史金麟，徐 帆，甘建輝，張?jiān)汽悾?利

(1華北理工大學(xué)附屬唐山市人民醫(yī)院 a.麻醉科，b.消化內(nèi)科，河北 唐山 063000；2唐山市婦幼保健院麻醉科，河北 唐山 063000)

胃癌位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第二位，嚴(yán)重威脅人民生命的健康。胃腸鏡檢查是臨床最常用的檢查手段，但由于其侵入性，給患者帶來(lái)一定痛苦。無(wú)痛胃腸鏡檢查多使用多選用短效鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥，雖可控性良好，但術(shù)中患者易發(fā)生呼吸循環(huán)抑制[1，2]。環(huán)泊酚是丙泊酚的(R)-構(gòu)型異構(gòu)體，是一種起效快、效價(jià)高且注射痛少的新型靜脈麻醉藥[3，4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構(gòu)體，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用，且精神系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)少[5]。但目前這兩種藥物的聯(lián)合用于胃腸鏡檢查的麻醉的用量少有報(bào)道。本研究旨在探討無(wú)痛胃腸鏡中實(shí)施小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇唐山市人民醫(yī)院2022年4月至2022年6月進(jìn)行無(wú)痛胃腸鏡檢查的老年患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65歲～75歲；②擬行無(wú)痛胃腸鏡聯(lián)合檢查的患者；③ASAⅠ～Ⅱ，體重指數(shù)(Body Mass Index, BMI)20～28。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者，如：肝腎功能異常、心腦血管系統(tǒng)疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；②長(zhǎng)期吸煙飲酒史者；③因患者原因造成術(shù)式改變；④對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；⑤患有嚴(yán)重合并癥者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例，兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：RMYY-LLKS-2021-043)，所有患者均已知情并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法兩組患者在胃腸鏡檢查開(kāi)始前均禁食水6 h。入室后常規(guī)建立靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予鼻導(dǎo)管5 L/min的流量吸氧。將胃腸鏡檢查室的麻醉機(jī)調(diào)整為備用狀態(tài)，備好搶救藥品及氣道管理工具。對(duì)照組給予0.3 mg/kg環(huán)泊酚(生產(chǎn)廠家：遼寧海思科制藥有限公司，批號(hào)：20211109)靜脈緩慢推注麻醉誘導(dǎo)，10 min內(nèi)推注完畢。觀察組給予0.3 mg/kg環(huán)泊酚+0.2 mg/kg艾司氯胺酮(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：210828BL)靜脈緩慢推注麻醉誘導(dǎo)，10 min內(nèi)推注完畢。待患者睫毛反射消失或者意識(shí)反應(yīng)消失后開(kāi)始胃腸鏡檢查操作。如若術(shù)中患者出現(xiàn)輕微體動(dòng)時(shí)追加不超過(guò)0.15 mg/kg環(huán)泊酚。特殊情況處理：①患者心率<50次/分，予以阿托品0.4 mg靜脈推注；②患者心率>100次/分，予以艾司洛爾10～20 mg靜脈推注；③術(shù)中血壓下降超過(guò)入室平靜后測(cè)量值30%以上(特別是收縮壓下降30%以上)或者血壓低于90 mmHg時(shí)，給予麻黃堿5 mg靜脈注射；④術(shù)中血氧飽和度降至90%以下時(shí)控制呼吸。所有患者內(nèi)鏡檢查均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的消化內(nèi)鏡醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組麻醉效果，包括環(huán)泊酚用量、胃腸鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及術(shù)后定向力恢復(fù)時(shí)間等。術(shù)畢記錄兩組患者的滿意度評(píng)分，用0～10分表示，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意[6]。記錄兩組患者在進(jìn)入檢查室后(T0)、檢查開(kāi)始前(T1)、置入胃鏡后(T2)、腸鏡開(kāi)始前(T3)、置入腸鏡后(T4)和操作結(jié)束時(shí)(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。比較兩組麻醉過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括呼吸抑制、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、注射痛等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件處理所得數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果及滿意度比較兩組患者胃腸鏡檢查時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的環(huán)泊酚用量，蘇醒時(shí)間以及術(shù)后定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉質(zhì)量及術(shù)后滿意度比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較T3～ T5時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組MAP顯著低于T0時(shí)點(diǎn)；T4及T5時(shí)點(diǎn)，觀察組MAP顯著低于T0點(diǎn)(P<0.05)；T1～T4各時(shí)點(diǎn)觀察組MAP顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。兩組患者T0～T5各時(shí)點(diǎn)HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP比較 (mmHg)

表4 兩組各時(shí)點(diǎn)HR比較 (次/分)

