金明月，馬文秀，張珈暢，王亞麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由肺內(nèi)原因和/或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，也是全身炎癥反應(yīng)與機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)失衡導(dǎo)致的一種疾病[1]。老年ARDS患者則更需要引起臨床重視，由于老年人機(jī)體功能不佳，隨著年齡增長，其生理功能也逐漸減退，且多存在基礎(chǔ)性疾病，一旦出現(xiàn)ARDS就需要及時治療以降低致死率。ARDS在臨床中治療以抗炎與機(jī)械通氣治療為主，但接受上述治療的ARDS病死率仍高達(dá)30%～40%[2]。研究顯示，ARDS疾病發(fā)展的過程中炎癥反應(yīng)有著重要的促進(jìn)作用，因此，抗炎治療在ARDS的治療中尤為重要[3]。研究表明鹽酸氨溴索有清除氧自由基抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用[4]。因此，本文分析鹽酸氨溴索輔助機(jī)械通氣治療老年ARDS患者的臨床療效，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年2月至2021年11月我院收治的104例老年ARDS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②相關(guān)病歷資料完善；③符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；④經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料缺失；②有重要的靶器官原發(fā)性疾??；③合并其他影響本研究的疾病；④相關(guān)治療藥物過敏；⑤近期用激素、維E/C等治療。根據(jù)治療方式不同分為對照組48例與聯(lián)合組56例。對照組男26例，女22例，年齡65～88歲[(72.52±3.51)歲]，原發(fā)性疾?。褐匕Y肺炎27例、急性重癥胰腺炎18例、肺部手術(shù)3例。聯(lián)合組男31例，女25例，年齡65～87歲[(72.33±3.87)歲]，原發(fā)性疾?。褐匕Y肺炎33例，急性重癥胰腺炎19例，肺部手術(shù)4例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組患者均對癥治療，對照組在此基礎(chǔ)上采用機(jī)械通氣：治療中31例為口、鼻插管通氣，17例為氣管切開通氣。呼吸機(jī)為瑞思邁呼吸機(jī)Stellar150有創(chuàng)無創(chuàng)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)模式及參數(shù)根據(jù)ARDS相關(guān)指南實施[6]。在使用過程中持續(xù)予以患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。聯(lián)合組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸氨溴索注射液(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183196)每次15 mg，2～3次/天，慢速靜脈滴注，病情嚴(yán)重者可增加為每次30 mg。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組臨床療效[7]：在治療后7 d觀察記錄患者臨床癥狀變化：痰量10～50 ml/d為輕度，50～100 ml/d為中度，>100 ml/d為重度；X射線胸片檢查顯示好轉(zhuǎn)、無變化、加重；呼吸困難程度為輕、中、重度；肺部濕啰音偶爾聞及為輕度，散在為中度，滿布為重度；動脈血氧分壓(PaO2)升高>10 mmHg，PaO2/吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)>200為好轉(zhuǎn)，動脈血氣分壓無改變或惡化為無效。臨床療效評價：上述指標(biāo)均明顯改善為顯效，其中3～4項改善為有效，病情進(jìn)展或僅1～2項改善為無效。②兩組生命監(jiān)測指標(biāo)：在治療前及治療后7 d使用多功能電腦監(jiān)護(hù)儀(SOlar 8000M)監(jiān)測患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化。③兩組氧合功能指標(biāo)：動脈血氧飽和度(SaO2)、PaO2和PaO2/FiO2。儀器為美國產(chǎn)的IRMA-SL血氣分析儀。④兩組炎性因子水平：治療前與后7 d抽取靜脈血液4 ml，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫(京津美生物工程有限公司)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-10。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較使用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.285，P>0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較 [n(%)]

2.2 兩組HR、MAP比較治療前，兩組HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HR均降低，且聯(lián)合組低于對照組(P<0.05)，兩組MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組HR、MAP比較

2.3 兩組氧合功能比較兩組治療前氧合功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后SaO2、PaO2、PaO2/FiO2均升高，且聯(lián)合組均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組氧合功能比較

2.4 兩組炎性因子水平比較兩組治療前炎性因子比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組IL-6、TNF-α、IL-10均降低，且聯(lián)合組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

