石蘭蘭 端木艷艷 劉彥彥

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，鄭州 450000

新生兒持續(xù)肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）是新生兒科較為常見的一種危重癥疾病，指肺血管阻力持續(xù)上升，新生兒循環(huán)系統(tǒng)由胎兒型過渡至正常型發(fā)生障礙，臨床常表現(xiàn)為低氧血癥及心功能不全，長期缺氧不僅會影響患兒神經(jīng)發(fā)育，還對新生兒生命安全造成嚴(yán)重威脅［1-3］。目前，臨床常以氣管插管+呼吸機(jī)輔助通氣，可保持呼吸道通暢、緩解低氧血癥、降低肺動脈壓，但PPHN 病情危重復(fù)雜，救治難度大，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不利于患兒預(yù)后。因此，采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施對改善患兒預(yù)后具有積極意義。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary teamwork，MDT）式護(hù)理模式可綜合多個學(xué)科優(yōu)勢，準(zhǔn)確、全面地對患兒病情做出診治，能降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，近年來，在臨床中被廣泛應(yīng)用［4-6］。基于此，本研究選取92例PPHN，旨在探討MDT式護(hù)理模式的應(yīng)用效果。

資料與方法

1.一般資料

研究對象為2020年3月至2022年5月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的92 例PPHN，簡單隨機(jī)將其分為常規(guī)組、觀察組，每組46 例。常規(guī)組男22例，女24 例；胎 齡37+3～41+6（39.35±0.74）周；出生時體質(zhì)量1 834～2 648（2 275.59±163.85）g；分娩方式：陰道分娩18例，剖宮產(chǎn)28 例。觀察組男20例，女26 例；胎齡37+5～42+2（39.08±0.82）周；出生時體質(zhì)量1 895～2 726（2 318.45±158.74）g；分娩方式：陰道分娩20例，剖宮產(chǎn)26 例。兩組的性別、胎齡、出生時體質(zhì)量、分娩方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），均衡可比。

本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（202012031）。

2.選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PPHN 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；均行氣管插管；臨床資料完善；患兒家屬知曉本研究，且自愿簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：出生時1 min Apgar 評分≤4 分；合并先天性心臟??；伴有胎糞吸入綜合征；合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾??；氣胸發(fā)育異常；先天肺部功能不全。

3.方法

兩組均給予維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、營養(yǎng)支持、一氧化氮吸入等基礎(chǔ)治療。

3.1.常規(guī)組 予以傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。（1）狀態(tài)觀察：監(jiān)測患兒基礎(chǔ)生命體征，觀察其護(hù)理頻率、呼吸方式、發(fā)紺情況等，監(jiān)測患兒血?dú)庵笜?biāo)，實(shí)時監(jiān)測呼吸機(jī)等設(shè)備工作狀態(tài)，依據(jù)患兒病情調(diào)整設(shè)備參數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常情況立即上報。（2）改善缺氧狀態(tài)：全程做好氣道維護(hù)，避免氣道插管阻塞，確?；純簹獾懒魍?，持續(xù)予以吸氧支持。（3）并發(fā)癥預(yù)防：嚴(yán)格做好保暖措施，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、抗生素等藥物。（4）心理護(hù)理：關(guān)注患兒家屬情緒變化，使用親切溫柔的語氣安撫家屬情緒，告知其治療預(yù)期效果，以減緩家屬心理壓力。

3.2.觀察組 在上述基礎(chǔ)上予以MDT 式護(hù)理模式，具體如下。

3.2.1.成立MDT 團(tuán)隊(duì) 包括新生兒科、呼吸科、口腔科主治醫(yī)師（4名，確立診斷并制定治療方案）、營養(yǎng)師（1名，評估營養(yǎng)狀態(tài)及制定營養(yǎng)方案）、心理師（2名，評估心理狀態(tài)、制定心理護(hù)理計劃）、護(hù)士長（1名，負(fù)責(zé)組員分工與質(zhì)控）、護(hù)士（9名，落實(shí)具體護(hù)理方案），團(tuán)隊(duì)成員均需具備中級及以上職稱，且工作年限≥5年。

