shù)、中性淋巴細胞比值、中性粒細胞絕對值、嗜酸性粒細胞絕對值、IL-6、血清總lgE、LDH、潮氣流速容量阻塞人數(shù)均高，而淋巴細胞百分比低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組RBC、PLT、Hb、血小板淋巴細胞比值、淋巴單核細胞比值、AST、sCr、BUN、CRP、PCT、血沉、白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、cTnT、BNP、CK-MB比較，P均＞0.05。

2.3 兩組影像學(xué)檢查結(jié)果比較 特應(yīng)性體質(zhì)組與非特應(yīng)性體質(zhì)組胸部CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀/點片狀浸潤分別為55（71.43%）、71例（81.61%），肺實變分別為7（9.09%）、1 例（1.15%），胸腔積液分別為6（7.80%）、3 例（3.45%），淋巴結(jié)腫大分別為3（3.90%）、3 例（3.45%），樹芽征分別為2（2.60%）、1 例（1.15%），纖維化灶分別為2（2.60%）、1 例（1.15%），胸膜增厚分別為1（1.3%）、1 例（1.15%），不同的影像學(xué)改變可共存。兩組患兒肺部影像學(xué)改變均以結(jié)節(jié)狀/點片狀浸潤改變?yōu)橹?；特?yīng)性體質(zhì)組患兒肺實變發(fā)生占比高于非特應(yīng)性體質(zhì)組，（P＜0.05）。

2.4 兩組治療方法比較 特應(yīng)性體質(zhì)組與非特應(yīng)性體質(zhì)組大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用時間分別為7.00（5.00，8.00）、7.00（5.00，7.00）d，血管活性藥物使用人數(shù)分別為16（20.78%）、16例（18.39%），吸氧人數(shù)分別為12（15.58%）、4例（4.60%），吸氧時間分別為2.50（2.00，4.00）、3.50（3.00，4.00）d，激素使用人數(shù)分別為11（14.29%）、4例（4.60%），激素使用時間分別為（7.45 ± 2.07）、（4.75 ± 2.22）d。特應(yīng)性體質(zhì)組患兒吸氧治療占比、激素使用占比及激素使用時間均高于非特應(yīng)性體質(zhì)組（P均＜0.05）；兩組大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用時間、血管活性藥物使用占比比較，P均＞0.05。

2.5 兩組肺外并發(fā)癥及重癥肺炎發(fā)生率比較 特應(yīng)性體質(zhì)組患兒發(fā)生肺外并發(fā)癥共38 例（49.35%），其中消化系統(tǒng)24例（31.17%）、皮膚黏膜10 例（13.00%）、血液系統(tǒng)4 例（5.19%）、神經(jīng)系統(tǒng)2例（2.60%）；非特應(yīng)性體質(zhì)組發(fā)生肺外并發(fā)癥共29例（33.33%），其中消化系統(tǒng)19例（21.84%）、皮膚黏膜2 例（2.30%）、血液系統(tǒng)7 例（8.05%）、神經(jīng)系統(tǒng)2例（2.30%）；不同系統(tǒng)的并發(fā)癥可共存。特應(yīng)性體質(zhì)組SMPP 29 例（37.66%），非特應(yīng)性體質(zhì)組SMPP 14 例（16.09%）。特應(yīng)性體質(zhì)組患兒肺外并發(fā)癥占比及SMPP 占比均高于非特應(yīng)性體質(zhì)組，（P均＜0.05）。兩組患兒肺外并發(fā)癥均以消化系統(tǒng)癥狀多見，其次為皮膚，黏膜及血液系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較少；其中特應(yīng)性體質(zhì)組患兒發(fā)生皮膚、黏膜相關(guān)并發(fā)癥的占比高于非特應(yīng)性體質(zhì)組，（P均＜0.05）。

3 討論

MP 是一類缺乏細胞壁、呈高度多形性、能通過濾菌器的原核細胞微型生物，主要通過飛沫傳播，是兒童和青少年社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，其感染率在兒科有逐年增加趨勢。

本研究顯示特應(yīng)性體質(zhì)患兒診斷MPP 時其家族過敏史、喘息發(fā)生率、喘息持續(xù)時間、嗜酸性粒細胞絕對值、潮氣流速容量阻塞占比、血清tlgE 水平均高于非特應(yīng)性體質(zhì)組。特應(yīng)性體質(zhì)兒童MMP 較非特應(yīng)性體質(zhì)兒童MMP發(fā)生喘息多見，且持續(xù)時間較長，這可能與嗜酸性粒細胞、tlgE 水平升高相關(guān)。嗜酸粒細胞是哮喘發(fā)病機制的重要中介，其代表特應(yīng)性兒童MP 感染易導(dǎo)致過敏性炎癥，并且其在疾病的急性期、恢復(fù)期和隨訪階段逐漸增加［6］；而MP 感染引起哮喘發(fā)作是通過刺激產(chǎn)生特異性lgE，其可介導(dǎo)機體出現(xiàn)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，并最終導(dǎo)致氣管痙攣、氣道高反應(yīng)性及喘息反復(fù)發(fā)作等，且血清tlgE 越高，喘息發(fā)作越頻繁［7］。因此對于特應(yīng)性體質(zhì)MPP患兒在臨床中需注意其喘息的發(fā)生，及時干預(yù)；同時對于特應(yīng)性體質(zhì)合并喘息患兒需及時排查是否存在支原體感染，以降低或減輕MP 誘發(fā)喘息發(fā)作，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

