李旭雪，劉 英，任義財(cái)，王蘭蘭，韓聲祿，周 勛

(1.四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610041； 3.成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，四川 成都 610041)

隨著我國步入老齡化狀態(tài)，退變性疾病日益增多。退行性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是導(dǎo)致中老年人腰腿痛的常見骨科疾病之一[1]，嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量。目前西醫(yī)除手術(shù)外無更好的治療方法，而中醫(yī)治療取得了不錯成果[2, 3]。中醫(yī)正骨推拿手法治療[4, 5]DLS是中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，通過手法能夠調(diào)整滑脫的腰椎結(jié)構(gòu)，改善腰椎曲度，恢復(fù)和重建脊柱內(nèi)外平衡，擴(kuò)大椎管容積，解除神經(jīng)壓迫，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部水腫及無菌性炎癥的吸收，從而緩解癥狀。腰椎康復(fù)操可減輕腰痛和改善腰椎功能，加強(qiáng)肌群的強(qiáng)度與協(xié)調(diào)性，恢復(fù)社會活動能力。本研究將兩者結(jié)合，改善DLS下腰痛VAS評分、JOA評分等方面的中遠(yuǎn)期療效、手術(shù)率等，為臨床中醫(yī)保守治療DLS提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年7月三家醫(yī)院收治的DLS患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段II度以內(nèi)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的退行性腰椎滑脫患者；②接受中醫(yī)推拿手法與康復(fù)一體化治療；③影像學(xué)資料及臨床隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)育不良型、創(chuàng)傷型、病理型腰椎滑脫；②合并巨大椎間盤脫出；③精神病或老年癡呆患者；④合并脊柱腫瘤、感染、骨折等并發(fā)癥；⑤發(fā)生其他原因不能繼續(xù)本試驗(yàn)者；⑥患者依從性差或自行退出者；⑦數(shù)據(jù)記錄不完整者。按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組39例及觀察組41例。兩組年齡、性別、病程、滑脫節(jié)段及程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組①中醫(yī)推拿手法復(fù)位：先行放松手法，囑患者俯臥、全身心放松；術(shù)者站在患者一側(cè)，依次使用掌跟推法、前臂滾法、拇指彈撥法等放松腰椎棘突兩側(cè)肌肉(約10分鐘)。而后囑患者坐于方便操作的坐位專業(yè)腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位椅上，囑患者放松腰部及上半身，操作者一手從患者腋下穿過放于對側(cè)頸肩部，另一手拇指頂住大小合適紗布團(tuán)于責(zé)任腰椎一側(cè)椎小關(guān)節(jié)，囑患者緩慢行脊柱前屈動作，當(dāng)患者抵達(dá)術(shù)者拇指下間隙張開時，屈曲向本側(cè)旋轉(zhuǎn)腰部，對側(cè)重復(fù)此手法。術(shù)后患者俯臥，采用揉、滾等按摩手法放松腰部肌肉。隔日1次，連續(xù)3周。②針刺療法：俯臥位，穴位處常規(guī)酒精消毒，選取1.0～1.5寸無菌針灸針刺穴，取背俞穴、夾脊、環(huán)跳、委中、承山等腰部3～5個穴位，手法為提插法、捻轉(zhuǎn)法，留針時間為15～20分鐘，每天一次。治療3周。③腰椎康復(fù)操：包括揉摩腰背、風(fēng)擺荷葉、前鞠探足、飛燕點(diǎn)水、團(tuán)身滾腰、踏自行車六部，指導(dǎo)患者每日堅(jiān)持鍛煉1次，每次25分鐘。持續(xù)12周。

1.2.2 對照組①腰椎牽引：患者仰臥于電動牽引床上行縱軸牽引，上端牽引帶束于胸下部，下端牽引帶束于髂骨上，松緊適中，牽引質(zhì)量由小量開始，增加至患者體重50%，牽引時間為每次 30 分鐘，每日 1 次，連續(xù)3周。②針刺療法：同觀察組。③佩戴腰圍：上述牽引完成后平臥休息5分鐘后佩戴腰圍緩慢下床行走。腰圍要求患者除臥床外，起立活動時均佩戴腰圍制動。佩戴12周。