3.2.2.團(tuán)隊(duì)培訓(xùn) 邀請新生兒學(xué)科權(quán)威專家3名，采用課題講座形式對MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)，共分3次，1 h/次，內(nèi)容包括PPHN 注意事項(xiàng)、常見并發(fā)癥、MDT 式護(hù)理理念、護(hù)理重點(diǎn)、并發(fā)癥護(hù)理措施、家屬溝通技巧等，培訓(xùn)結(jié)束后采用筆試與面試相結(jié)合的方式進(jìn)行考核，考核通過后，團(tuán)隊(duì)成員共同擬定護(hù)理預(yù)案，在護(hù)理實(shí)施過程中進(jìn)行效果評估，并及時發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，修訂護(hù)理計劃，形成最終護(hù)理方案。

3.2.3.MDT 式護(hù)理方案（1）健康宣教：由新生兒科護(hù)士利用動畫演示、PPT等方式向患兒家屬講解PPHN 發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方案、護(hù)理方案、預(yù)防措施等，以增強(qiáng)家屬疾病認(rèn)知，鼓勵患兒家屬積極參與護(hù)理工作。（2）氣道管理細(xì)節(jié)化：由呼吸科及新生兒科聯(lián)合實(shí)施，患兒保持平臥頭側(cè)位，用軟墊將其肩部墊高，避免患兒頭部過伸、過度扭曲，預(yù)防插管滑落；密切關(guān)注呼吸機(jī)管路、氣管插管是否順暢，適當(dāng)用束縛帶約束患兒手部，預(yù)防氣管被拔；觀察患兒呼吸道，加強(qiáng)氣道濕化，使用潮濕、單層無菌紗布覆蓋氣管插管，更換7～8 次/d；將患兒吸入氣體進(jìn)行加溫處理（約37 ℃），避免氣道痙攣。（3）吸痰護(hù)理細(xì)節(jié)化：由口腔科、呼吸科、新生兒科聯(lián)合，使用淺層吸痰法，盡量減少吸痰次數(shù)，吸痰時注意動作輕柔，使用軟硬適中的吸痰管，評估患兒氣道內(nèi)痰液黏稠度及痰量，吸痰前提高患兒吸氧濃度，吸痰壓力≤8 kPa，時間≤10 s，必要時采用封閉式吸痰處理。（4）口腔護(hù)理細(xì)節(jié)化：由口腔科主導(dǎo)，新生兒科輔助護(hù)理，應(yīng)用“brushed teeth”定期評估患兒口腔情況，使用無菌水及泡沫棉簽定期輕拭患兒口腔內(nèi)部，同時涂抹羊毛脂以維護(hù)患兒口腔濕潤。（5）經(jīng)絡(luò)撫觸：氣道插管拔除后，由新生兒科護(hù)士實(shí)施經(jīng)絡(luò)撫觸護(hù)理，將病室溫度調(diào)節(jié)至25 ℃左右，確保病室環(huán)境舒適、安靜，護(hù)士置于患兒右側(cè)，依次撫觸患兒頭部、背部、胸部、四肢，撫觸期間，注意與患兒進(jìn)行眼神、表情等交流，以促進(jìn)情感交流，避免患兒煩躁。①頭部：使患兒取俯臥位或仰臥位，取潤膚油適量置于掌心搓熱，護(hù)士雙手指腹按照前額正中→兩側(cè)太陽穴、下頜正中→兩側(cè)耳屏、前額發(fā)際→腦后→耳后順序推進(jìn)，起始動作要輕柔，逐漸增加力度，10 min/次，2～3 次/d。②背部：使患兒取俯臥位，護(hù)士用拇指、食指指腹按捏脊柱兩側(cè)，自上而下，反復(fù)4～5 次。③胸腹部：按照胸外上側(cè)→肩部方向進(jìn)行撫觸，手掌以順時針按摩患兒心窩處及肚臍，力量適中；護(hù)士按照右下腹→上腹正中→左下腹進(jìn)行按摩，同時，右手拇指在患兒左上腹以倒置“L”進(jìn)行按摩。④四肢：將患兒雙上肢置于肩部平齊位置，護(hù)士自其手臂上方→手腕輕輕按捏，反復(fù)6～8次，并捏拉各指關(guān)節(jié)，下肢按摩手法同上肢；選取足三里穴、勞宮穴、涌泉穴、合谷穴進(jìn)行按壓，用指腹順時針按摩30 s/穴，3 min/次。兩組均在住院期間予以相應(yīng)護(hù)理措施，出院后采用電話隨訪形式，了解患兒恢復(fù)情況，1月/次。

