徐成玉，向艏博，左明良，陳秋佚，馮雪濤，薛 鴻，向 波，于 濤

(1.四川省廣漢市中醫(yī)院超聲科，四川 廣漢 618300；2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；3.四川省心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川 成都 610072；4. 成都市第一人民醫(yī)院心功能科，四川 成都 610000)

既往先天性心臟病繼發(fā)孔型房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)多采用透視下經(jīng)皮封堵，因其較外科修復(fù)可避免體外循環(huán)，具有減少胸部疤痕，住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已成為部分繼發(fā)孔ASD介入治療的首選[1]。然而，其需要較大放射裝備，醫(yī)生和患者均射線損傷，輸送裝置較長且前端不可彎曲等不足。近年來，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸送裝置可調(diào)彎鞘的出現(xiàn)，新的術(shù)式——經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)引導(dǎo)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)及經(jīng)頸靜脈ASD封堵因其無射線輻射，手術(shù)路徑短，術(shù)中即可查看效果等優(yōu)點(diǎn)，得到越來越多醫(yī)生的認(rèn)可[2～5]。由于復(fù)雜病變?nèi)鏏SD殘端較短(除主動脈端外)或腔靜脈型ASD，是導(dǎo)致封堵器脫落的最常見原因[6，7]；缺損過大，超過25 mm，亦為臨床挑戰(zhàn)[8]。本文擬采用TEE引導(dǎo)下，對后緣及下緣不足或缺損過大的房間隔缺損患者行經(jīng)頸靜脈或經(jīng)胸小切口封堵，探索其安全性、可行性，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2021年1月我院下后緣不足或過大房間隔缺損患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：房間隔缺損后緣或下緣殘端<5 mm，或同時合并主動脈側(cè)邊緣不足(<5 mm)，或缺損直徑≥30 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，合并重度肺動脈高壓。其中男10例，女32例，年齡(33.0±11.8)歲，活動后心慌心累29例，缺損大小(32.2±6.6)mm，其中缺損≥30 mm 20例，4例缺損≥38 mm；單純邊緣不足22例，其中下后緣不足19例，下后緣不足+前緣不足3例，同時合并殘端不足18例； 28例為橢圓形。所有患者均知情同意。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查分別于術(shù)前及術(shù)中使用Philip EPIQ 7C及CX50型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭S5-1，X7-2t。術(shù)前根據(jù)Akagi[9]從經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)三個標(biāo)準(zhǔn)切面即四腔心切面房室瓣水平(前下緣)和上緣，短軸切面主動脈(前上緣)和后緣(右上肺靜脈)，雙腔切面上下腔靜脈殘端(后上緣、下后緣)進(jìn)行評估(心室收縮末期測量)。術(shù)中TEE三維確定缺損形狀，進(jìn)一步明確缺損大小、邊緣及圓形指數(shù)(缺損最大徑/最小徑)。如圓形指數(shù)>1.5為橢圓形，殘端<5 mm被認(rèn)為殘端不足[10]。四腔心切面或雙腔右房面測量房間隔總長度。根據(jù)超聲心動圖檢查測量指南測量右心房(RA)、右心室(RV)、左心房(LA)、左心室(LV)，主肺動脈(MPA)，血流動力學(xué)參數(shù)[11]包括肺動脈瓣前向血流速度(PSV)；三尖瓣反流速度(TRV)；二尖瓣前向血流速度峰值E(MVE)；二尖瓣前向血流速度峰值A(chǔ)(MVA)；二尖瓣瓣環(huán)E′(MVE′)；二尖瓣瓣環(huán)A′( MVA′)，E/E′。

1.2.2 手術(shù)方法所有患者于TEE引導(dǎo)下行經(jīng)頸靜脈或經(jīng)胸小切口房間隔封堵術(shù)?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)頸靜脈或經(jīng)胸小切口[7]。經(jīng)頸靜脈者使用可調(diào)彎鞘，導(dǎo)絲通過右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入右房后給予全身化肝素1 mg/kg，可調(diào)彎鞘通過導(dǎo)絲穿過房間隔進(jìn)入左房。1例巨大房間隔缺損經(jīng)頸靜脈入路封堵術(shù)中超聲圖像見圖1。經(jīng)胸小切口者自右前乳腺下胸廓切開約2 cm，打開心包，懸吊暴露右房，1.5～2 cm荷包線縫合。注入肝素100 U/kg，選擇合適的輸送鞘及封堵傘，沿導(dǎo)絲將輸送鞘送入左心房。TEE引導(dǎo)下打開左右傘盤，觀察封堵器形狀，觀察各邊緣房間隔殘端與封堵器傘盤是否位于左右心房兩側(cè)，其腰與房間隔殘端是否貼合，是否有殘余分流；實時觀察各瓣膜情況，并行牽拉試驗。對于經(jīng)胸小切口封堵，下后緣殘端不足，TEE引導(dǎo)下行局部縫線加固封堵法，如無異常釋放封堵器。術(shù)后均口服阿司匹林1～2 mg/kg，共3～6月?；颊叱鲈簳r復(fù)查超聲心動圖、心電圖、胸片檢查，了解有無心包積液、心律失常等并發(fā)癥，觀察封堵器位置及心臟重構(gòu)情況，術(shù)后常規(guī)隨訪。

圖1 1例巨大房間隔缺損術(shù)中超聲圖像 a：巨大房間隔缺損(≥30 mm)；b：TEE引導(dǎo)下，經(jīng)頸靜脈入路，可調(diào)彎鞘經(jīng)上腔靜脈彎曲進(jìn)入左心房(箭頭所示)。SVC：上腔靜脈

