鈕 靜，王小斌，王海英

(北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 a.急診科，b.骨傷科，c.呼吸內(nèi)科，北京 100076)

肺部感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)最常見(jiàn)的誘因[1]。目前治療方案包括采用、抗感染、擴(kuò)張支氣管、止咳平喘、機(jī)械通氣進(jìn)行輔助呼吸等，但病情易反復(fù)發(fā)作，影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，中醫(yī)藥在慢阻肺治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為臨床治療提供了新的思路[2]。AECOPD的臨床表現(xiàn)主要是咳嗽、咯痰和喘息，與中醫(yī)學(xué)中的肺脹、喘證、咳嗽等較為相近。《丹溪心法·咳嗽》中記載：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，由此可見(jiàn)肺脹是由痰瘀互結(jié)而導(dǎo)致的[3，4]。桑白皮湯[5]出自《景岳全書(shū)·古方八陣》，是治療痰火內(nèi)盛作喘所致疾病的重要方劑，具有清熱潤(rùn)肺、止咳平喘之效，故本文以接受加味桑白皮湯治療的AECOPD患者為研究對(duì)象，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2020年5月至2021年9月急診收治的95例AECOPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[6]中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難，肺功能檢測(cè)判斷為氣流受限；②中醫(yī)符合肺脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。③年齡40～70歲；④第一秒最大呼氣容積( FEV1)>%80者，第一秒用力呼氣容積占所有呼氣量的比例 (FEV1/FVC)<70%；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重肺間質(zhì)病變；③肺結(jié)核；④對(duì)研究藥物過(guò)敏者；⑤依從性差，難以完成隨訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組47例及聯(lián)合組48例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方案 兩組均予以通暢呼吸道、止咳平喘、化痰糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)綜合治療，同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)并根據(jù)具體情況予以抗感染治療。常規(guī)組給予祛痰、擴(kuò)張支氣管等西醫(yī)常規(guī)處理。聯(lián)合組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以加味桑白皮湯治療：桑白皮20 g，生石膏15 g，北沙參12 g，紫蘇子、黃芩、紫苑、浙貝母、黃連、焦梔子、甘草10 g，魚(yú)腥草、百部、法半夏各9 g、苦杏仁6 g、炙麻黃3 g、痰不易咯出加瓜蔞皮各12 g，喘息不可平臥增加葶藶子15 g，大棗6 g。每日1劑，煎后每劑分2次溫服。7 d為1個(gè)療程，共持續(xù)治療2周。出院后通過(guò)門診、電話、微信等方式隨訪觀察3個(gè)月，指導(dǎo)患者定期于門診復(fù)查，隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

1.2.2肺功能測(cè)定 治療前以及治療2周后，采用CHESTAC-8900型肺功能儀測(cè)定第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)，計(jì)算第1秒用力呼氣量/用力肺活量比值(FEV1/FVC)水平及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1/預(yù)計(jì)值)。

1.2.3炎癥因子水平檢測(cè) 分別于治療前及治療2周結(jié)束后，采集5 ml肘部空腹靜脈血，室溫下靜置30 min后離心15 min(3000 r/min)并取上方清液于-70 ℃冰箱中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) (ELISA) 測(cè)定血清細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1) 及白介素-17 (IL-17) 水平，所用檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼 DxC800)。

1.3 療效指標(biāo)①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：肺部干濕啰音顯著減輕，急性加重期癥狀、各觀察指標(biāo)明顯改善，中醫(yī)癥狀總積分減少≥70%為顯效；上述癥狀、體征均得以好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀總積分減少≥30%為有效；上述狀況均無(wú)改善甚至加重為無(wú)效?？傆行蕿榕R床控制、顯效、有效之和占總例數(shù)百分比。②活動(dòng)能力評(píng)價(jià)： 分別于治療前、治療1周后、治療2周后、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月，采用Brog呼吸困難評(píng)分[9]評(píng)價(jià)患者的活動(dòng)能力，該量表總分10分，分值越低表明活動(dòng)能力越好。③生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：治療前、治療1周后、治療2周后、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月，采用慢性呼吸疾病生活質(zhì)量問(wèn)卷(quality of life questionnaire for chronic respiratory diseases, CRQ)量表[10]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，包括喘息(5個(gè)條目)、疲勞(4個(gè)條目)、情感(7個(gè)條目)和病情控制(4個(gè)條目)4個(gè)維度，每個(gè)條目分值為1～5分，分值越高生活質(zhì)量越高。④不良反應(yīng)情況：用藥期間詳細(xì)觀察并記錄嘔吐、皮疹、腹瀉、肝腎損害的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Stata 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)/構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較治療2周后，聯(lián)合組總有效率(95.61%)高于常規(guī)組(82.61%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.039,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組的療效比較 [n(%)]