2.3 兩組檢查過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較檢查過(guò)程中，對(duì)照組有6例患者同時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停及低血壓癥狀，4例患者同時(shí)出現(xiàn)體動(dòng)及低血壓；觀察組有2例患者同時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停和低血壓癥狀。兩組均有1例患者在術(shù)后表現(xiàn)出輕微頭暈癥狀。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=7.713,P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

胃腸鏡檢查常在日間門(mén)診開(kāi)展，操作簡(jiǎn)單，但由于容易引發(fā)疼痛不適，且老年患者一般依從性欠佳[7]，易導(dǎo)致檢查失敗。由麻醉醫(yī)師參與的無(wú)痛胃腸鏡檢查臨床效果顯著，逐漸受到患者認(rèn)可，但是麻醉方案的選擇尤為重要，單純應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或聯(lián)合阿片類(lèi)藥物容易引起呼吸抑制等不良反應(yīng)[8]。本研究中選擇小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚在老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查中鎮(zhèn)靜麻醉表現(xiàn)出了良好的安全性和有效性。

環(huán)泊酚是一種新型的短效γ-氨基丁酸A型(GABAA)受體激動(dòng)劑，在丙泊酚化學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上引入了環(huán)丙基，強(qiáng)化了與GABAA受體的親和力，具有起效快、恢復(fù)快、效價(jià)高、注射痛少等特點(diǎn)；環(huán)泊酚0.4～0.6 mg/kg所產(chǎn)生的的鎮(zhèn)靜或麻醉效應(yīng)與丙泊酚1.5～2.5 mg/kg的效應(yīng)相當(dāng)，且恢復(fù)時(shí)間相近[9]。根據(jù)環(huán)泊酚Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)[4]，常規(guī)首次負(fù)荷劑量建議是0.4 mg/kg，每次追加劑量不超過(guò)0.2 mg/kg，并根據(jù)患者個(gè)體反應(yīng)做具體化調(diào)整。由于本研究方向是老年患者的的無(wú)痛胃腸鏡檢查，因此，所選劑量分別是負(fù)荷劑量0.3 mg/kg，追加劑量追加不超過(guò)0.15 mg/kg。本研究顯示，兩組患者在胃腸鏡檢查時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者的環(huán)泊酚用量，蘇醒時(shí)間以及術(shù)后定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組。同時(shí)，兩組患者在環(huán)泊酚注射期間均未產(chǎn)生注射痛，說(shuō)明了應(yīng)用環(huán)泊酚聯(lián)合小劑量艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉更具優(yōu)勢(shì)，與既往研究發(fā)現(xiàn)相同[10]，其原因可能是由于兩種藥物通過(guò)不同途徑產(chǎn)生協(xié)同作用的結(jié)果。

艾司氯胺酮是氯胺酮的異構(gòu)體，對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體親和力是氯胺酮的2倍。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，低劑量氯胺酮能夠產(chǎn)生快速而持久的抗抑郁作用，能夠明顯減少精神系統(tǒng)疾病并發(fā)癥。目前廣為接受的小劑量艾司氯胺酮定義是單次靜脈注射或者硬膜外間隙≤1 mg/kg，本研究采用的劑量是0.2 mg/kg，符合該標(biāo)準(zhǔn)[11]。艾司氯胺酮和氯胺酮一樣具有擬交感作用，小劑量時(shí)能發(fā)揮與氯胺酮等效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，還能夠維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及較低的不良反應(yīng)發(fā)生率[12]，更適合在老年患者中應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者在無(wú)痛胃腸鏡的檢查過(guò)程中T1～ T4時(shí)間點(diǎn)MAP下降幅度明顯減少，抵消了環(huán)泊酚對(duì)心肌的抑制作用，減少了老年患者因血壓劇烈波動(dòng)可能引發(fā)的并發(fā)癥；艾司氯胺酮還具有松弛支氣管平滑肌的作用，可有效緩解氣道水腫，尤其適合非氣管全麻下的胃腸鏡檢查[13]。由于腸鏡在經(jīng)過(guò)肝區(qū)所引起的迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)，可導(dǎo)致心率下降，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，在本研究中T4時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組心率相對(duì)于觀察組略有提升，說(shuō)明小劑量艾司氯胺酮可對(duì)抗迷走神經(jīng)反射，提高老年胃腸鏡檢查的安全性[14]。在 Akhondzade h等[15，16]報(bào)到中證實(shí)，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚相比于阿片類(lèi)藥物聯(lián)合丙泊酚，可有效減少呼吸暫停的發(fā)生率，在本研究結(jié)果中，觀察組患者出現(xiàn)呼吸抑制的情況以及不良反應(yīng)總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明了小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚在老年無(wú)痛胃腸鏡檢查術(shù)的安全性。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚在無(wú)痛胃腸鏡檢查中表現(xiàn)出良好的麻醉效果和安全性，可有效的保證老年患者呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在老年無(wú)痛胃腸鏡檢查中推廣應(yīng)用。