張 龍,王婷婷,屈 云

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,四川 成都 610041)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是兒童常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病之一，發(fā)病率為1‰～20‰，其術(shù)后臨床結(jié)局一直是學(xué)者們研究與探討的熱點(diǎn)[1,2]。研究表明，7歲以內(nèi)DDH患兒實(shí)施Salter、Pemberton或Dega手術(shù)，其術(shù)后髖關(guān)節(jié)臨床結(jié)局優(yōu)良率可達(dá)80%，甚至90%以上[3,4]。但目前關(guān)于DDH術(shù)后的臨床結(jié)局研究主要是基于醫(yī)療人員對(duì)患兒術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能與影像學(xué)的評(píng)價(jià)，而關(guān)于其術(shù)后生活質(zhì)量的研究報(bào)道較少，以致學(xué)者們無(wú)法客觀真實(shí)的了解DDH術(shù)后患兒或家屬的滿意度以及整體健康狀況[3,5]。本研究分析DDH患兒術(shù)后的生活質(zhì)量情況，并探討影響生活質(zhì)量的相關(guān)因素。旨在全面評(píng)估患兒術(shù)后的生理、心理及社會(huì)功能，為建立以患者為中心的臨床管理路徑提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年2月至2021年5月于四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科就診并行手術(shù)治療的DDH患兒38例52髖。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次就診年齡1.5～6歲；②臨床診斷為DDH；③已行切開(kāi)復(fù)位手術(shù)治療；④隨訪時(shí)間至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦癱、特發(fā)性脊柱側(cè)彎等神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾??；②伴有多關(guān)節(jié)攣縮或松弛等結(jié)締組織疾?。虎刍バ腕y脫位；④前期實(shí)施過(guò)切開(kāi)復(fù)位手術(shù)。男4例，女34例；雙髖14例(各自雙髖脫位程度相同)，單髖24例，其中左側(cè)11例，右側(cè)13例；術(shù)前Tonnis脫位程度I級(jí)3例，II級(jí)13例，III級(jí)10例，IV級(jí)12例；就診時(shí)年齡1.6～5.5歲[(3.41±1.12)歲]，術(shù)后平均隨訪時(shí)間1～3年[(1.51±0.54)年]，隨訪時(shí)年齡2.6～6.9歲[(4.96±1.11)歲]。本研究已通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，并同意豁免知情同意書(shū)，批件號(hào)為2022年審(373號(hào))。

1.2 手術(shù)方法由我院小兒骨科醫(yī)生實(shí)施髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位手術(shù)(所有雙髖患兒各自雙髖術(shù)式相同)，手術(shù)為前外側(cè)入路，其中Salter術(shù)式28例，Pemberton術(shù)式5例，Dega術(shù)式5例。所有患兒經(jīng)術(shù)前骨盆前后位X射線片和CT，以及術(shù)中評(píng)估后均行股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行探查清理，術(shù)畢均實(shí)施加強(qiáng)縫合?；純盒g(shù)后固定于人字石膏內(nèi)(髖膝關(guān)節(jié)屈曲10°，髖外展30°及下肢內(nèi)旋位)，術(shù)后6～8周拆除石膏，由患兒自主活動(dòng)，術(shù)后3月左右開(kāi)始下地步行。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪時(shí)采取PedsQL 4.0普適核心量表(pediatric quality of life inventory 4.0,PedsQL 4.0)評(píng)估生活質(zhì)量[6]。PedsQL 4.0具有良好的信度與效度，可用于區(qū)分正常兒童、急慢性疾病患兒的生活質(zhì)量。量表根據(jù)兒童各年齡段的認(rèn)知發(fā)展水平和理解能力，對(duì)同一測(cè)評(píng)內(nèi)容采取不同方式提問(wèn)，不同年齡段量表(包括2～4歲、5～7歲、8～12歲和13～18歲)所測(cè)評(píng)內(nèi)容基本相同，包括生理功能(8個(gè)條目)、情感功能(5個(gè)條目)、社交功能(5個(gè)條目)和學(xué)校表現(xiàn)(3個(gè)或5個(gè)條目)4個(gè)方面。PedsQL4.0每個(gè)條目的回答選項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，有0、1、2、3、4選項(xiàng)：0(100分)表示“從來(lái)沒(méi)有”，1(75分)表示“幾乎沒(méi)有”，2(50分)表示“有時(shí)有”，3(25分)表示“經(jīng)常有”，4(0分)表示“一直有”。各方面分?jǐn)?shù)為所含條目分?jǐn)?shù)總和除以所含條目數(shù)，總表分?jǐn)?shù)為各條目分?jǐn)?shù)總和除以量表?xiàng)l目總數(shù)，分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越好。本研究根據(jù)患兒隨訪時(shí)年齡分別選取2～4歲和5～7歲的量表進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)記錄股骨頭壞死(avascular necrosis of the femoral head,AVN)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組及以上采用單因素方差分析；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分位數(shù))表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson或Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DDH患兒生活質(zhì)量評(píng)分PedsQL 4.0生活質(zhì)量總分平均分為(74.07±14.56)分，其中生理功能評(píng)分(75.25±16.65)分，情感功能評(píng)分(73.16±22.31)分，社交功能評(píng)分(76.71±17.14)分，學(xué)校表現(xiàn)評(píng)分(69.12±17.76)分。

