任浩 王惠林 王磊

湖北省鄂鋼醫(yī)院心血管內科，鄂州 436000

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者的重要方法，具有安全可靠性高、機體損傷程度輕、術后恢復速度快等優(yōu)點，可明顯改善患者的臨床癥狀及體征，但術后冠狀動脈再狹窄的發(fā)生率較高，對PCI治療效果及患者預后均造成不利影響［1］。冠狀動脈造影術（coronary angiography，CAG）是準確診斷冠狀動脈再狹窄的“金標準”，但此時確診多數(shù)已喪失最佳的治療時機，同時還明顯增加患者的經(jīng)濟負擔［2］。因此尋找靈敏度高、特異度好的實驗室標志物以確診PCI 后冠狀動脈再狹窄顯得極為重要。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）可有效促進淀粉樣成分在血管內大量積蓄，從而明顯加重冠狀動脈內皮下蛋白的異常富集現(xiàn)象，最終導致冠狀動脈狹窄的發(fā)生［3-4］；胱抑素C（cystatin C，Cys C）可明顯影響機體內氧化應激反應的平衡狀態(tài)，使得血管內皮細胞出現(xiàn)氧化應激功能障礙，最終促進血管狹窄的發(fā)展［5-6］；血清脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］則可對平滑肌細胞、內皮細胞發(fā)揮重要的氧化促進作用，使得平滑肌細胞加速增殖和脂肪斑塊的形成，最終導致動脈粥樣硬化和血管狹窄的發(fā)生［7-8］。由于血管炎性反應、細胞因子分泌和釋放在動脈粥樣硬化形成、PCI 后冠狀動脈再狹窄發(fā)生中占有重要的地位，因此本研究擬探討SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）對CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄的預測價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2019年2月至2022年2月期間在湖北省鄂鋼醫(yī)院心血管內科住院行PCI 治療的184 例CHD 患者作為研究對象，其中男96例，女88例，年齡52～77（65.1±7.7）歲，根據(jù)PCI 術后6 個月內是否出現(xiàn)冠狀動脈再狹窄分為未狹窄組（145例）和再狹窄組（39例）。

本研究經(jīng)湖北省鄂鋼醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（201901377）。

2.納入及排除標準

（1）納入標準：①根據(jù)臨床癥狀體征、CAG 及實驗室檢查均符合CHD 的相關標準［9］；②所有患者均在院內行PCI治療，術后均接受隨訪觀察；③再狹窄組患者根據(jù)CAG檢查均符合冠狀動脈再狹窄診斷；④基礎臨床資料無缺失；⑤患者知曉研究方案并簽署同意書。（2）排除標準：①合并有重要臟器功能障礙、凝血功能異常、惡性腫瘤疾病的患者；②合并有心肌病、心瓣膜疾病的患者；③臨床資料存在缺失現(xiàn)象或者出院后失訪的患者。

3.治療方法

所有患者入院后根據(jù)CAG 檢查結果及PCI手術指南選擇PCI手術方式及支架的具體類型，術后均采取1年的CHD二級預防治療，包括雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林腸溶片，藥物治療劑量為100 mg/d；替格瑞洛片，藥物治療劑量為180 mg/d）及阿托伐他汀片（藥物治療劑量為20 mg/d）。

4.CAG檢查方法

所有患者均采用Judkins 冠狀動脈造影，選擇右股動脈或橈動脈作為穿刺路徑，多部位進行造影檢查，將冠狀動脈狹窄程度≥50%作為陽性表現(xiàn)，由2 名專職醫(yī)師詳細評估CAG檢查結果。

5.研究方法

比較兩組患者性別、年齡、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、基礎性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂、腦卒中）、術前冠狀動脈狹窄程度、支架長度、支架直徑等資料；兩組患者入院時，采用免疫比濁法檢測血清SAA、Cys C、Lp（a）表達水平，采用全自動血生化儀檢測血脂指 標［總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）］，采用超聲心動圖檢測左心房內徑（left atrial diameter，LAD）和左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用CAG 判斷冠狀動脈發(fā)生病變的具體位置。

6.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用多元logistic 回歸方程分析CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄發(fā)生的危險因素，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）對CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄的預測價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組患者臨床資料比較

兩組患者在SAA、Cys C、Lp（a）、LDL-C、LAD、LVEF 及術前冠狀動脈狹窄程度方面比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），見表1。

2.CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄的多因素logistic 回歸分析

將表1 單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多元logistic 回歸方程分析，結果顯示SAA、Cys C、Lp（a）表達水平過高、LVEF 過低、術前冠狀動脈狹窄程度嚴重均為CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動脈再狹窄的危險因素（均P＜0.05），見表2。