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況42例患者中，經(jīng)頸靜脈封堵22例，經(jīng)胸小切口封堵20例。封堵成功41例，其中1例術(shù)后24小時內(nèi)封堵器脫落至RA，急診經(jīng)胸小切口選用大傘封堵成功，見圖2。1例術(shù)后24小時內(nèi)封堵器脫落，急診行開胸手術(shù)治療。術(shù)前三尖瓣反流31例，術(shù)中TEE均顯示反流不同程度較少。

圖2 典型病例房間隔封堵超聲影像 a：TEE引導(dǎo)下經(jīng)頸靜脈封堵24小時內(nèi)封堵器脫落至右房(箭頭所示)；b：經(jīng)胸小切口TEE引導(dǎo)下再次封堵，下后緣加固

2.2 封堵前和術(shù)后出院前心臟結(jié)構(gòu)比較與封堵前比較，術(shù)后出院前檢查RA、RV減小，LA、LV增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 封堵前后心臟結(jié)構(gòu)比較 (mm)

2.3 封堵前與術(shù)后出院前血流動力學(xué)比較與封堵前比較,術(shù)后出院前PSV、TRV，MVE′及MVA′均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 封堵前后血流動力學(xué)比較

2.4 隨訪情況術(shù)后6月隨訪，41例封堵成功的患者無封堵傘脫落及死亡病例，無封堵器腐蝕發(fā)生，2例殘余少量分流隨訪6月消失。2例術(shù)后合并心包積液，其中1例中量心包積液行引流術(shù)，1例少量心包積液隨訪半月后消失。術(shù)后出現(xiàn)房性早搏2例，隨訪6月消失，無新增心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

自1976年Mills和King實現(xiàn)經(jīng)皮封堵繼發(fā)孔ASD以來[12],該技術(shù)已成為臨床醫(yī)生首選有效且安全的方法。且其麻醉和住院時間短，并發(fā)癥少[9]。然而，并非所有缺損均適合經(jīng)皮封堵，患者自身情況、缺損大小及缺損位置，是影響封堵適應(yīng)癥的重要因素。

既往報道，房間隔缺損殘端不足、尤其下腔靜脈或后緣不足，常常是不能封堵的重要原因[13，14]。后下緣缺失常常導(dǎo)致封堵器栓塞或殘余分流[15]。Ohno等[16]發(fā)現(xiàn)，1/3患者因殘端不足(下腔靜脈和/后緣)而行外科補(bǔ)片修復(fù),且外科體外循環(huán)下修復(fù)下腔靜脈緣不足的ASD患者是可靠、并發(fā)癥少[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過經(jīng)胸小切口封堵，縫線加固于下腔靜脈近右下肺靜脈處，術(shù)后無殘余分流，右心房室明顯減小，左心房室有增大趨勢，三尖瓣反流速度降低。與Wang等結(jié)果一致[18]，證實該方法可行、安全有效。

房間隔缺損過大被認(rèn)為不適于封堵，最大徑不能超過38 mm，>30 mm即被認(rèn)為是巨大挑戰(zhàn)。Ohno等[16]發(fā)現(xiàn)，1/2患者因缺損太大(>36 mm)行外科修復(fù)手術(shù)；同時也是導(dǎo)致腐蝕、房室瓣反流、完全性房室傳導(dǎo)阻滯或心動過緩的危險因素[19]。本研究中，通過術(shù)前準(zhǔn)確測量房間隔伸展徑，全程TEE引導(dǎo)封堵，TEE實時觀察無房室瓣反流加重及無冠狀靜脈竇受阻提示適合封堵。1例患者術(shù)后第二天封堵器脫落，經(jīng)胸小切口封堵選擇較大封堵器再次封堵后成功。

房間隔缺損測量通常為缺損最大徑，而通常缺損并非圓形。本研究顯示巨大缺損形狀多數(shù)為橢圓形；如其中一例最大長徑40 mm，其短徑18 mm，表明單一的徑線并不能反映ASD的真實形狀和面積[20]。此外，房間隔足夠的伸展徑容納封堵器亦是重要因素。本研究中，1例封堵器脫落，是房間隔伸展徑不夠長。在選擇封堵器的時候，不能使用過大的封堵傘，是導(dǎo)致失敗的主要原因。

全超聲引導(dǎo)下先天性心臟病封堵，是近十年來迅速發(fā)展的技術(shù)手段。從最初TTE/TEE僅用于補(bǔ)充X射線成像，到應(yīng)用于實時三維TTE輔助ASD封堵減少DSA照射時間及手術(shù)時間[21]；到非透視下全超聲(TTE/TEE)引導(dǎo)下先天性心臟病封堵[22]；從股靜脈入路，到頸靜脈短路徑、可調(diào)彎鞘輸送器封堵[4,22]、經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵。經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵可用于因下腔靜脈緣殘端較短、軟的經(jīng)股靜脈ASD封堵不成功患者[3]。本研究中，TEE全程引導(dǎo)封堵過程，實時顯示導(dǎo)絲及輸送鞘位置，引導(dǎo)可調(diào)彎鞘向左后方彎曲進(jìn)入左房，監(jiān)測封堵器釋放的整個過程。無輻射、全TEE引導(dǎo)ASD封堵被證實具有可行、安全和有效。

總之，對于復(fù)雜病變，如巨大缺損或殘端不足，可根據(jù)缺損大小、形狀和位置，選擇經(jīng)頸靜脈或經(jīng)胸小切口封堵。為擴(kuò)大封堵適應(yīng)證提供依據(jù)，但對經(jīng)驗積累要求較高[23,24]。需要大樣本量和增加隨訪時間以證實其遠(yuǎn)期效果，如封堵器誘導(dǎo)的晚期房性心律失常、房室瓣反流、心肌組織反應(yīng)[8]。