2.2 DDH患兒生活質(zhì)量各維度下不同條目評(píng)分結(jié)果以各維度平均分值為參照，選取各維度中低于平均分值的條目。生理功能中包括“跑步困難”、“鍛煉困難”及“體力不佳”3個(gè)條目；情感功能中包括“害怕”及“氣憤”；社交功能中包括“不能完成同齡人勝任之事”和“與他人玩耍時(shí)跟不上”；而學(xué)校表現(xiàn)中除了“身體不適缺課”外，其余條目分值均較低，其中“上課注意力不集中”和“丟三落四”只有5～7歲患兒才需要評(píng)估。見(jiàn)表1。

表1 DDH患兒生活質(zhì)量各維度下不同條目評(píng)分結(jié)果 (分)

2.3 DDH患兒生活質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)因素分析將患兒就診年齡與生活質(zhì)量總分平均分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者之間無(wú)相關(guān)性(r=0.143，P=0.390)；采用Spearman對(duì)隨訪時(shí)間與生活質(zhì)量總分平均分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者之間無(wú)相關(guān)性(r=-0.208，P=0.209)。

2.4 AVN與無(wú)AVN患兒生活質(zhì)量總分及不同維度評(píng)分比較相比無(wú)AVN者，伴有AVN患兒生活質(zhì)量總分及生理功能維度評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。不同性別[男(72.01±24.10)分，女(74.31±13.57)分，P=0.769]、側(cè)別[單(75.21±13.17)分，雙(72.11±17.03)分，P=0.535]、Tonnis脫位程度[I級(jí)(77.17±10.37)分、II級(jí)(72.68±12.77)分、III級(jí) (74.98±13.59)分、IV級(jí)(74.04±18.94)分，P=0.965]、手術(shù)方式[Salter術(shù)(73.82±14.94)分、Pemberton術(shù) (72.39±10.83)分、 Dega術(shù)(77.17±17.88)分，P=0.866]的患兒生活質(zhì)量總分評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 AVN與無(wú)AVN患兒生活質(zhì)量總分及不同維度評(píng)分比較 (分)

3 討論

目前很少有研究探討DDH術(shù)后患兒生理-心理-社會(huì)功能的恢復(fù)情況，本研究通過(guò)對(duì)1.5～6歲的DDH患兒術(shù)后1～3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)此類患兒的生活質(zhì)量評(píng)分整體偏低，特別是伴有股骨頭壞死的患兒，其生活質(zhì)量評(píng)分相對(duì)更低。

本研究結(jié)果顯示，DDH術(shù)后患兒生活質(zhì)量總分平均分為(74.07±14.56)分，低于普通兒童得分[7]；不同維度平均分由高到低分別為社交功能、生理功能、情感功能與學(xué)校表現(xiàn)，與前人在其他骨關(guān)節(jié)疾病方面的生活質(zhì)量研究結(jié)果一致[8]。還有學(xué)者[9]采用PedsQL 4.0普適核心量表對(duì)健康兒童及伴有慢性疾病的患兒進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)伴有慢性疾病的兒童生活質(zhì)量較差，平均得分(73.14±16.46)分，與本研究結(jié)果也基本一致。說(shuō)明DDH本身作為一種慢性疾病[10]，其術(shù)后患兒在生理、心理、社交及學(xué)校等方面均會(huì)受到不同程度的影響。分析原因，可能與以下因素相關(guān)，一是DDH術(shù)后患兒需要長(zhǎng)時(shí)間的石膏固定，這不僅會(huì)限制患兒的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，也減少了患兒與同齡人接觸交流的機(jī)會(huì)，不利于其身心發(fā)育[11]；二是患兒術(shù)后需要長(zhǎng)期的家庭護(hù)理，但大部分家長(zhǎng)都缺乏上述方面的相關(guān)知識(shí)[12]，這會(huì)給家長(zhǎng)帶來(lái)很大的心理負(fù)擔(dān)與精神壓力，而家長(zhǎng)作為患兒的主要看護(hù)人，其不良狀態(tài)也會(huì)給患兒的認(rèn)知與心理造成不利影響[13]；三是DDH術(shù)后患兒的康復(fù)周期較長(zhǎng)，目前尚未明確定義具體的康復(fù)節(jié)點(diǎn)，這使得患兒對(duì)未來(lái)的康復(fù)充滿擔(dān)憂[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量不同維度中低于平均值的大部分條目之間具有弱到中等強(qiáng)度的相關(guān)性?；純荷砉δ芫S度中跑步困難、鍛煉困難與體力不佳的條目平均分值較低，這說(shuō)明患兒術(shù)后生理功能方面主要面臨上述問(wèn)題，此類問(wèn)題會(huì)限制患兒參與學(xué)校活動(dòng)和玩耍的能力，進(jìn)而也可能導(dǎo)致我組患兒在社交功能和學(xué)校表現(xiàn)2個(gè)維度中表現(xiàn)出“與他人玩耍時(shí)跟不上”及“學(xué)校活動(dòng)跟不上同齡人”的情況。而情感功能維度中患兒主要表現(xiàn)為害怕與氣憤，通過(guò)對(duì)此類患兒家長(zhǎng)的詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)這部分患兒主要害怕在日常生活活動(dòng)中摔倒，而患兒對(duì)自己不能完成同齡人勝任之事或在游戲及學(xué)?；顒?dòng)中跟不上同齡人而感到氣憤。由此可知，DDH術(shù)后患兒生理功能、情感功能、社交功能及學(xué)校表現(xiàn)之間相互影響，這提示我們?cè)谂R床診療工作中不僅要關(guān)注患兒的生理功能，也要關(guān)注其心理、社會(huì)功能及學(xué)校表現(xiàn)情況。