1.3 觀察指標(biāo)分別于治療前、治療后、治療后3、6、12月進(jìn)行評估。①腰椎疼痛評分：采用視覺疼痛模擬量表(VAS)評分[6,7]。0表示無痛，10表示劇痛。疼痛越強(qiáng)烈分?jǐn)?shù)越高。②腰椎功能評分：采用日本骨科協(xié)會(JOA)腰椎疾患療效評定標(biāo)準(zhǔn)評分。腰椎JOA評分包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅燃鞍螂坠δ?個方面，共29分，評分越高腰椎功能越好。③腰椎穩(wěn)定性指標(biāo)：分別于治療前及治療結(jié)束后拍攝腰椎X射線正、側(cè)位片，測量腰椎失狀參數(shù)，包括腰椎前凸角(LLA)、骶骨水平角(SHA)、腰骶角(LSA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測量采用方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較兩組患者治療結(jié)束后及治療后3、6、12月VAS評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療3、6、12月，兩組患者VAS評分較治療結(jié)束后均有升高(P<0.05)，且治療3、6、12月，兩組間VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS疼痛評分比較 (分)

2.2 兩組JOA評分比較兩組患者治療結(jié)束后、治療后3、6、12月JOA評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后3、6、12月，兩組JOA評分均低于治療結(jié)束后，且治療后6、12月兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后JOA評分比較 (分)

2.3 兩組腰椎失狀位穩(wěn)定性指標(biāo)水平比較治療前兩組LLA、SHA、LSA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療結(jié)束后兩組LLA、SHA、LSA水平明顯低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后腰椎失狀位穩(wěn)定性指標(biāo)比較 (°)

3 討論

退行性腰椎滑脫是腰椎椎體相對于下位椎體發(fā)生移位[8,9]，常見于50歲以上女性[10]。中醫(yī)學(xué)典籍并未提到“腰椎滑脫”這個西醫(yī)學(xué)病名，更未提及到“退行性腰椎滑脫”這一分型，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為“腰痛”“痹癥”等范疇，其發(fā)病又與中醫(yī)骨傷科典籍中的“筋出槽，骨錯縫”敘述相似。關(guān)于腰痛的理論，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腰者，腎之府也，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊也”，老年人長期活動勞損肢體，加之年老體衰，以致腎精虧損，腰府失養(yǎng)，而發(fā)為腰痛之病，且多為勞累、受涼等因素誘發(fā)[11]?！端貑枴け哉摗芬仓赋觥帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。關(guān)于“筋出槽，骨錯縫”的理論，《傷科補(bǔ)要》指出“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬”，說明骨錯縫是引起腰肌僵痛甚至活動障礙的原因。這些理論均為退行性腰椎滑脫中醫(yī)治療提供參考。西醫(yī)[12,13]常以手術(shù)方式減壓、矯正腰椎-骨盆失狀參數(shù)，從而緩解患者癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且有感染風(fēng)險(xiǎn)，患者接受性差。中醫(yī)正骨推拿通過揉、滾、點(diǎn)、按等手法[14,15]持久、均勻地作用于腰椎兩側(cè)軟組織，促進(jìn)腰部血液循環(huán)，降低其張力、松解粘連，解除肌肉痙攣，同時采用體位旋轉(zhuǎn)復(fù)位滑脫節(jié)段椎小關(guān)節(jié)，優(yōu)化腰椎-骨盆運(yùn)動節(jié)律，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性[16]，改善臨床癥狀。針刺療法通過刺激穴位進(jìn)而疏通經(jīng)絡(luò)、理氣舒筋，促進(jìn)局部的氣血運(yùn)行，從而達(dá)到“通則不痛”的目的。利用針刺療法治療退行性腰椎滑脫患者，能夠降低脊神經(jīng)機(jī)械性壓迫，激發(fā)機(jī)體康復(fù)機(jī)制，作為正骨推拿法及牽引療法的輔助方法，有利于腰椎穩(wěn)定性，減輕患者疼痛，改善腰椎功能。鄭佳樂等[17,18]認(rèn)為針刺通過對特定穴位進(jìn)行刺激，從而達(dá)到治療疾病的目的。針刺腎俞穴可強(qiáng)狀腎氣，針刺腰陽關(guān)行氣止痛，針刺夾脊、委中、環(huán)跳、昆侖、陽陵泉可舒筋活絡(luò)。諸穴共奏補(bǔ)肝益腎、舒筋活絡(luò)之效。此外，針灸還可促進(jìn)淋巴回流及血液循環(huán)，抑制其炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，改善臨床癥狀。針刺聯(lián)合正骨推拿手法可發(fā)揮協(xié)同增效作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)正骨推拿+針刺療法+腰椎康復(fù)操治療退行性腰椎滑脫，可以顯著改善腰痛評分、主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅燃鞍螂坠δ芨纳苹颊叩纳钯|(zhì)量。在改善疼痛方面近期療效均較好。觀察組治療6、12月腰痛情況穩(wěn)定，無明顯加重，而對照組中遠(yuǎn)期腰痛較治療后近期加重。且觀察組隨訪中遠(yuǎn)期生活能力維持良好，步行能力有所提高。維持腰椎失狀位穩(wěn)定性較對照組效果更好對照組中遠(yuǎn)期腰部運(yùn)動受限、生活質(zhì)量改善不明顯?？赡芘c中老年患者癥狀緩解后重視運(yùn)動鍛煉相關(guān)。

