盛明 陳佳匯 劉興 卞軍 賴德輝

1廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣州 510799；2廣州市加速康復腹部外科重點實驗室，廣州 510799

隨著泌尿外科技術的迅速發(fā)展，輸尿管鏡碎石術（URL）已經(jīng)成為治療泌尿系結石最常用的手術方法。因此，評估輸尿管鏡碎石術并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要的意義。雖然術后輸尿管狹窄的發(fā)生率低（0.23%～4.00%），但是其作為一種晚期并發(fā)癥，可能會嚴重損害患者的健康［1］。目前研究表明，輸尿管狹窄已知的危險因素包括輸尿管穿孔和結石嵌頓，輸尿管狹窄的風險與結石嵌頓和穿孔的風險具有協(xié)同效應［2-4］。微創(chuàng)外科手術的目標是最大限度地提高治療效果，減少手術的侵襲性和術后并發(fā)癥。隨著輸尿管鏡碎石術的發(fā)展和普及，其術后發(fā)生輸尿管狹窄的問題也日益突出，了解其嚴重性和討論其預防措施至關重要。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院2016 年12 月至2018 年12 月期間60 例明確診斷為輸尿管狹窄的患者，均為輸尿管鏡治療上尿路結石疾病后被診斷為同側輸尿管狹窄。其中男28 例（46.7%），女32 例（53.3%），年齡30～72（48.1±10.5）歲，體質量指數(shù)（BMI）（24.5±5.1）kg/m2。排除先天性腎盂輸尿管連接處（UPJ）梗阻、惡性腫瘤、外壓、輸尿管腸吻合所致的狹窄，以及子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜后纖維化和腰大肌膿腫等其他非結石因素導致的狹窄。輸尿管狹窄的定義是至少有以下一種情況：腎盂積水（圖1A），輸尿管鏡下直接顯示管腔狹窄，逆行或順行腎盂造影顯示管腔狹窄（圖1B）。若診斷輸尿管狹窄前有多次輸尿管鏡碎石術，以明確診斷輸尿管狹窄前的最近一次輸尿管鏡碎石術情況作為參考。

圖1 輸尿管鏡碎石術后輸尿管狹窄的影像。A 為靜脈腎盂造影顯示右側輸尿上段狹窄右腎積水；B 為左輸尿管逆行造影檢查顯示左側輸尿管上段狹窄左腎積水

2.方法

評估的患者信息包括人口統(tǒng)計學特征［性別、年齡、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級和合并癥］和首次輸尿管鏡碎石術時的結石情況以及手術后輸尿管狹窄特征（位置和長度）。研究結果包括診斷出輸尿管狹窄前所實施的手術類型和手術次數(shù)、輸尿管鏡的使用情況和發(fā)生輸尿管狹窄后的處理方法和次數(shù)。評估和分析不同處理方式治療輸尿管狹窄的效果。治療成功的定義為影像上腎積水的消退或梗阻解除或內(nèi)鏡評估下輸尿管狹窄情況成功解決。

結果

1.患者手術前后特征

納入分析的60 例患者輸尿管鏡碎石術后均出現(xiàn)了輸尿管狹窄。ASA 分級：Ⅰ級3 例、Ⅱ級35 例、Ⅲ級20 例、Ⅳ級2 例。30 例（50.0%）患者僅有1 次輸尿管鏡碎石術病史，另外30 例（50.0%）患者經(jīng)歷了多次結石手術，平均結石手術次數(shù)為1.8 次（2～6 次）。首次輸尿管鏡處理的結石長徑為（1.3±1.2）cm，最大結石長徑2.8 cm。42 例（70.0%）患者首次輸尿管鏡碎石術時合并有結石嵌頓及息肉，18 例（30.0%）患者首次輸尿管鏡碎石術時有輸尿管穿孔記錄，54 例（90.0%）患者有輕中度以上腎積水。大多數(shù)［73.3%（44/60）］患者為左側輸尿管狹窄；27例（45.0%）狹窄位于輸尿管上段或腎盂輸尿管連接部，15 例（25.0%）位于輸尿管下段及輸尿管膀胱連接部，18 例（30.0%）位于輸尿管中段。輸尿管狹窄的長度為（1.7±1.2）cm，其中有35 例（58.3%）狹窄長度小于2 cm，24例（40.0%）狹窄長度大于2 cm，1例患者其狹窄長度在處理前未經(jīng)量化。隨訪時間為（2.6±1.1）年。