4.觀察指標(biāo)

（1）觀察比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺不張、低血壓、氣胸、肺炎。（2）比較兩組康復(fù)情況，包括新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）住院時間、氣管插管時間、氧療時間。（3）采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（Vivid iq型，美國GE 公司）測定兩組護(hù)理前、護(hù)理后體循環(huán)血壓、收縮期肺動脈壓（SPAP）。（4）采用新生兒神經(jīng)行為量表（NBNA）［8］評價兩組神經(jīng)行為，該量表包含原始反射、主動肌張力、被動肌張力、行為能力、一般反應(yīng)5 個維度，20 個條目，滿分40分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒越正常。（5）采用院內(nèi)自制的《護(hù)理滿意度調(diào)查量表》評價家屬護(hù)理滿意度，包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理有效性、院區(qū)環(huán)境等，共16個條目，采用Likert 4級評分法，滿分64分，≥58分為十分滿意、51～57 分為滿意、45～50 分為較滿意，≤44 分為不滿意，總滿意率=1-不滿意率。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.390，P=0.036），見表1。

表1 兩組持續(xù)肺動脈高壓新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.康復(fù)情況比較

觀察組新生兒的NICU 住院時間、氣管插管時間、氧療時間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組持續(xù)肺動脈高壓新生兒康復(fù)情況比較（d，）

表2 兩組持續(xù)肺動脈高壓新生兒康復(fù)情況比較（d，）

注：常規(guī)組予以傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以多學(xué)科協(xié)作式護(hù)理模式；NICU為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室

3.體循環(huán)血壓、SPAP比較

護(hù)理前，兩組新生兒的體循環(huán)血壓、SPAP 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后，兩組新生兒的體循環(huán)血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組新生兒的SPAP低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組持續(xù)肺動脈高壓新生兒體循環(huán)血壓、收縮期肺動脈壓比較（mmHg，）

表3 兩組持續(xù)肺動脈高壓新生兒體循環(huán)血壓、收縮期肺動脈壓比較（mmHg，）

注：常規(guī)組予以傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以多學(xué)科協(xié)作式護(hù)理模式；1 mmHg=0.133 kPa

4.NBNA評分比較

觀察組NBNA 的原始反射、主動肌張力、被動肌張力、行為能力、一般反應(yīng)評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），見表4。

表4 兩組持續(xù)肺動脈高壓新生兒神經(jīng)行為量表評分比較（分，）

表4 兩組持續(xù)肺動脈高壓新生兒神經(jīng)行為量表評分比較（分，）

注：常規(guī)組予以傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以多學(xué)科協(xié)作式護(hù)理模式

5.家屬護(hù)理滿意度

觀察組新生兒家屬護(hù)理總滿意度高于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.903，P=0.048），見表5。

表5 兩組持續(xù)肺動脈高壓新生兒家屬護(hù)理滿意情況比較[例（%）]

討論

PPHN多見于足月兒及過期產(chǎn)兒，肺實(shí)質(zhì)及肺血管發(fā)育不良是其主要誘發(fā)因素，但窒息、呼吸窘迫、胎糞吸入是造成PPHN 最常見的原因［9-11］。數(shù)據(jù)顯示，PPHN 病死率可高達(dá)10.6%，不僅會給患兒家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重危害患兒身體健康［12-13］。由于新生兒抵抗力弱、突發(fā)病情多，因此，亟待尋找一種規(guī)范、合理的護(hù)理方案提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到促進(jìn)患兒恢復(fù)、改善預(yù)后的目的。

