何萬鵬，彭 超

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000)

腹股溝疝術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率一直是臨床關(guān)注的重點。隨著腹股溝疝手術(shù)治療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率已經(jīng)顯著降低，而對于術(shù)后同側(cè)或?qū)?cè)再發(fā)腹股溝疝越來越受到臨床重視。研究認(rèn)為隱匿性腹股溝疝是導(dǎo)致術(shù)后疝病復(fù)發(fā)或再發(fā)的危險因素之一[1]。因此在首次手術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和處理隱匿性腹股溝疝對于降低該病的復(fù)發(fā)率，改善術(shù)后生活質(zhì)量具有一定的意義。本研究對2021年1月至2022年1月我院收治的擇期腹股溝疝手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過比較經(jīng)腹腔補(bǔ)片修補(bǔ)(transabdominal pre-peritoneal,TAPP)、開放補(bǔ)片修補(bǔ)兩種手術(shù)方式對隱匿性腹股溝疝的治療效果，為合理選擇手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021年1月至2022年1月我院收治的腹股溝疝病例資料114例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)查體、彩超或CT檢查明確診斷的成人腹股溝疝，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[2]；②所有患者均知情同意后實施手術(shù)治療；③住院病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用自身組織修補(bǔ)的青年未婚或有生育要求的已婚患者；②伴有嵌頓或絞窄的急診手術(shù)患者；③住院期間猝死患者。其中男106例，女8例，年齡22-88歲[(65.42±13.17)歲]。復(fù)發(fā)疝11例，其中腹股溝疝10例，股疝1例，既往行開放疝修補(bǔ)。術(shù)前彩超檢查明確合并有精索鞘膜積液5例、睪丸鞘膜積液1例、精索脂肪瘤3例、合并呼吸系統(tǒng)疾病30例(慢阻肺18例、肺部感染8例、肺腫瘤3例)、高血壓15例、糖尿病8例、冠心病5例、心律失常5例、肝硬化2例(1例合并肝腹水)、前列腺癌2例、自身免疫性疾病2例(1例HIV)、肝癌1例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為TAPP組66例與開放補(bǔ)片修補(bǔ)組48例。TAPP組與開放補(bǔ)片組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，合并癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2022-0728)。

表1 TAPP組與開放補(bǔ)片組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法TAPP組66例患者根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查決定采用單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)腹腔鏡TAPP術(shù)，補(bǔ)片材料為Bard 3DMax Mesh(Davol,Inc,Subsidiary of C.R.Bard.Inc，國械注進(jìn)20173461504)；開放補(bǔ)片修補(bǔ)組48例，采用李金斯坦疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein),補(bǔ)片材料為巴德疝修補(bǔ)平片(Davol,Inc,Subsidiary of C.R.Bard.Inc，國械注進(jìn)20173461626)。根據(jù)術(shù)中評估安置引流管21例，其中TAPP組有19例，開放補(bǔ)片修補(bǔ)組2例。引流管放置條件：①合并腹水、低蛋白血癥或凝血功能障礙；②疝環(huán)口粘連重，精索游離或疝囊剝離后出血超過20ml；③手術(shù)時間超過90分鐘；④疝環(huán)口超過3cm；⑤陰囊疝行疝囊橫斷。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥包括疼痛、切口感染、補(bǔ)片感染、再次手術(shù)、漿液性水腫、陰囊水腫、尿潴留等發(fā)生例數(shù)，術(shù)中合并隱匿性疝的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

114例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥30例，總并發(fā)癥發(fā)生率26.32%。TAPP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)低于開放補(bǔ)片組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性疝13例(11.40%)，其中TAPP組11例，對側(cè)5例，同側(cè)4例，合并雙側(cè)隱匿性疝2例；開放補(bǔ)片修補(bǔ)組2例，均為同側(cè)，TAPP手術(shù)對隱匿性疝的檢出率高于開放手術(shù)(P<0.05)。11例復(fù)發(fā)疝中，同側(cè)復(fù)發(fā)7例，同側(cè)復(fù)發(fā)+對側(cè)再發(fā)4例，均采用TAPP完成手術(shù)。TAPP組總住院時間及術(shù)后組住院時間短于開放補(bǔ)片組(P<0.05)。見表2。開放補(bǔ)片組1例術(shù)后第7月對側(cè)再發(fā)腹股溝疝并二次手術(shù)治療，1例開放股疝修補(bǔ)術(shù)后第2月對側(cè)再發(fā)股疝并導(dǎo)致腸絞窄穿孔，最終死亡。TAPP組中引流患者與非引流患者在總住院時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 TAPP組與開放補(bǔ)片組術(shù)后情況比較

表3 TAPP組引流與非引流患者臨床資料比較

3 討論

腹股溝疝是最常見的腹外疝類型，男女發(fā)病率差異明顯[3]。手術(shù)是該病唯一的治愈方法。其中疝補(bǔ)片修補(bǔ)是治療腹股溝疝最常見的術(shù)式之一。目前，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后總的復(fù)發(fā)率約11%[4, 5]。部分腹股溝疝手術(shù)患者在術(shù)后早期出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)再發(fā)疝病，不但會影響患者對手術(shù)治療的信心，還可能導(dǎo)致急性疝嵌頓甚至危及生命。研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性疝在疝病的復(fù)發(fā)或再發(fā)風(fēng)險中扮演著重要角色[1,6]。接受腹股溝疝手術(shù)的人群中，同側(cè)及對側(cè)隱匿性疝的發(fā)生率約8.26%和14.6%[7,8]。隱匿性疝主要表現(xiàn)為腹股溝內(nèi)環(huán)區(qū)或盆底疝好發(fā)部位呈竇道或洞穴狀向外凹陷的腹膜改變，通常無特異性癥狀和顯著的體表特征，在無器官或組織疝入的情況下，包括CT、彩超等檢查手段在術(shù)前的檢出率較低，容易漏診[9]。因此在首次手術(shù)中能夠及時發(fā)現(xiàn)和治療隱匿性疝對降低術(shù)后早期復(fù)發(fā)或?qū)?cè)再發(fā)疝具有重要的價值。