2.治療策略

進一步分析和統(tǒng)計輸尿管鏡碎石術后輸尿管狹窄患者的處理策略。輸尿管狹窄明確診斷后需要通過手術處理的次數(shù)為2～8（4.1±1.5）次。僅有24例（40.0%）行輸尿管狹窄內(nèi)切開結合球囊擴張后成功處理，其中有19 例患者（79.2%）狹窄長度＜2 cm。內(nèi)鏡治療失敗的原因包括輸尿管周圍炎癥和感染、狹窄太嚴重、內(nèi)鏡無法通過、球囊擴張失敗等。內(nèi)鏡治療成功與否與年齡、性別、BMI和ASA 分級無明顯的相關性。

納入分析的9 例（15.0%）輸尿管狹窄患者嘗試內(nèi)鏡治療失敗后，通過長期輸尿管支架置入或腎造瘺引流術處理，其中5 例患者長期留置輸尿管內(nèi)金屬支架管，1 例患者偏好選擇長期留置D-J管，3 例患者長期留置腎造瘺（不適合留置雙-J 管和金屬內(nèi)支架管）。21 例患者（35.0%）需行復雜的尿路重建手術（包括輸尿管吻合術、腎盂成形術、輸尿管膀胱吻合術、回腸輸尿管術等），其中80.0%的尿路重建手術患者內(nèi)鏡治療失敗，14.0%的尿路重建病例在重建后需要額外的內(nèi)鏡處理或長期輸尿管支架置入術。最終，6 例（10.0%）輸尿管碎石術后輸尿管狹窄患者需行腎切除術，其中4 例患者是因為腎圖和腎核素顯像評估的腎功能嚴重不良，2例腎切除病例是先前重建失敗并導致腎臟損傷。患者的年齡、性別、BMI和ASA 分級與腎切除術的風險無明顯相關性。

術后患者隨訪方式因治療方法而異，內(nèi)鏡治療和長期放置內(nèi)支架管、腎臟造瘺管的患者術后6 個月內(nèi)行血肌酐和影像學檢查，尿路重建和腎切除患者術后12 個月行血肌酐和影像學檢查（包括泌尿系超聲、上尿路CT、靜脈腎盂造影、核磁共振泌尿系水成像、腎臟核素顯像檢查）。

討論

輸尿管是一對小而窄的管狀結構，管徑為5～7 mm，可以很好地容納尿液。輸尿管狹窄會引起梗阻性腎積水，進而損害腎功能，可能會導致腎功能的迅速惡化。輸尿管狹窄的病因主要分為缺血性和非缺血性損傷，內(nèi)鏡損傷和結石嵌頓歸類為非缺血性病因［5］。隨著輸尿管鏡技術的不斷進步，輸尿管鏡手術近年來大范圍普及，使得輸尿管狹窄病例大幅度增加。

