何 葉

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院急診科，四川 宜賓 644000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)指冠狀動脈血管狹窄或閉塞，阻斷血流，導(dǎo)致部分心肌缺血、缺氧，誘發(fā)心肌壞死[1]。AMI為心血管系統(tǒng)危重癥，起病急驟，可并發(fā)心律失常等，死亡風(fēng)險(xiǎn)高[2]。國內(nèi)多項(xiàng)研究指出，縮短診斷救治時間有助于提高AMI的救治效率、改善AMI患者預(yù)后[3,4]。可見，AMI患者預(yù)后與救治時間休戚相關(guān)。院前急救即院外對急、危、重癥患者的急救。開展及時、高效、正確的院前急救干預(yù)對挽救AMI患者生命意義重大，能夠贏得搶救時間，改善預(yù)后。實(shí)踐表明，院前急救干預(yù)通常存在出診不及時、急救環(huán)境條件差等安全隱患，難獲預(yù)期干預(yù)效果。故很有必要規(guī)范院前急救流程，在提升院前急救時效的同時保障搶救質(zhì)量。流程管理強(qiáng)調(diào)流程導(dǎo)向，旨在通過構(gòu)建恰當(dāng)且能動態(tài)調(diào)整的管理流程，以促進(jìn)工作效率的改善，減少時間浪費(fèi)[5，6]。本研究以流程管理理念指導(dǎo)AMI患者的院前急救干預(yù)，為AMI患者快速急救提供保障?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年5月至2022年4月我院收治的AMI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷；②視聽功能正常，且能正常語言溝通；③首次發(fā)??；④經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙；②腦出血；③患惡性腫瘤；④嚴(yán)重肝腎器官衰竭；⑤罹患精神疾??；⑥凝血功能障礙。依據(jù)院前急救干預(yù)方式不同為分為兩組，對照組215例院前未干預(yù)，研究組398例予院前干預(yù)。兩組年齡、性別、紐約心臟協(xié)會(NYAH)分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組院前未干預(yù)，自行來我院急診科。研究組給予流程管理理念指導(dǎo)的院前急救干預(yù)，組建急救小組，負(fù)責(zé)流程管理理念指導(dǎo)的院前急救干預(yù)工作，小組成員包括急診科醫(yī)務(wù)人員、導(dǎo)管科醫(yī)務(wù)人員等，共同商討流程管理理念指導(dǎo)的院前急救干預(yù)路徑，涉及下述關(guān)鍵環(huán)節(jié)：①應(yīng)急反應(yīng)：接到急診電話，安排1位醫(yī)務(wù)工作者組織相關(guān)急救人員快速出診，由另外1位醫(yī)務(wù)工作者負(fù)責(zé)電話遠(yuǎn)程指導(dǎo)，輔助患者自救，同時問清患者具體位置，向其說明預(yù)計(jì)到達(dá)時間。②現(xiàn)場評估：到達(dá)現(xiàn)場立即查體、監(jiān)測生命體征等，現(xiàn)場詢問患者情況并快速診斷，執(zhí)行急救護(hù)理。③現(xiàn)場急救：吸氧(約5 L/min)，建立有效靜脈通路，注意妥善固定，正確使用擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜等藥物，重視用藥安全，觀察患者有無出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，警惕潛在并發(fā)癥。④安全轉(zhuǎn)運(yùn)：急救時開始轉(zhuǎn)運(yùn)，全面評估，生命體征平穩(wěn)情況下予安全轉(zhuǎn)運(yùn)，同時由專人負(fù)責(zé)向患者家屬詳細(xì)、完整說明風(fēng)險(xiǎn)，如明確患者需溶栓，要提前電話聯(lián)系醫(yī)院，由專人負(fù)責(zé)提前做好準(zhǔn)備工作。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，嚴(yán)密觀察患者，如有異常立即予恰當(dāng)搶救措施，例如及時除顫、心肺復(fù)蘇等。⑤入院交接：安全轉(zhuǎn)運(yùn)后，與有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接，協(xié)助患者家屬手續(xù)辦理等。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組急救效率：至心電圖時間；至實(shí)施介入時間。②記錄生命體征：呼吸頻率(RR)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。③統(tǒng)計(jì)心血管不良事件發(fā)生率，室性心律失常/心源性休克/左心衰竭。④急救效果：評價(jià)指標(biāo)共4項(xiàng)：急救成功率、入院前死亡率、入院后死亡率、住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，比較行卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救效率比較研究組至心電圖時間、至實(shí)施介入時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組急救效率比較 (min)

2.2 兩組生命體征比較研究組患者的RR、HR、SBP、DBP指標(biāo)均均較對照低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生命體征比較

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較研究組室性心律失常發(fā)生率、心源性休克發(fā)生率、左心功能衰竭發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 兩組急救效果比較研究組的急救成功率高于對照組，入院前死亡率低于對照組，住院時間短于較對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組急救效果比較