TAPP手術(shù)因恢復(fù)速度快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢得到臨床的廣泛認(rèn)可和推薦。該技術(shù)在腹腔內(nèi)操作，對盆腔黏膜形態(tài)的觀察較為全面，避免了術(shù)前針對隱匿性疝繁瑣的影像學(xué)檢查。術(shù)者可根據(jù)探查結(jié)果及時調(diào)整手術(shù)方案，對潛在風(fēng)險區(qū)域一并修補(bǔ)，降低該區(qū)域術(shù)后短期內(nèi)再發(fā)疝病的可能。Bard 3DMax Mesh對肌恥骨孔的覆蓋范圍也較疝修補(bǔ)平片更全面。對于盆底隱匿性疝，如閉孔疝、坐骨孔疝等補(bǔ)片無法覆蓋區(qū)域也可采用直接縫合關(guān)閉疝環(huán)口的方法，避免腹腔臟器的急性嵌頓，使患者得到更多獲益。本研究中TAPP組隱匿性腹股溝疝的檢出率高于開放手術(shù)組(P=0.038)，也說明TAPP對隱匿性腹股溝疝的治療具有明顯優(yōu)勢。女性腹股溝疝以股疝為主，但也是盆底疝高發(fā)群體，極易發(fā)生腹腔臟器嵌頓和壞死，對于符合腹腔鏡手術(shù)條件的患者可優(yōu)先考慮TAPP手術(shù)。并且腹腔鏡修補(bǔ)的再手術(shù)率和復(fù)發(fā)率也低于開放修補(bǔ)[10]。

疝補(bǔ)片感染可分為早發(fā)型感染和遲發(fā)型感染。前者涉及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中無菌操作及環(huán)境等多種因素，后者可能與補(bǔ)片慢性侵蝕消化道有關(guān)[11～13]。補(bǔ)片感染一旦發(fā)生應(yīng)在積極抗感染的同時盡早進(jìn)行引流或補(bǔ)片取出，治療決策視感染控制情況而定。本研究中2例TAPP補(bǔ)片感染患者，1例在彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流后痊愈。1例經(jīng)彩超穿刺引流后膿液引流量減少不明顯，并出現(xiàn)腹腔感染和腹腔包裹性積液，反復(fù)腹脹、腹痛及發(fā)熱，行手術(shù)取出補(bǔ)片及引流后癥狀得到改善。TAPP手術(shù)同時也具有較大的手術(shù)創(chuàng)面，尤其是雙側(cè)疝修補(bǔ)、粘連性疝囊、陰囊疝和術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致滲血較多的患者容易形成補(bǔ)片周圍積血、積液[14]。本研究中對術(shù)區(qū)積液高風(fēng)險患者(TAPP和開放手術(shù))常規(guī)安置負(fù)壓引流來觀察術(shù)后創(chuàng)面出血及滲液情況，一般在術(shù)后2～3天拔出。還可通過引流管負(fù)壓抽吸及時排出腹膜前間隙積氣，使補(bǔ)片與腹壁貼合平整，防止補(bǔ)片卷曲移位。TAPP手術(shù)中引流與非引流的患者住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較也無明顯差異(P>0.05)，表明該措施在TAPP術(shù)中的應(yīng)用也較為安全。但目前對于TAPP術(shù)中引流的應(yīng)用條件尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是否使用該技術(shù)更多取決于術(shù)者對疝類型的判斷、術(shù)區(qū)積液的風(fēng)險評估及手術(shù)技術(shù)的成熟程度[15]。

雖然腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)具有諸多方面的優(yōu)勢，但開放手術(shù)在臨床上仍然占據(jù)著重要地位。腹腔鏡手術(shù)具有疼痛輕，恢復(fù)迅速等優(yōu)勢，但因為需要采用全身麻醉和在一定的氣腹壓力下操作，對患者的健康狀況，尤其是心肺功能要求較高，麻醉和手術(shù)風(fēng)險也較大[16]。而開放修補(bǔ)術(shù)采用前入路，在腹腔外進(jìn)行手術(shù)操作，可選擇全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉或局部浸潤麻醉下手術(shù)，對于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，尤其是嚴(yán)重心肺疾病、脊柱病變、腹腔內(nèi)病變(如腹水、腹腔粘連等)的患者具有較高的安全性，對于腹股溝區(qū)合并癥的處理也更加安全，便捷。

綜上所述， TAPP手術(shù)對隱匿性腹股溝疝的早期發(fā)現(xiàn)具有一定優(yōu)勢，在患者具備腔鏡手術(shù)條件的情況下可以優(yōu)先考慮TAPP手術(shù)，對腹股溝及盆底隱匿性疝進(jìn)行早期治療，降低術(shù)后早期復(fù)發(fā)及再發(fā)風(fēng)險，避免盆底隱匿疝急性嵌頓導(dǎo)致的健康損害。對于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和腹股溝合并癥患者采用開放的手術(shù)方式相對安全可靠，同時應(yīng)制定相應(yīng)的隨訪策略和健康宣教，在疝病復(fù)發(fā)或可能造成嚴(yán)重后果的早期及時得到醫(yī)療救治。