本研究結果表明，輸尿管鏡碎石術后輸尿管狹窄的發(fā)生率高，尤其是結石嵌頓患者更容易合并輸尿管狹窄，輸尿管狹窄確診后需要經(jīng)過多次的手術治療，內(nèi)鏡治療的總體成功率較低，以及腎切除術的比率較高。輸尿管鏡術后發(fā)生輸尿管狹窄與多種因素相關，包括結石嵌頓、結石大小、輸尿管損傷、輸尿管鏡的大小等［6-7］。Brito等［8］評估了輸尿管鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管結石的結果，隨訪期間，14.29%（6/42）的患者出現(xiàn)輸尿管狹窄。一項前瞻性研究表明，77 例嵌頓結石患者經(jīng)過輸尿管鏡治療后輸尿管狹窄的發(fā)病率為7.8%［9］。本研究數(shù)據(jù)表明，90.0%輸尿管狹窄患者在首次結石治療時伴有腎積水，70.0%患者伴有結石嵌頓或者息肉。在嚴重輸尿管結石嵌頓的情況下，通常很難從水腫的輸尿管壁上確定結石位置，導致碎石時視野不清晰，原位碎石很容易造成輸尿管的損傷，因此，我們主張高發(fā)病率的上段結石可先利用輸尿管鏡將結石逆行推進腎集合系統(tǒng)內(nèi)進行鈥激光碎石，必要時聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石取石，可以避免對輸尿管的損傷；若輸尿管中、下段嚴重水腫時，可以先放置輸尿管內(nèi)支架管，改善引流，減低腎盂內(nèi)壓力，待水腫減輕后再行徹底性治療，如金屬覆膜支架置入術、輸尿管成形術等。這樣不僅最大程度避免了輸尿管狹窄發(fā)生的可能，而且提高了手術的可行性，保證了手術的安全性。將結石碎片留在輸尿管壁或殘留于輸尿管損傷部位上也被認為預示著發(fā)生后續(xù)狹窄的風險更大。為了防止輸尿管狹窄，有必要從輸尿管中取出所有嵌頓的結石碎片。

目前，輸尿管鏡最常用的碎石方式是鈥激光和氣壓彈道碎石，碎石工具的選擇對輸尿管狹窄的風險增加也有一定影響。鈥激光碎石在碎石方面具有結石位移小、更精準、擊碎的碎石更小等優(yōu)勢，但其在碎石過程中產(chǎn)生的能量較大，尤其是當灌注液不足、視野不清的狀態(tài)下碎石，碎石過程中產(chǎn)生的能量不僅會擊碎結石，還會引起結石周圍灌注液升溫和輸尿管壁損傷，進而增加輸尿管狹窄發(fā)生的風險。氣壓彈道碎石過程中造成輸尿管的熱損傷，最常發(fā)生的是輸尿管結石位移，尤其是輸尿管上段結石，此時可考慮置入輸尿管軟鏡鞘，進行輸尿管軟鏡碎石術。我們無法完全評估常用外科技術對輸尿管狹窄發(fā)生的影響，包括反復使用套石籃套取結石、輸尿管軟鏡鞘或半硬性輸尿管鏡。輸尿管軟鏡鞘在腎結石的治療方面有許多潛在的優(yōu)勢，包括使輸尿管軟鏡更容易進入，降低腎內(nèi)壓力以及改善能見度［10］。研究認為，雖然輸尿管軟鏡鞘有利于輸尿管軟鏡取石術順利進行，也不會增加輸尿管損傷和出血的風險，能有效地減少術后感染的發(fā)生，然而，輸尿管軟鏡鞘并不能改善輸尿管鏡術后結石清除率［11-12］。一項對359 例使用輸尿管軟鏡鞘行逆行輸尿管軟鏡取石術的患者進行的前瞻性研究顯示，輸尿管壁損傷的總發(fā)生率為46.5%，其中涉及輸尿管平滑肌的嚴重損傷率為13.3%［13］。美國的不良事件檢測數(shù)據(jù)庫（MAUDE）記錄了2例因留置輸尿管軟鏡鞘導致輸尿管撕脫的不良事件。由于對輸尿管軟鏡鞘使用情況的相關報告不足，輸尿管軟鏡鞘和撕脫傷之間確切聯(lián)系無法確定［14］。目前，臨床研究尚未明確顯示輸尿管軟鏡鞘的使用導致輸尿管狹窄的發(fā)病率升高。但已知的與輸尿管損傷和缺血的相關性研究表明，輸尿管軟鏡鞘的使用可能導致輸尿管缺血，與輸尿管狹窄發(fā)生有關。這需要進一步的前瞻性調查。

研究表明，狹窄大于2 cm 的輸尿管內(nèi)切開成功率較低［15-16］。輸尿管內(nèi)切開和球囊擴張治療良性輸尿管狹窄的成功率分別為62%～100%和50%～76%，根據(jù)已發(fā)表的一系列治療良性醫(yī)源性狹窄的較高成功率（85%）的建議。鈥激光輸尿管內(nèi)切開的成功率在66%～83%之間［17］。我們的系列研究顯示，內(nèi)窺鏡的成功率要低得多，僅為27.5%。對這一發(fā)現(xiàn)有許多可能的解釋，包括患者復雜性方面的偏差，84%的患者是轉院到本院治療；或者輸尿管鏡損傷引起的狹窄可能更復雜，更具處理難度更大。Gdor等［3］也提出了這一觀點，他們證明在處理結石嵌頓引起的輸尿管狹窄方面成功率較低（56%）。

