李 霞，環(huán)晶晶，許丹丹，陳 娟

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院，江蘇 如皋 226500)

重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)被定義為需要加強監(jiān)護和治療的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，是重癥監(jiān)護室(ICU)的常見急危重癥[1]。流行病學調(diào)查顯示，SCAP與普通CAP的致病菌譜類似，但SCAP患者預后更差，其住院死亡率隨著住院時間的延長而呈上升趨勢[2]。近些年由于社會老齡化日趨嚴峻，加之老年人群機能衰退、基礎疾病多，病原體變遷、抗生素濫用導致老年SCAP病死率不斷增長[3,4]。有關老年SCAP的防治一直是困擾臨床醫(yī)師的難題。相關臨床研究發(fā)現(xiàn)，機體炎癥因子的異常表達，可異常啟動機體免疫防疫機制，降低系統(tǒng)免疫功能，從而導致一系列的病理變化[5，6]。故推測對于老年SCAP患者而言，在積極合理應用抗菌藥物對癥治療的基礎上，調(diào)節(jié)患者系統(tǒng)免疫功能、降低炎癥細胞因子水平十分有必要。丙種球蛋白(IVIG)是常用免疫調(diào)節(jié)制劑，具有增強免疫力、阻斷病原體的作用，在眾多感染性疾病的治療中獲得良好效果[7]。但截止目前為止，關于將IVIG用于老年SCAP患者治療中的療效如何的報道仍比較少見。本研究特選取53例老年SCAP患者，在常規(guī)治療的基礎上增加IVIG治療，監(jiān)測患者免疫系統(tǒng)功能、細胞因子，并隨訪預后轉(zhuǎn)歸情況，以期為老年SCAP的治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2022年1月我院收治的105例SCAP患者。納入標準：①符合SCAP診斷[7]：主要標準：需行氣管插管機械通氣治療；膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需血管活性藥物治療。次要標準：呼吸頻率≥30次/min；氧合指數(shù)≤250 mmHg：病變累及多個肺葉；意識障礙和(或)定向障礙；血尿素氮≥7.14 mmol/L；收縮壓(SBP)<90 mmHg，需強力液體復蘇。②年齡60～80歲，可正常語言溝通；③簽訂知情同意書。排除標準：①非SCAP患者；②IVIG成分過敏者；③精神藥物、激素類藥物依賴史；④晚期腫瘤者；⑤心、肝、腎功能嚴重障礙者；⑥入住ICU 24 h內(nèi)死亡者；⑦病歷缺失者。按隨機數(shù)字表法分為兩組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法參照文獻[8]，對照組予對癥治療，包括：使用呼吸機改善通氣；根據(jù)感染情況和藥敏試驗酌情使用抗菌、抗病毒藥物；維持補液；吸氧；營養(yǎng)支持等，連續(xù)7天。研究組在對癥治療的基礎上增加IVIG(華蘭生物工程重慶有限公司，國藥準字S20170002)治療，用法IVIG 400 mg/(kg·d)，靜脈滴注，1次/天，連續(xù)7天。

1.3 觀察指標①療效評價標準[8]：顯效：7 d內(nèi)患者咳嗽、咳痰等癥狀基本消失，體溫≤37.8 ℃，心率≤100次/分，呼吸頻率≤24次/分，收縮壓≥90 mmHg，氧飽和度≥90%；有效：7 d內(nèi)患者咳嗽、咳痰癥狀改善，體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、氧飽和度有所好轉(zhuǎn)，但未達顯效標準；無效：患者癥狀、體征無改善或病情進展。顯效率+有效率即為總有效率。②實驗室指標：免疫功能：使用CytoFLEX流式細胞儀(碧迪醫(yī)療器械有限公司)于治療前、治療7 d后，檢測血清自然殺傷細胞(NK)、CD4及CD8的細胞計數(shù)，并計算CD4/CD8。細胞因子：通過全自動生化分析儀在同一時刻檢測白介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α(酶聯(lián)免疫吸附法)和降鈣素原(PCT，免疫熒光法)水平。③比較兩組機械通氣時長、ICU住院時長、治療7 d后英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(CURB-65)[9]及28 d病死率。CURB-65分值范圍0～5分，得分越高，病情越危重。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料驗證滿足正態(tài)分布后以以均數(shù)±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.417，P<0.05)。表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組治療前后免疫功能指標比較治療后，兩組免疫細胞指標均較治療前明顯改善(P<0.05)，且研究組NK、CD8細胞計數(shù)低于對照組，CD4及CD4/CD8高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組細胞免疫指標比較