目前，在藥物對癥治療基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)輔助通氣是治療PPHN的主要手段，能保持呼吸道通暢，降低肺血管阻力，改善動脈血?dú)?，但易誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后［14］。萬娟等［15］研究表明，MDT 式護(hù)理模式能有效減少肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸。邢娟等［16］證實(shí)，MDT模式下的綜合呼吸訓(xùn)練有助于提高脊髓損傷患者氣道護(hù)理質(zhì)量，改善肺通氣功能，有利于患者康復(fù)。本研究通過組建MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合性學(xué)習(xí)，對PPHN 患兒實(shí)施MDT 式護(hù)理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組比較，護(hù)理后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率及肺動脈壓降低，NICU 住院時間、氣管插管時間、氧療時間均縮短，與上述研究結(jié)論具有相同觀點(diǎn)。其可能的原因?yàn)椋海?）PPHN缺乏特異性臨床表現(xiàn)，極易被誤診為心臟病、哮喘等疾病，耽誤最佳救治時間，而MDT 式護(hù)理模式通過召集多個學(xué)科共同參與評估，能夠在早期識別、診斷PPHN，從而使患兒在最短時間內(nèi)獲得救治，從而有效提升護(hù)理質(zhì)量；（2）MDT式護(hù)理可使各學(xué)科發(fā)揮其所長，如呼吸科專業(yè)評估患兒血?dú)庵笜?biāo)，動態(tài)了解患兒內(nèi)環(huán)境及氧合情況，可為治療方案的個性化提供依據(jù)；護(hù)理人員動態(tài)監(jiān)測患兒生命體征，維護(hù)血管通路，預(yù)判風(fēng)險；口腔科依據(jù)患兒氣管細(xì)而短的特點(diǎn)，適時采用淺層吸痰法，同時加強(qiáng)患兒口腔濕潤，在預(yù)防患兒肺部感染及口腔細(xì)菌滋生的同時，還可增加患兒舒適度，各學(xué)科之間互相學(xué)習(xí)、合作，能有效規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生，降低肺動脈壓，最大限度提高救治效果；（3）MDT 能起到互相監(jiān)督的作用，可確保護(hù)理人員工作積極性，提高工作執(zhí)行力度，有效控制疾病進(jìn)展，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患兒康復(fù)［17-22］。

既往研究表明，PPHN誘發(fā)的低氧血癥可導(dǎo)致患兒腦組織損傷，影響其神經(jīng)發(fā)育［23-24］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組的NBNA 各項(xiàng)評分均高于常規(guī)組，可見MDT 式護(hù)理模式有助于患兒神經(jīng)行為良性發(fā)展。究其原因，新生兒神經(jīng)發(fā)育受先天與后天環(huán)境因素共同影響，良好的外界刺激有助于新生兒腦功能發(fā)育［25-26］。MDT 式護(hù)理模式預(yù)見性針對患兒腦組織損傷制定出護(hù)理計劃，通過撫觸為患兒建立良好外界環(huán)境，使其獲得安全舒適感，從而改善不良情緒；同時，護(hù)理人員通過順序性有效按壓，給予患兒反復(fù)神經(jīng)肌肉刺激，可改善患兒神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，確保患兒身心放松；全身性的感覺刺激反饋于大腦神經(jīng)中樞，有助于患兒大腦功能恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)行為發(fā)育［27-29］。此外，多數(shù)患兒家屬由于缺乏疾病認(rèn)知，過分擔(dān)憂患兒，極易產(chǎn)生消極心理，增加醫(yī)患矛盾，MDT 式護(hù)理模式還注重提升患兒家屬的疾病感知，通過給予家屬健康宣教，提高其疾病認(rèn)知度，有利于加強(qiáng)家屬治療配合度，從而提高治療效果，減少醫(yī)鬧事件，提升護(hù)理滿意度［30-32］。

綜上所述，MDT 式護(hù)理模式能降低PPHN 患兒肺動脈壓，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，增強(qiáng)其神經(jīng)行為發(fā)育，促進(jìn)患兒康復(fù)，有利于提高患兒家屬護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突