要成功地處理復雜的輸尿管狹窄，外科醫(yī)生需要熟悉一套復雜的醫(yī)療操作。根據(jù)我們的經(jīng)驗，這需要以團隊為基礎來提供內(nèi)窺鏡、微創(chuàng)和開放修復方面的專業(yè)知識。在僅用內(nèi)鏡技術成功處理的狹窄中，82%的狹窄是通過一次內(nèi)鏡切開或擴張?zhí)幚淼?；其余的是通過2 次手術成功處理。在接受重建手術的患者中，60%的患者在之前的內(nèi)窺鏡修復中失敗。考慮到內(nèi)鏡手術的低成功率和重建的發(fā)病率，如果一次內(nèi)鏡治療不成功，我們主張考慮盡早轉診到?？浦委熤行摹＿@種方法可以降低成本，保護腎功能。因為每一次失敗的嘗試都會增加修復的難度［18］。

輸尿管鏡取石術后的腎切除對于結石疾病是一個嚴重的并發(fā)癥，特別是考慮到這種疾病的復發(fā)性。輸尿管狹窄引起的腎梗阻可能是無癥狀的，可迅速導致腎功能喪失，需要行腎切除術［19］。關于常規(guī)輸尿管鏡取石術后影像檢查的作用一直存在相當大的爭論。最新的美國泌尿外科學會（AUA）指南支持常規(guī)術后成像檢查來評估無癥狀性腎積水，這是一種已被證明具有成本效益的策略［18，20］。有報道顯示，超過50%的患者在輸尿管鏡碎石術后沒有接受影像學檢查［21］。我們建議在輸尿管鏡取石術后常規(guī)進行腎臟超聲隨訪成像，以降低無癥狀性梗阻和腎功能喪失的風險。

本研究有一定的局限性，作為一個主要由轉診患者組成的回顧性隊列，我們不能評估輸尿管鏡取石術后輸尿管狹窄的發(fā)生率，因為輸尿管鏡取石術病例的總數(shù)是未知的。缺乏關于初始結石治療的完整術前和術中信息，包括結石大小、腎或輸尿管結石的位置以及輸尿管鏡取石的情況。這使得對輸尿管穿孔和結石嵌頓以外的風險因素難以評估。因為輸尿管結石嵌頓、輸尿管穿孔和各種手術因素的危險因素可能并存，所有輸尿管鏡術后的輸尿管狹窄都被認為是一個單獨的組。在發(fā)生輸尿管狹窄之前，患者通常接受了多位泌尿外科醫(yī)生進行的腎結石和輸尿管結石的輸尿管鏡治療。盡管有不足，我們相信這個論題討論是迫切的，本研究提供了關于結石疾病經(jīng)輸尿管鏡術后所致的輸尿管狹窄發(fā)生原因和治療方法進行了分析和討論。

輸尿管鏡已成為上尿路結石最常用的治療方法。術后出現(xiàn)輸尿管狹窄發(fā)病率可能很高，且內(nèi)鏡下治療成功率低，腎切除率可能性高，手術負擔大。除了輸尿管鏡碎石術中需要注意輕柔操作外，在結石嵌頓嚴重的情況下，原位碎石導致輸尿管狹窄的風險高，我們建議將輸尿管結石推回腎集合系統(tǒng)后再進行碎石取石，避免出現(xiàn)輸尿管熱損傷，并且術后留置輸尿管支架管。術后常規(guī)進行影像學檢查，盡早診斷。如果狹窄的初步內(nèi)鏡修復失敗，我們建議早期轉診，避免多次手術，可降低成本，保護腎功能。我們需要進一步研究，前瞻性地評估輸尿管鏡術后輸尿管狹窄的具體技術風險因素。