周 敏,張 靜,何亞男,謝小麗,牟妍瞳,王夏韻,羅靖茹

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.泌尿外科，b.外一片區(qū)，四川 成都 610072)

在泌尿生殖系統(tǒng)中，前列腺癌(prostate cancer, PCa)為常見惡性腫瘤之一。在全球男性惡性腫瘤發(fā)病率中，PCa位于第2位，特異性死亡率排在第6位[1]。近年來，隨著中國老齡化日益嚴(yán)重，我國前列腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢[2]，且城市男性發(fā)病率是農(nóng)村男性發(fā)病率的3.7倍[3]，預(yù)計在2022年我國前列腺癌患者會達(dá)到17.2萬人左右[4,5]。目前，前列腺癌的治療方式主要有前列腺癌根治術(shù)、雄激素剝奪治療、放射療法等[6]。大部分局限性前列腺癌患者選擇前列腺癌根治術(shù)作為首選治療方案[7]。但在術(shù)后易出現(xiàn)治療副作用，如術(shù)后尿失禁、感染等問題，特別是在患者急性治療早期，癥狀較重，這些癥狀會引發(fā)一些心理問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。一項關(guān)于前列腺癌患者術(shù)后早期尿失禁的質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿失禁對患者造成不同程度的精神困擾，包括不良情緒涌現(xiàn)，自我效能降低和較大的心理壓力[9]。加之每名患者獲取的社會支持度不同，許多患者感到自卑、焦慮和抑郁，不愿出門，活動減少等負(fù)性情緒和事件[10]。強(qiáng)化理論(Reinforcement theory, RT)是美國著名的心理學(xué)家和行為學(xué)家斯金納提出的一種學(xué)說。其主要目的是為了糾正人的行為，該理論包括正強(qiáng)化和負(fù)強(qiáng)化兩種形式，也就是對個體行為給予認(rèn)同或否定的后果，這種后果決定這種行為在今后重復(fù)發(fā)生的可能性[11]。本研究將基于正強(qiáng)化理論對我院收治的前列腺癌根治術(shù)患者實施全程管理的干預(yù)模式報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇 2020年3月至2022年3月在我院接受前列腺癌手術(shù)并完成全程隨訪的患者124例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌；②均接受前列腺癌切除術(shù)或睪丸去勢切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病或認(rèn)知障礙，無法正常交流；②合并有其他惡性腫瘤或重要器官功能異常。③拒絕配合研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組各62例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者或家均知曉研究并簽訂知情同意書，研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)干預(yù)方法：①建立患者和/或主要照護(hù)者的微信群，患者入院后發(fā)放疾病宣教資料，包括給予藥物、飲食、活動、鍛煉等常規(guī)宣教；②住院期間分階段實施健康宣教，包括術(shù)前教會患者如何正確進(jìn)行盆底肌的鍛煉，發(fā)放鍛煉視頻和紙質(zhì)指導(dǎo)手冊，教會每一位患者盆底肌鍛煉的方法，便于患者術(shù)后能夠及時開展鍛煉等；③出院后一周與患者電話聯(lián)系，詢問近況并提供線上指導(dǎo)；④出院后1個月常規(guī)門診復(fù)查，其余時間有任何不適，可隨時來醫(yī)院就診。

1.2.2試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上，實施正強(qiáng)化理論為基礎(chǔ)的干預(yù)模式，具體如下：①成立正強(qiáng)化理論干預(yù)小組：護(hù)士長為負(fù)責(zé)人，對全體護(hù)理人員進(jìn)行正強(qiáng)化理論的干預(yù)方法培訓(xùn)，保證每名成員對護(hù)理技能與目標(biāo)熟悉掌握。②制作宣教手冊，規(guī)范記錄患者就診期間的治療情況及出院后的康復(fù)鍛煉內(nèi)容；③告知患者和/或家屬康復(fù)期間規(guī)范鍛煉和打卡的正向激勵措施，患者記錄每天的鍛煉時間、頻率、小便情況、尿不濕使用、鍛煉細(xì)節(jié)、睡眠、外出活動和情緒、其他問題等，用Excel表每日打卡，每周上傳完成情況小結(jié)；④研究者對患者的記錄內(nèi)容進(jìn)行分析，針對患者存在的問題進(jìn)行一對一的指導(dǎo)和解答，對規(guī)范的鍛煉給予獎勵；⑤針對患者記錄和反映的尿失禁問題以及心理問題，及時與患者主動聯(lián)系并給予心理安慰和疑問解答，以減輕患者的心理壓力；⑥明確患者家屬在社會、心理和疾病招呼方面的配合內(nèi)容，鼓勵主要照護(hù)者為患者提供必要的支持；⑦每周召開一次線上會，開展知識講座，選出治療效果較好、依從性高的患者，可以獲得無償線上及線下就醫(yī)指導(dǎo)進(jìn)行正向激勵。待試驗結(jié)束后，所有對照組的患者亦給予試驗組的方法進(jìn)行補(bǔ)充干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者均在術(shù)后導(dǎo)尿管拔除3天內(nèi)(干預(yù)前)，干預(yù)后第3個月時進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)的測評。尿控能力：采用尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)[12]評價兩組干預(yù)前后尿控情況，共 4 項內(nèi)容，總分 0～21 分，評分越低，尿控能力越好。生活質(zhì)量：采用簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36量表)評估干預(yù)前和干預(yù)1、3個月后生存質(zhì)量(評分0～100分)[13]。評分與生存質(zhì)量成正比。自我管理效能感：采用中文版癌癥自我管理效能感量表[14]評價兩組干預(yù)前后自我效能感，共 3 個維度 28 個條目，每個條目按 1～5 分的5 級評分法，總分 28～140 分，評分越高則自我效能感越強(qiáng)。社會支持評分：采用社會支持評估表對患者的社會支持利用度等3個維度進(jìn)行評估[15]，社會支持程度與得分呈正比，重測信度為0.88，Cronbach‘s α 系數(shù)為 0.76。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)方軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后ICI-Q-SF 評分比較干預(yù)前兩組患者ICI-Q-SF評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者ICI-Q-SF 評分均降低，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表 2。

