張 敏，蘭細(xì)香，杜 珊，劉會(huì)子

(湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，湖北 武漢 430079)

作為以持續(xù)性的氣道重塑、部分可逆轉(zhuǎn)的氣流受阻為突出特點(diǎn)的一組支氣管炎、肺氣腫類肺部疾病，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)往往多見(jiàn)于60歲以上群體，目前多認(rèn)為與有害氣體及顆粒吸入存在關(guān)系，長(zhǎng)期吸煙史(煙草接觸)、大氣污染及個(gè)體免疫力低下等均可致病[1]。文獻(xiàn)調(diào)查[2]強(qiáng)調(diào)，COPD急性加重時(shí)可發(fā)生肺性腦病，尤其是合并急性感染時(shí)氣道、肺功能損傷加重，可導(dǎo)致CO2潴留和缺氧，CO2因素致神經(jīng)系統(tǒng)損害風(fēng)險(xiǎn)高。合并肺性腦病的COPD患者常有煩躁、興奮表現(xiàn)，伴隨病情進(jìn)展，逐漸可產(chǎn)生意識(shí)障礙、嗜睡甚或昏迷等表現(xiàn)，最終轉(zhuǎn)歸較差，故而盡早予以高效科學(xué)的處理治療尤為必要[3]。血塞通因具有增加心腦血流量與血循環(huán)、抑制血小板凝集、降脂等多重作用而廣泛用于腦梗死或外科術(shù)后患者[4，5]，但對(duì)于輔治肺性腦病的報(bào)道極為少見(jiàn)。本研究探討COPD伴肺性腦病患者予以血塞通聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non invasive positive pressure ventilation，NPPV)對(duì)動(dòng)脈血?dú)狻⒀焊吣隣顟B(tài)及格拉斯哥評(píng)分(glasgow Score，GCS)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年5月至2022年2月我院收治的COPD伴肺性腦病患者76例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②明確合并肺性腦病，滿足對(duì)應(yīng)診斷要求[7]；③收治時(shí)GCS[8]不低于9分；④患者均知曉目的，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度呼衰、氣道梗阻；②COPD外，確定有如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性咳嗽、哮喘、喘息等病變；③面部畸形或有外傷不適宜NPPV治療；④合并肺部、肝、顱內(nèi)或其他部位腫瘤或疾患；⑤基本信息及臨床資料欠缺。按收治順序給予編號(hào)，據(jù)單雙號(hào)隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各38例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般臨床比較

1.2 方法患者治療期間密切保持心電監(jiān)測(cè)，均配合基本支持療法，主要包括：促使排痰、防治感染、舒張支氣管、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及防治對(duì)應(yīng)可能的并發(fā)癥等。同時(shí)，均給予NPPV，所用設(shè)備品牌為飛利浦，設(shè)定好S/T通氣模式，對(duì)應(yīng)呼吸頻率設(shè)定為16～18 次/分，吸氣氣道正壓(positive expiratory airway pressure，IPAP)自8 cmH2O開(kāi)始，循序漸進(jìn)至14～16 cmH2O，呼氣氣道正壓(positive expiratory airway pressure，EPAP)自4 cmH2O開(kāi)始，循序漸進(jìn)至8～12 cmH2O及氧濃度(FiO2)30%～50%，并評(píng)估心電圖與血?dú)饨Y(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，保證每個(gè)呼吸參數(shù)均可觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，可配合呼吸興奮劑持續(xù)泵入，注意使氧分壓(SpO2)保持不低于90%。待到通氣狀態(tài)好轉(zhuǎn)，對(duì)應(yīng)逐項(xiàng)更調(diào)對(duì)應(yīng)參數(shù)，并改為間斷通氣，直至撤機(jī)后以鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)吸氧，吸氧濃度為30%～50%，設(shè)定最低流量為15 L/min，每5 min適當(dāng)增加流速，增加幅度為5 L/min，最終達(dá)到患者能耐受的最大舒適流速。治療時(shí)間不低于5 ，每日NPPV上機(jī)時(shí)間≥5 h，持續(xù)吸氧時(shí)間≥8 h。治療組在上述基礎(chǔ)上自治療之日開(kāi)始加用血塞通注射液(必康制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z32020673，規(guī)格250 g)，400 mg加入500 ml 5%葡萄糖注射液稀釋，之后1次/天靜脈滴注，共7 d。

1.3 觀察指標(biāo)治療前、治療7 d后觀察患者動(dòng)脈血?dú)?、凝血及意識(shí)狀態(tài)等改變。其中動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，以ABL300血?dú)鈨x測(cè)定；凝血指標(biāo)包括血漿部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)及D-二聚體(D-D)，以C2000-4全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定。治療前、治療1 、3 、7 d獲取GCS評(píng)分，結(jié)合各項(xiàng)反應(yīng)賦分，得分高低對(duì)應(yīng)意識(shí)狀態(tài)好壞。記錄NPPV時(shí)間與在院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)各組中氣管插管(即有創(chuàng)通氣)、住院死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料驗(yàn)證滿足正態(tài)分布后以以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)獗容^兩組治療前動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組pH值、PaO2、PaCO2均明顯改善(P<0.05)，治療組pH值、PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)獗容^