3 討論

AMI患者往往面臨較高的致死風(fēng)險(xiǎn)[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，我國AMI發(fā)病率雖低于歐美國家，但是近些年國內(nèi)AMI發(fā)病率持續(xù)增高趨勢突出，每年新發(fā)心肌梗死病例(>50萬人)、總患病數(shù)(≥200萬人)均穩(wěn)居高位[8]。不僅如此，我國AMI發(fā)病群體趨于年輕化，猜測造成此種現(xiàn)象的原因與我國中青年人群壓力偏重、有不良生活習(xí)慣(例如熬夜)等有關(guān)。故需警惕AMI。根據(jù)現(xiàn)有研究可知，AMI通常情況下是由于冠狀動脈血管狹窄(或閉塞)造成，提示及時、有效的血管再通是AMI臨床治療的關(guān)鍵步驟，將直接影響患者預(yù)后結(jié)局[9，10]。為最大限度挽救心肌，很有必要在較短時間內(nèi)有效恢復(fù)AMI患者的心肌血流灌注。冠狀動脈血管狹窄(或閉塞)的時間長短不同，心肌壞死的程度自然存在差異。文獻(xiàn)報(bào)道[11，12]，冠狀動脈血管狹窄(或閉塞)18 min，將直接影響心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞，可能致其壞死，在冠狀動脈血管狹窄(或閉塞)3 h時，壞死范圍將顯著擴(kuò)大，擴(kuò)展至全層的三分之二，在冠狀動脈血管狹窄(或閉塞)6 h時，極可能引起透壁性心肌壞死。提示，AMI患者預(yù)后與救治時間休戚相關(guān)。及時有效的院前急救干預(yù)能顯著降低AMI的死亡風(fēng)險(xiǎn)[13～15]?，F(xiàn)有院前急救干預(yù)仍存在分工不明、責(zé)任不清、統(tǒng)籌安排較差、部門溝通不暢等不足，探索更科學(xué)且高效院前急救干預(yù)方案迫在眉睫。研究發(fā)現(xiàn)，急性ST段抬高型心肌梗死院內(nèi)救治時，應(yīng)用時間導(dǎo)向流程管理可顯著增加流程運(yùn)行流暢度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升救治成功率[16]。本研究試以流程管理理念指導(dǎo)AMI患者的院前急救干預(yù)，完全針對急診科與AMI患者急救特點(diǎn)，各項(xiàng)院前急救干預(yù)措施嚴(yán)謹(jǐn)有效，趨于科學(xué)化、程序化，整個院前急救干預(yù)過程時效性佳，使AMI患者得到快速急救。

就AMI院前急救干預(yù)工作而言，工作流程缺乏規(guī)范、不夠細(xì)致，均可能導(dǎo)致AMI院前急救干預(yù)工作混亂，急救效率與搶救質(zhì)量低下[17，18]。本研究以流程管理理念指導(dǎo)AMI患者的院前急救干預(yù)，表2結(jié)果說明，流程管理理念指導(dǎo)的院前急救干預(yù)可提高AMI患者的急救效率。分析原因可能是，流程管理理念指導(dǎo)的院前急救干預(yù)能夠滿足AMI患者的照護(hù)需求，整個搶救過程趨于科學(xué)化，與此同時參與院前急救干預(yù)的醫(yī)護(hù)人員急救觀念強(qiáng)烈，能夠通力合作，以便AMI患者得到全方位救治，最小化搶救時間，促進(jìn)急救效率顯著提升。表3結(jié)果提示，流程管理理念指導(dǎo)的院前急救干預(yù)可穩(wěn)定AMI患者的生命體征。分析原因可能是，流程管理理念指導(dǎo)的院前急救干預(yù)強(qiáng)調(diào)院前急救干預(yù)的秩序性、高效性，可圍繞流程分析、流程定義、急救資源分配等多項(xiàng)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌規(guī)劃整個院前急救流程，顯著增加急診急救時效性的同時可避免搶救缺陷與失誤，提高各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的可操作性，高質(zhì)量的院前急救干預(yù)自然利于AMI患者生命體征的穩(wěn)定。表4、表5結(jié)果說明，流程管理理念指導(dǎo)的院前急救干預(yù)可提高AMI患者的急救效果，降低心血管不良事件發(fā)生率。院前急救干預(yù)作為AMI初級階段的急救工作，其有效性一定程度上取決于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員間的合理分工與高效協(xié)作程度。本研究開展的流程管理理念指導(dǎo)的院前急救干預(yù)，遵循科學(xué)恰當(dāng)?shù)募本茸o(hù)理思路，秉承有序高效的管理安排流程，可顯著增強(qiáng)AMI患者院前急救干預(yù)的時效性、科學(xué)性，在最短時間內(nèi)落實(shí)院前急救干預(yù)，一定程度上更利于病情有效控制，此種情況下再將AMI患者安全轉(zhuǎn)入院內(nèi)，予妥善治療，相應(yīng)地能改善AMI患者預(yù)后，獲得更好的搶救效果。

綜上，流程管理理念指導(dǎo)的院前急救干預(yù)能幫助AMI患者盡早出院，提升急救效率，提高急救成功率，穩(wěn)定AMI患者生命體征，且心血管不良事件少。