表2 兩組患者干預(yù)前后 ICI-Q-SF評分比較 (分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我效能感評分比較干預(yù)前兩組患者自我管理效能感評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者自我管理效能感評分均提高，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中自護(hù)技能和自護(hù)概念評分明顯提高(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我效能感評分比較 (分)

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后，兩組患者評分均增加，且試驗組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 (分)

2.4 兩組患者干預(yù)前后社會支持評分比較干預(yù)前，兩組患者社會支持指標(biāo)中支持利用度、主觀支持、客觀支持、總分等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后，兩組評分均升高，且試驗組各評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中主觀支持和總分改善明顯(P<0.01)。 見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后社會支持評分比較 (分)

3 討論

近年來，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，前列腺癌的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)逐年增加[16]。前列腺癌根治術(shù)作為臨床常見的治療局限性前列腺癌的手術(shù)方式，從發(fā)病到診療過程中的不同階段，包括確診前的下尿路癥狀和術(shù)后的尿失禁等均對患者及家人造成一系列的生理困擾和心理壓力[17]。尤其是在新冠疫情肆虐的背景下，失去專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，患者的自我管理效能及社會支持力度直接影響患者的預(yù)后[18]。

盆底肌鍛煉作為前列腺癌術(shù)后尿失禁的一線治療方案，通過誘發(fā)陰部神經(jīng)反射活動，間接促進(jìn)尿道括約肌收縮，并能反射性或自主性抑制逼尿肌活動，以改善尿失禁癥狀[19]，操作方式簡單、鍛煉場所時間不限，易被廣大患者所接受。本研究的結(jié)果顯示，在干預(yù)的第3個月時試驗組和對照組患者ICI-Q-SF 評分均降低，且干預(yù)后試驗組患者ICI-Q-SF評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明實施基于正強(qiáng)化理論的全程管理干預(yù)后患者尿控能力明顯改善，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果類似[20,21]。患者堅持標(biāo)準(zhǔn)的盆底肌鍛煉，可以有效促進(jìn)排尿功能恢復(fù)，且被監(jiān)督下的患者鍛煉效率更高，患者尿失禁的發(fā)生率和尿不濕使用頻率顯著降低[22]。

有相關(guān)研究報道，通過電話、微信及公眾號等方式對前列腺癌患者術(shù)后的居家康復(fù)過程進(jìn)行全程管理，利用視頻等資料對患者進(jìn)行知識宣教，可以顯著提高患者居家康復(fù)過程中的自我管理效能[23]。而支持性照顧對于癌癥患者是必要的，自癌癥診斷起，貫穿患者一生，可以滿足患者生理、情感及社會等各方面需求，患者的社會支持和自我管理效能之間密不可分[24]。本研究對干預(yù)后患者自我管理效能的分析結(jié)果可以看出，正強(qiáng)化理論下的全程管理對患者有很好的干預(yù)作用，能夠有效提高患者居家康復(fù)期的自我管理效能，尤其在自護(hù)技能的提升、自護(hù)概念認(rèn)知的改變。說明通過正向激勵的方法可以有效提高患者對疾病和預(yù)后積極應(yīng)對態(tài)度，樹立戰(zhàn)勝困難的信心，這與英國研究者Frankland等[25]的研究結(jié)果相似。社會支持作為影響患者心理和生理健康的重要因素，需要各方的參與，通過正強(qiáng)化的激勵作用增強(qiáng)患者的被認(rèn)同感，可以在應(yīng)對壓力及認(rèn)知方面提供有效的建議。本研究結(jié)果顯示，通過正強(qiáng)化理論的全程管理，試驗組患者的社會支持度亦明顯提升。分析原因可能是一方面家屬的參與，能夠滿足患者各方面的需求，由疾病給患者生理和心理帶來一系列創(chuàng)傷能夠得到一定程度的緩解。 另一方面，通過正向強(qiáng)化激勵患者，能夠讓有著相似的疾病和治療經(jīng)歷的患者之間相互幫助，對提高患者自信心和自我管理力更有積極影響。故基于正強(qiáng)化理論的全程管理，能夠提升患者的自我管理效能以及社會支持度，有助于患者康復(fù)。

生活質(zhì)量是評價術(shù)后效果的重要指標(biāo)，術(shù)后生活質(zhì)量的提高對患者的身體恢復(fù)和提高存活率、延長生存時間具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在干預(yù)后的生活質(zhì)量具有顯著提高，但試驗組生活質(zhì)量明顯高于對照組。分析原因：首先基于正強(qiáng)化理論的全程管理能夠提高患者的自我管理能力和尿控能力，讓其知曉盆底肌訓(xùn)練和膀胱管理的重要性，認(rèn)知能力提升，其生活質(zhì)量也因此得到明顯提升。其次，基于正強(qiáng)化理論的全程管理能夠顯著提升患者的社會支持力度，這也是患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，有了各方面強(qiáng)大的支持，生理和心理需求的滿足，因此其生活質(zhì)量水平也會有明顯增高。

綜上，對前列腺癌手術(shù)患者采取正強(qiáng)化的全程管理，既能降低尿失禁的發(fā)生率，又能顯著提高患者的自我管理效能和生活質(zhì)量，還能明顯改善社會支持狀況，值得在臨床推廣應(yīng)用。