本研究結(jié)果表明，伴有AVN的患兒生活質(zhì)量總分平均分為(63.53±17.28)分，與非AVN患兒相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，伴有AVN患兒較無(wú)AVN者生活質(zhì)量的分值差異主要體現(xiàn)在生理功能維度，與之前研究結(jié)果一致[15]。AVN作為DDH術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10%～30%，其會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)頭臼形態(tài)異常，應(yīng)力不均，可繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，也會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)障礙[16]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，DDH術(shù)后伴有AVN的患兒，其生活質(zhì)量并沒(méi)有受到影響，僅表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)功能上的受限[17]。這可能與該學(xué)者使用 Health Utilities Index Mark 3(HUI3)作為生活質(zhì)量的評(píng)定量表相關(guān)[18]，該量表的8個(gè)維度中有5個(gè)維度分別是視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、手的使用功能與認(rèn)知(主要指解決問(wèn)題的能力)，而DDH術(shù)后患兒無(wú)論是否伴有AVN幾乎都不伴有上述方面的問(wèn)題；其余3個(gè)維度分別是行走能力(只評(píng)估是否需要輔助)、情感(只包括喜悅感受)和疼痛評(píng)估(疼痛限制活動(dòng)情況)。本研究發(fā)現(xiàn)AVN患兒并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯情感問(wèn)題，其步行能力一般也不受限，且大部分患兒主訴很少因?yàn)閲?yán)重疼痛而限制活動(dòng)，更多表現(xiàn)為體力不佳及運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)疼痛。因此，筆者認(rèn)為HUI3對(duì)于DDH術(shù)后伴有AVN患兒生活質(zhì)量的評(píng)估敏感性相對(duì)較低。

本研究存在以下局限性：①作為回顧性研究存在混雜因素。本研究未進(jìn)行多因素回歸分析，主要是因?yàn)榇舜窝芯恐屑{入的單個(gè)因素分析結(jié)果顯示僅有AVN一個(gè)因素與患兒生活質(zhì)量相關(guān)。但影響生活質(zhì)量的相關(guān)因素眾多，自然會(huì)帶來(lái)潛在偏倚，因此，未來(lái)需要納入更多的因素進(jìn)行分析。②隨訪時(shí)間較短。本研究平均隨訪時(shí)間(1.51±0.54)年，并不能反映DDH術(shù)后患兒中遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量狀況，但作為探索性研究，本研究從患者角度詳細(xì)記錄并全面分析了其術(shù)后生理-心理-社交-學(xué)校等方面的恢復(fù)情況，這對(duì)客觀評(píng)估此類患兒術(shù)后的臨床結(jié)局具有重要意義。

綜上，對(duì)于1.5～6歲的DDH患兒，其術(shù)后生活質(zhì)量整體較低，各維度評(píng)分不均衡，其中學(xué)校表現(xiàn)維度評(píng)分最低；此外，股骨頭壞死的患兒相較無(wú)股骨頭壞死患兒，其生活質(zhì)量評(píng)分較低，差異主要體現(xiàn)在生理功能方面。因此，醫(yī)務(wù)人員需要加強(qiáng)對(duì)此類患兒的健康宣教，全面評(píng)估其術(shù)后在生理-心理及社交方面的功能情況，為DDH患兒術(shù)后健康問(wèn)題的早期預(yù)防及針對(duì)性干預(yù)提供參考依據(jù)。本研究納入的研究對(duì)象年齡較小，未來(lái)需要進(jìn)一步擴(kuò)大年齡段來(lái)探討此類患兒的生活質(zhì)量。