隨著人們健康觀念的不斷提升，運(yùn)動鍛煉已成為熱潮。生物力學(xué)研究指出，肌肉是腰椎重要穩(wěn)定器，對調(diào)節(jié)腰椎活動范圍，維持腰椎節(jié)段性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定至關(guān)重要[19]。腰背肌的功能鍛煉在傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)上屬于“導(dǎo)引法”。早在4000年前，人們?yōu)榱朔乐渭不?，以舞動關(guān)節(jié)，導(dǎo)引肢體，祛風(fēng)散寒，即最原始的“導(dǎo)引術(shù)”。發(fā)展至今，八段錦、太極拳、易筋經(jīng)等導(dǎo)引法也廣泛應(yīng)用于治療與保健中。研究表明，堅(jiān)持鍛煉可以增強(qiáng)腹肌，牽伸骶棘肌及腰骶區(qū)韌帶，有助于減少骨盆前傾角及腰椎前凸，從而促進(jìn)滑脫的腰椎整復(fù)歸位。腰椎康復(fù)操可加強(qiáng)腰椎旁肌肉群力量與協(xié)調(diào)性，減輕腰椎后柱棘間、棘上韌帶及腰背肌筋膜的應(yīng)力負(fù)荷，減輕腰痛，恢復(fù)腰椎運(yùn)動范圍和穩(wěn)定脊柱[20]。長期規(guī)律的運(yùn)動鍛煉有助于緩解中老年人腰腿痛癥狀、降低體脂率、改善身體素質(zhì)。本研究正是在正骨推拿手法及針刺治療退行性腰椎滑脫基礎(chǔ)上，鼓勵中老年患者堅(jiān)持長期規(guī)律的腰椎康復(fù)操，改善各項(xiàng)身體素質(zhì)，提高有氧能力，維持正常的骨密度水平，促進(jìn)身心健康。

綜上所述，中醫(yī)正骨推拿及腰椎康復(fù)操治療退行性腰椎滑脫較傳統(tǒng)腰椎牽引及佩戴腰圍中遠(yuǎn)期療效顯著，值得推廣。本研究隨訪例數(shù)有限，均為成都市就醫(yī)患者，有一定局限性，還需要繼續(xù)隨訪DLS保守治療的遠(yuǎn)期療效，以更好指導(dǎo)臨床。