2.3 兩組細胞因子比較兩組治療后IL-6、TNF-α、PCT較治療前降低(P<0.05)，且研究組IL-6、TNF-α、PCT水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組細胞因子比較

2.4 兩組預后比較研究組機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，治療后CURB-65評分低于對照組(P<0.05)，兩組28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組預后比較

3 討論

SCAP病情進展迅速，易并發(fā)全身多器官功能衰竭，患者預后差[10]。對于該病的治療，臨床多采取抗感染、止咳化痰、輔助通氣等對癥支持治療。但受患者個體化差異、合并基礎病癥等影響，整體治療效果欠理想。

研究發(fā)現(xiàn)，SCAP患者由于感染、呼吸窘迫、再灌注損傷導致肺部炎性反應被激活，損傷肺泡毛細血管，而IL-6、TNF-α的釋放可引發(fā)機體炎性反應和免疫紊亂，加重機體組織細胞損傷[11,12]。IVIG富含免疫球蛋白，其不僅能調(diào)節(jié)免疫因子，還能阻斷病毒、細菌等病原體導致的免疫瀑布反應，現(xiàn)已被廣泛用于免疫缺陷疾病、傳染性疾病等的治療中[13,14]。盧素琴等[15]將IVIG與抗生素用于新生兒敗血癥的治療中，發(fā)現(xiàn)二者合用可發(fā)揮協(xié)同作用，減輕患兒炎癥反應，促進癥狀改善。本研究中，研究組在對癥治療的基礎上加用IVIG治療后，總有效率由73.08%提升至90.57%，提示IVIG可顯著提升SCAP療效，與既往研究報道吻合[16]?？紤]其原因可能是：IVIG能夠抵抗病原菌黏附，激活補體，提高細胞對病原菌的溶解和吞噬作用，糾正免疫缺陷，提高免疫細胞的吞噬、殺菌能力，從而減輕病原菌對機體的損害，緩解全身炎癥反應，改善臨床癥狀，增強療效。

SCAP常由不同病原菌感染所致，患者機體普遍處于炎性因子過度表達狀態(tài)，更多的時候是機體促炎介質(zhì)與代償性抗炎介質(zhì)的對比失衡[17.18]。細胞免疫是反映免疫系統(tǒng)功能正常與否的重要依據(jù)[19]。IL-6是免疫細胞作用于其他細胞的蛋白質(zhì)，具有調(diào)節(jié)細胞增殖、分化、免疫防御機制等作用。Méndez等[20]發(fā)現(xiàn)，CAP患者血清IL-6表達顯著升高。TNF-α為促炎細胞因子，可調(diào)節(jié)機體免疫應答、促進細胞分化[21]。PCT一般情況下在血液中含量極低，當有細菌侵入機體時，其表達升高[22]。本研究中，與對照組相比，研究組治療后NK、CD8細胞計數(shù)及血清IL-6、TNF-α、PCT水平更低，CD4及CD4/CD8更高，可見IVIG治療能改善老年SCAP患者系統(tǒng)免疫功能，抑制炎癥反應，與文獻報道[23]的結果一致。考慮原因可能是：IVIG不僅能有效增強機體吞噬功能，消除病原菌，糾正T淋巴細胞亞群紊亂，還能抑制炎性因子分泌，阻斷全身炎性反應[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，研究組機械通氣時間、ICU住院時間更短，治療后的CURB-65評分更低，但兩組28 d病死率無明顯差異，說明IVIG能有效緩解SCAP患者病情，縮短康復進程，但并未減少患者28 d病死率。

綜上，對于老年SCAP患者，采用IVIG治療，可通過改善其系統(tǒng)免疫功能，減少IL-6、TNF-α、PCT釋放，緩解病情，加速康復進程，但并未降低患者28 d病死率。由于本研究樣本量較少、所選指標僅能反映患者短期內(nèi)機體變化，建議后期擴大樣本量，結合長期觀察研究進一步論證。