2.2 兩組治療前后肺功能比較治療前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC以及FEV1/預(yù)計(jì)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC以及FEV1/預(yù)計(jì)值均提高，且聯(lián)合組高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肺功能比較

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較治療前兩組ICAM-1、VCAM-1以及IL-17水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后兩組均降低且聯(lián)合組ICAM-1、VCAM-1以及IL-17水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)活動(dòng)能力比較治療前，兩組運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組評(píng)分均下降且聯(lián)合組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)能力得分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)能力比較 (分)

2.5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量比較治療前，兩組喘息、疲勞、情感以及病情控制評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組評(píng)分均上升，且聯(lián)合組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)喘息、疲勞、情感以及病情控制得分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量比較 (分)

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，兩組均未出現(xiàn)肝腎損傷，其中聯(lián)合組嘔吐、腹瀉各2例，皮疹1例，發(fā)生率為5/48(10.42%)；常規(guī)組嘔吐、皮疹、腹瀉各1例，發(fā)生率為3/47(6.38%)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述不良反應(yīng)均于停藥后自行緩解。

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為氣道、肺組織中各炎癥因子高表達(dá)、黏液高分泌為AECOPD的主要病變特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為AECOPD多以標(biāo)實(shí)發(fā)病，屬肺脹范疇，其中痰為最常見(jiàn)的病理因素，中醫(yī)認(rèn)為外邪襲肺，肺氣不利，致使三焦水液運(yùn)化失調(diào)，潴留成痰，痰性質(zhì)黏，有形之痰羈留肺道，無(wú)形之痰存于內(nèi)，阻滯氣機(jī)，氣蓄不散，逆行不出故見(jiàn)肺氣脹滿為時(shí)令所動(dòng)而咳喘。研究顯示[11]“氣道黏液高分泌”與“痰熱”不謀而合，且萬(wàn)亮琴等[12]的研究中將中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，認(rèn)為熱即是西醫(yī)所講的炎癥反應(yīng)，提出熱與炎癥在病理、病機(jī)及治療方面存在著密切的聯(lián)系，指出熱的產(chǎn)生主要是由于體內(nèi)炎癥反應(yīng)，因此西醫(yī)抗炎則為中醫(yī)的清熱。桑白皮湯為中醫(yī)治療痰熱壅肺證的代表方，對(duì)于咳、痰、喘證均具有明顯緩解作用。

中醫(yī)認(rèn)為COPD的病位首先在肺，繼則影響脾、腎。病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛是正氣虛，與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，標(biāo)實(shí)主要是外邪、痰濁、水飲、瘀血。急性加重期多以標(biāo)實(shí)發(fā)病，其中痰、瘀為常見(jiàn)病理因素。疾病初期由于肺氣郁滯，導(dǎo)致津液失于布散，同時(shí)脾運(yùn)化失常，致水飲不化；另外該疾病病程綿長(zhǎng)，病久及腎，致使腎陽(yáng)不足，水液不能蒸化，故停聚生痰[13]。標(biāo)實(shí)是外邪、痰池、水飲、疲血，所以導(dǎo)致患者常伴有喘促憋氣，咳嗽，痰黃難咯、質(zhì)黏，喉中有痰聲等癥狀，因此急性期循“急則治標(biāo)”的原則，故以祛邪、化痰、止咳平喘為主要治療方法。本研究中后將加味桑表皮湯用于該類患者中發(fā)現(xiàn)癥狀恢復(fù)更好。加味桑白皮湯中君藥桑白皮性甘而寒，歸肺脾經(jīng)，具有瀉肺平喘，主治肺熱喘咳等癥；臣藥黃芩、黃連、梔子有清熱燥濕、瀉火解毒等功效；輔以浙貝母、紫蘇子、法半夏行清熱化痰，散結(jié)解毒之效，三味藥合用，共奏降氣平喘、祛痰鎮(zhèn)咳、清熱燥濕之效。杏仁降利肺氣以宣上；石膏清泄肺胃，熱以生津,可宣肺而不助熱,清肺而不留邪,肺氣肅降有權(quán)為佐藥,使藥桔梗宣肺化痰,引諸藥人肺經(jīng);諸藥配伍共奏清熱解毒、宣肺化痰之功效。