本研究中特應(yīng)性體質(zhì)組患兒WBC、中性粒細胞絕對值、中性粒細胞比例、中性粒細胞/淋巴細胞比值、IL-6均高于非特應(yīng)性體質(zhì)組，而淋巴細胞比例低于非特應(yīng)性體質(zhì)組。WBC 通常被認為是炎癥急性期的敏感指標(biāo)，且有研究表明WBC 升高越明顯，其發(fā)展成為RMPP 的可能性更大［8］；機體在對抗病原菌感染引起的炎性反應(yīng)過程中，內(nèi)毒素血癥與循環(huán)中性粒細胞數(shù)量的增加和淋巴細胞減少幾乎同時出現(xiàn)，導(dǎo)致中性粒細胞/淋巴細胞比值增大［9］，中性粒細胞/淋巴細胞比值作為一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)生物學(xué)指標(biāo)，具有高特異性和高敏感性。李學(xué)勤等［10］的研究表明中性粒細胞/淋巴細胞比值與患兒病情輕重呈正相關(guān)。IL-6是由單核細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的細胞因子，其水平可反映肺部感染的嚴重程度，在特應(yīng)性體質(zhì)兒童MPP 中其水平增加提示其肺部感染更重［11］。故對于特應(yīng)性體質(zhì)MPP 患兒應(yīng)及時完善血常規(guī)、IL-6檢查，以初步評估感染嚴重程度。

LDH 能催化底物丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，已被用作炎癥標(biāo)志物，它可以在所有組織中找到，但只在細胞質(zhì)內(nèi)不存在于分泌物中，因此，LDH 在血清升高反映細胞膜的破壞；LDH 是細胞損傷后釋放的，故LDH 可用于監(jiān)測細胞和組織損傷。彭敏等［12］研究表明，SMPP 患兒血清LDH 水平顯著升高，治療后其水平降低，提示LDH 水平的高低與MPP患兒疾病嚴重程度呈正相關(guān)；且LDH 可作為RMMP 發(fā)病的早期預(yù)警指標(biāo)，有研究［13］表明，血漿LDH＞410 IU/L，可作為MPP 急性期開始使用糖皮質(zhì)激素較為合適的標(biāo)準(zhǔn)。本研究表明特應(yīng)性體質(zhì)組患兒LDH 明顯高于非特應(yīng)性體質(zhì)組，提示其病情更重，更容易發(fā)生SMPP和（或）RMMP。

對于MPP 的治療包括一般對癥治療及抗MP 治療（主要為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素），對于病情嚴重的病例可考慮使用糖皮質(zhì)激素，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病的患兒可考慮使用丙種球蛋白；其次對于懷疑有黏液栓阻塞和塑形性支氣管炎的重癥患兒還可以使用支氣管鏡治療；最后還包括對并發(fā)癥的治療。在本次研究中兩組患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但與非特應(yīng)性體質(zhì)組相比，特應(yīng)性體質(zhì)組患兒吸氧治療占比、激素使用占比高及激素使用時間長，與陳秀等［14］研究結(jié)論一致，且特應(yīng)性體質(zhì)組患兒住院時間、住院費用明顯高于非特應(yīng)性體質(zhì)組，表明特應(yīng)性體質(zhì)患兒發(fā)生MPP時病情更重，治療需求更高。

MP除引起呼吸系統(tǒng)癥狀外，常累及其他系統(tǒng)，其中以消化系統(tǒng)最為常見（惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能不全等），其余還會累及心血管系統(tǒng)（心肌炎、心包炎、心包積液、心內(nèi)膜炎、心律失常、心力衰竭等）、皮膚黏膜（斑丘疹、蕁麻疹、水泡、過敏性紫癜、多形性紅斑、干燥性紫癜等）、泌尿系統(tǒng)（急性腎小球腎炎、腎病綜合征、lgA腎病等）、神經(jīng)系統(tǒng)（腦炎、吉蘭巴雷綜合征、腦膜炎等）及血液系統(tǒng)（免疫性血小板減少性紫癜、嗜血細胞綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血等），除此之外還可能導(dǎo)致各臟器動脈栓塞等。本研究中兩組患兒肺外并發(fā)癥均以消化系統(tǒng)癥狀多見，其次為皮膚，黏膜及血液系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較少。本研究暫無心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，因而在將來還需要多中心、大樣本進一步研究特應(yīng)性體質(zhì)對肺外并發(fā)癥的影響。本研究提示特應(yīng)性體質(zhì)組患兒肺外并發(fā)癥占比高于非特應(yīng)性體質(zhì)組，其中特應(yīng)性體質(zhì)組患兒較非特應(yīng)性體質(zhì)組更易發(fā)生皮膚、黏膜相關(guān)并發(fā)癥。有研究提示MP引起肺外并發(fā)癥也可能與體內(nèi)lgE升高相關(guān)，而特應(yīng)性體質(zhì)MMP 患兒體內(nèi)lgE 較非特應(yīng)性體質(zhì)MMP 明顯升高，故更易引起肺外并發(fā)癥，這與PODDIGHE等［15］的研究結(jié)論一致。

綜上所述，特應(yīng)性體質(zhì)MMP 較非特應(yīng)性體質(zhì)MMP 患兒病情更嚴重，更易發(fā)生喘息、肺外并發(fā)癥及肺實變，且喘息持續(xù)時間、肺部啰音吸收時間及住院時間更長，更容易發(fā)展成為SMPP；故臨床上需更加重視，需及時干預(yù)，避免延誤病情，減輕患兒痛苦。