目前臨床對于ARDS發(fā)病機(jī)制及生理病理等變化方面研究已獲得一些進(jìn)展，但對于其診治方面仍存在著一些問題，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，ARDS病死率仍高達(dá)50%[8]。探尋有效治療方式，對提高患者的生存率及預(yù)后情況存在積極的影響。

機(jī)械通氣治療后對ARDS患者機(jī)體內(nèi)的氣體交換不良有很好的改善作用，同時能減少呼吸肌疲勞，改善氧合，對疾病治療有積極意義，但對于改善機(jī)體炎癥狀態(tài)無明顯作用。研究指出，各種呼吸道感染疾病經(jīng)鹽酸氨溴索治療可獲得一定的療效，主要作用是可減少黏液的分泌以及痰液的淤積[9]。氨溴索可以刺激內(nèi)源性肺泡表面活性物質(zhì)的合成和釋放；降低呼吸道阻力及氣道高反應(yīng)性；還可清除氧自由基和抑制細(xì)胞因子和花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成等，因而具有抗氧化和抗炎特性。在本研究中可知，聯(lián)合與單獨機(jī)械通氣治療在臨床療效上并無明顯差異，在兩組HR、MAP比較中可知，兩組治療前后MAP比較并無差異，但聯(lián)合組治療后HR值降低，提示聯(lián)合治療可降低HR值，對促進(jìn)患者恢復(fù)有積極意義[10]。分析可能與以下幾點有關(guān)：①鹽酸氨溴索對肺泡的合成具有刺激作用，進(jìn)而可改善患者存在的一些肺部損傷(肺不張、肺泡損傷)并對患者的氣到纖毛活動具有促進(jìn)作用，促進(jìn)排痰；同時使纖毛上皮的損傷可進(jìn)一步得到修復(fù)，從而減少影響肺部損傷的危險因素，獲得治療效果[11]。②氨溴索可分解糖蛋白的多糖纖維，使患者更易將體內(nèi)積累的痰液排除[12]。③可抗氧化、清除氧自由基，減少了肺部損傷[13]。分析氧和指標(biāo)可知，聯(lián)合組治療后SaO2、PaO2、PaO2/FiO2比對照組改善情況更優(yōu)，呼吸功能及氧好轉(zhuǎn)，使得心肌和全身組織氧供得以改善，故HR有所下降，與以往研究結(jié)果相符[14]。

有研究表明，炎性因子在老年ARDS患者疾病進(jìn)展中發(fā)揮著重要的作用，抗炎因子與促炎因子失衡可使患者病情進(jìn)展[15]。TNF-α可直接影響血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血管通透性增加，并可刺激中心粒細(xì)胞脫顆粒以及內(nèi)皮細(xì)胞黏附。IL-6的表達(dá)可炎癥細(xì)胞在機(jī)體中的聚集情況密切相關(guān)也是其聚集的主要影響因子[16]。有研究顯示，IL-6、IL-10濃度改變情況與ARDS疾病進(jìn)展密切相關(guān)，其水平增加，ARDS病情程度也明顯增加[17，18]。氨溴索藥理研究證實，鹽酸氨溴索能增加呼吸道多種細(xì)胞活性，增加局部抗生素濃度；還能抑制中性粒細(xì)胞的激活過程減輕機(jī)體炎性反應(yīng)[19]。動物實驗研究表明，鹽酸溴氨索具有抑制小鼠肺部炎性細(xì)胞因子的功能，增強(qiáng)肺組織自身氧化防御功能，抑制炎性介質(zhì)與超氧化物的釋放，緩解肺損傷程度[20]。在本研究中經(jīng)聯(lián)合治療后，TNF-α、IL-6、IL-10降低程度更明顯，提示聯(lián)合治療對減低炎性因子濃度，維持機(jī)體炎癥機(jī)制平衡，進(jìn)而提高機(jī)體抗炎能力。

綜上所述，鹽酸氨溴索輔助機(jī)械通氣治療可提高ARDS患者抗炎能力，改善其氧合指標(biāo)，提升治療效果，具有一定的臨床使用價值。