表1 兩組冠心病患者臨床資料比較

表2 184例冠心病患者PCI后冠狀動脈再狹窄危險因素的多因素logistic回歸分析

3.SAA聯(lián)合Cys C、Lp（a）預測CHD患者PCI后冠狀動脈再狹窄的價值分析

SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）預測CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄的曲線下面積（AUC）、靈敏度及特異度均優(yōu)于單一指標檢測（均P＜0.05），見表3及圖1。

表3 SAA聯(lián)合Cys C、Lp（a）預測184例冠心病患者PCI后冠狀動脈再狹窄的價值分析

圖1 SAA聯(lián)合Cys C、Lp（a）預測184例冠心病患者PCI后冠狀動脈再狹窄的ROC

討論

PCI 后冠狀動脈再狹窄是影響CHD 患者遠期治療效果和生存率的關鍵問題。近些年隨著新型抗凝藥物在臨床上的廣泛應用，PCI后冠狀動脈再狹窄的發(fā)生率得到明顯的控制，但是根據(jù)一些回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生風險性仍達到10%～20%，是限制PCI廣泛應用和威脅患者生命安全的重要原因［10］。因此準確預測CHD 患者PCI后冠狀動脈再狹窄的發(fā)生具有重要的臨床意義。

SAA 是一種急性時相反應蛋白，當機體遭到嚴重損傷或出現(xiàn)炎癥感染反應時，其表達水平明顯升高，故可作為靈敏度較高的實驗室標志物［11］。有研究發(fā)現(xiàn)，CHD 患者血清SAA 表達水平明顯高于正常人群［12］。還有研究認為，SAA是誘導CHD 發(fā)生的關鍵性因素，當其表達水平過高時，可導致CHD 的發(fā)生風險性也顯著升高［13］。研究人員認為，SAA 的生理學功能與脂多糖類似，是一種炎性反應的誘導劑，可有效刺激機體內多種炎癥細胞因子合成和釋放，從而加快血栓組織的形成，最終導致血管狹窄的發(fā)生［14］。本研究顯示再狹窄組患者SAA 表達水平明顯高于未狹窄組（P＜0.05），且經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)SAA 表達水平過高是CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動脈再狹窄的危險因素（P＜0.05），由此提示SAA 可作為預測CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動脈再狹窄的實驗室指標。Cys C 屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，其與CHD 的發(fā)生發(fā)展及患者預后之間存在密切的聯(lián)系，即血清表達水平越高，CHD 的發(fā)生率越高，患者的預后也越差［15］。PCI 術中置入支架可直接損傷血管壁，進而激活活化中性粒細胞分泌和釋放較多炎癥介質細胞因子，使得血管內皮遭到損害及血管組織重構現(xiàn)象發(fā)生，而Cys C 可有效調控炎性細胞分泌產(chǎn)生出的半胱氨酸蛋白酶活性功能和術后炎性反應過程，與動脈粥樣斑塊組織的消退及穩(wěn)定狀態(tài)之間存在密切聯(lián)系［16］。此外Cys C 還可有效調控蛋白水解酶的生物活性功能，進而延緩血管壁的重構過程，最終影響CHD 患者PCI術后的預后情況，導致血管狹窄的發(fā)生［17］。本研究顯示再狹窄組患者Cys C 表達水平明顯高于未狹窄組（P＜0.05），且經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)Cys C 表達水平過高是CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動脈再狹窄的危險因素（P＜0.05），由此提示Cys C 可作為預測CHD 患者PCI后發(fā)生冠狀動脈再狹窄的實驗室指標。Lp（a）是一種特殊大分子脂蛋白，由于機體內Lp（a）難以徹底清除，故可更多地參與氧化修飾作用，可通過多種途徑參與冠狀動脈粥樣硬化的形成過程，包括促進斑塊組織的形成、增強血管內凝血功能等［18］。同時其還可誘導斑塊組織的不穩(wěn)定狀態(tài)和促進斑塊組織破裂的生理學功能作用［19］，與CHD患者易損斑塊獨立相關［20］。還有研究發(fā)現(xiàn)，Lp（a）表達水平過高的人群患CHD 的風險性較高，且Lp（a）表達水平與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的嚴重程度呈正相關性關系，也可導致PCI 后冠狀動脈再狹窄發(fā)生率明顯升高［21］。本研究顯示再狹窄組患者Lp（a）表達水平明顯高于未狹窄組（P＜0.05），且經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)Lp（a）表達水平過高是CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動脈再狹窄的危險因素（P＜0.05），由此提示Lp（a）可作為預測CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動脈再狹窄的實驗室指標。

本研究進一步采用ROC 分析SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）預測CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄發(fā)生的臨床價值，結果顯示SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）預測CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄的AUC、靈敏度及特異度均優(yōu)于單一指標檢測（均P＜0.05）。綜上所述，SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）預測CHD 患者PCI 后冠狀動脈再狹窄具有較好的臨床價值。但本研究為單中心臨床研究，樣本量相對較少，尚需擴大樣本量和多中心研究加以驗證。