2.2 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較兩組治療前凝血指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組血漿APTT、PT、Fib及D-D均明顯改善(P<0.05)，治療組APTT、PT較對(duì)照組延長(zhǎng)，F(xiàn)ib、D-D較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較兩組治療前GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1、3、7 d GCS評(píng)分均較前升高(P<0.05)，治療組治療后3、7 d GCS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較 (分)

F組間=9.684，F(xiàn)時(shí)點(diǎn)=78.451，F(xiàn)交互=22.156，均P<0.001

2.4 兩組患者預(yù)后比較與對(duì)照組相比，治療組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，氣管插管率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組院內(nèi)死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者預(yù)后比較

3 討論

當(dāng)前COPD伴肺性腦病治療過(guò)程中給予適當(dāng)?shù)暮粑d奮劑較為常見(jiàn)，已明確的是，呼吸興奮劑達(dá)到一定量可引起呼吸與中樞功能喪失[9，10]。為了在提升通氣質(zhì)量同時(shí)控制呼吸做功，原有呼吸興奮劑基礎(chǔ)上開(kāi)展機(jī)械通氣輔助治療包括COPD急性加重或肺性腦病、重癥肺炎等在內(nèi)的疾病已成為眾多醫(yī)師的選擇[11]。以往意識(shí)障礙為NPPV的相對(duì)禁忌證，但隨著機(jī)械通氣輔助治療經(jīng)驗(yàn)的積累，NPPV逐漸得到嘗試，且相繼有臨床報(bào)道[12，13]也證實(shí)可在糾正患者低氧、高碳酸血癥、呼吸衰竭及改善腦細(xì)胞代謝方面有突出效果，并可克服有創(chuàng)通氣感染、脫機(jī)困難等局限。事實(shí)上，臨床上已普遍予以NPPV治療COPD伴肺性腦病患者，僅當(dāng)肺性腦病加重時(shí)，仍然無(wú)法避免有創(chuàng)的機(jī)械通氣。且有研究[14]顯示，在COPD進(jìn)展過(guò)程，受氣道病理狀態(tài)、缺氧癥狀的持續(xù)惡化，患者可伴隨有血管內(nèi)皮功能改變、凝血系統(tǒng)異常，加之高齡、持續(xù)供氧缺乏引起肝腎運(yùn)行障礙后，凝血相關(guān)因子所具備的清除、合成功能大為削弱，從而高凝加劇，并引發(fā)COPD進(jìn)展加速，增加肺性腦病等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。為此，有學(xué)者建議從改善高凝狀態(tài)角度治療COPD伴肺性腦病[15，16]。

本研究患者均常規(guī)給予對(duì)癥與支持治療、NPPV治療，期間病情加重時(shí)予以有創(chuàng)機(jī)械通氣，其中治療組加用血塞通治療，治療后相比于對(duì)照組，治療組有更高的pH值、PaO2，更低的PaCO2、Fib、D-D，更長(zhǎng)的APTT、PT；且治療組治療3 、7 d GCS評(píng)分較對(duì)照組升高更明顯，提示血塞通輔助下，COPD伴肺性腦病患者血?dú)饨Y(jié)果、血液高凝狀態(tài)及意識(shí)障礙均大為改善。分析原因：血塞通的有效成分三七皂苷、人參皂苷，二者均兼具化瘀、活血與通經(jīng)作用，當(dāng)前已有藥理學(xué)證實(shí)其早顯著擴(kuò)血管、控制血小板聚集、優(yōu)化血液循環(huán)的同時(shí)，具備削減耗氧量，增強(qiáng)缺氧條件下組織器官的耐受能力，并對(duì)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能也有助益[17，18]。雖然幾乎未見(jiàn)有血塞通治療伴肺性腦病的實(shí)驗(yàn)，但在肺部疾病、腦部病變方面可見(jiàn)報(bào)道，如徐瑞娥等[19]的報(bào)道證實(shí)血塞通注射液治療急性肺栓塞對(duì)于改善患者肺動(dòng)脈壓、PaO2、PaCO2及降低D-D水平、縮短國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)時(shí)間有突出作用；馬驪珠等[20]結(jié)果顯示血塞通注射液輔治急性腦梗死，總有效率高達(dá)90%，且可有效改善血脂指標(biāo)及腦功能指標(biāo)。

預(yù)后方面，相比于對(duì)照組，治療組有更短的NPPV時(shí)間、在院時(shí)間及更低的氣管插管率，證實(shí)血塞通輔助下對(duì)于優(yōu)化COPD伴肺性腦病患者預(yù)后大有益處，可能與二者聯(lián)合應(yīng)用可突出改善動(dòng)脈血?dú)?、血液高凝狀態(tài)及意識(shí)障礙有關(guān)。