有害顆粒、氣體的吸入導(dǎo)致氣道和肺組織的慢性炎癥以及氣道重塑是目前被多數(shù)學(xué)者所公認(rèn)的AECOPD發(fā)病機(jī)制。機(jī)體在炎性物質(zhì)的長(zhǎng)期作用下，氣道壁和肺部組織的慢性炎癥，肺組織內(nèi)肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等多種炎性物質(zhì)的含量升高，進(jìn)而釋放大量白細(xì)胞介素17等炎癥因子，破壞肺部結(jié)構(gòu)，增加黏液腺分泌的黏液的濃度，降低纖毛的清除能力。同時(shí)小氣道壁在修復(fù)過(guò)程中，由于炎癥因子的作用，支氣管平滑肌發(fā)生纖維化，降低氣管彈性，增加氣流阻力，形成氣道阻塞，在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)[14]，血清細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1， ICAM-1)的異常高表達(dá)預(yù)示患者氣道炎癥加重，反之則病情處于緩解狀況，因此在該疾病的治療過(guò)程中于降低炎癥反應(yīng)，改善肺功能具有重要作用。鄭文江等[15]的Mata分析中表明，接受桑白湯治療的AECOPD患者，癥狀改善情況均優(yōu)于接受單一常規(guī)西醫(yī)治療，劉潔靜[16]等研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組總有效率顯著高于常規(guī)組。加味桑白皮湯中君藥桑白皮的主要組成成分黃酮類化合物，不僅能夠抑制COX-2酶的活性，還能對(duì)抑制NF-kB的活性和IKBα激活抑制NO的產(chǎn)生和iNOS的表達(dá)，下調(diào)促炎癥因子的合成，上調(diào)抑炎因子的合成，進(jìn)而充分發(fā)揮抗炎作用。另外桑白皮還可通過(guò)清除細(xì)胞毒性過(guò)氧化物、調(diào)節(jié)免疫和增強(qiáng)抗病毒能力發(fā)揮止咳平喘的作用。研究中發(fā)現(xiàn)[17]，桑白皮的水提物通過(guò)提高T淋巴細(xì)胞亞群的比例，降低Th2相關(guān)炎性反應(yīng)因子的表達(dá)，從而抑制卵清蛋白和氣溶膠過(guò)敏原引起的小鼠哮喘反應(yīng)，再一次佐證桑白皮的止咳平喘作用；臣藥紫蘇子提取的脂肪油有明顯的止咳和平喘作用，在小鼠腹腔注射紫蘇子油后咳嗽潛伏期顯著延長(zhǎng)，咳嗽次數(shù)顯著減少；佐藥魚(yú)腥草清熱解毒、消癰排膿；洪佳璇等[18]研究中發(fā)現(xiàn)鮮魚(yú)腥草揮發(fā)油能夠減輕哮喘氣道炎癥反應(yīng)；王翰華等[19]研究中發(fā)現(xiàn)將浙貝母用于模型小鼠中，一方面可減少小鼠咳嗽的次數(shù)，另一方面還可使小鼠體內(nèi)的炎癥水平下黃芩的主要化學(xué)成分黃酮類成分通過(guò)下調(diào)NF-kB以及MAPKs等通路，抑制LPS誘導(dǎo)的的炎癥反應(yīng)；麻黃的主要成分麻黃堿可直接作用于支氣管平滑肌β受體，解除支氣管平滑肌的解痙。藥理研究姜半夏證實(shí)其鎮(zhèn)咳、祛痰效果明顯。使藥甘草主要成分次酸具有祛痰、鎮(zhèn)咳、抗變態(tài)反應(yīng)作用；多藥配伍，主治氣閉，從而改善臨床癥狀，減輕癥狀對(duì)患者日?；顒?dòng)以及生活質(zhì)量影響。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，同常規(guī)西醫(yī)治療相比，中西醫(yī)結(jié)合治療患者活動(dòng)能力改善情況更為顯著，再一次證明運(yùn)用加味桑白皮湯，患者可更好的從中獲益。

綜上，本研究認(rèn)為加味桑白皮湯可下調(diào)AECOPD患者炎癥因子水平，加快肺功能恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，進(jìn)而提高臨床療效且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。但是由于AECOPD病程長(zhǎng)，病情反復(fù)遷延，而本研究中僅對(duì)患者近期療效進(jìn)行探討，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效以及復(fù)發(fā)率的探討，未來(lái)將對(duì)遠(yuǎn)期以及復(fù)發(fā)率的影響進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。