張冬宇 徐國亭

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科手術部，南陽 473000

子宮肌瘤病理特征是子宮平滑肌組織出現(xiàn)增生，該疾病屬于臨床女性常見高發(fā)良性腫瘤。若不及時遏制疾病進展，將可能導致不良結局發(fā)生。目前臨床主要采用外科治療，可以快速根除病灶，改善病理狀態(tài)，而腹腔鏡子宮肌瘤切除術（LM）是對生育要求或期望保留子宮患者主要外科治療策略［1-2］。由于圍術期手術創(chuàng)傷、疼痛等因素引發(fā)的手術應激及過大血流動力學波動，會直接影響到患者手術治療安全及效果，因此手術麻醉屬于圍術期管理關鍵環(huán)節(jié)［3-4］。隨著藥物更新及醫(yī)學理念發(fā)展，麻醉用藥策略也在不斷更新進步［5］?；诖?，本研究將對LM 不同麻醉靜吸復合用藥策略（七氟醚+瑞芬太尼、丙泊酚+瑞芬太尼）的臨床效果進行對比，報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院2020年6月至2022 年3 月收治的127 例LM 患者作為研究對象，根據(jù)手術麻醉方案的不同將患者分為觀察組（64 例）和對照組（63 例）。兩組實施不同靜吸復合麻醉策略，對照組給予丙泊酚+瑞芬太尼，觀察組給予七氟醚+瑞芬太尼。觀察組年齡34～57（43.47±5.28）歲，肌瘤長徑3～9（6.14±2.33）cm；對照組年齡35～58（43.59±5.14）歲，肌瘤長徑3～8（6.25±2.16）cm。兩組LM 患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本次研究已經獲得醫(yī)院倫理委員會批準（A2201）。

診斷標準：參照《子宮肌瘤的診治中國專家共識》［6］標準：患者表現(xiàn)出非特異性月經增多、經期延長等癥狀或無癥狀，經影像學超聲/MRI檢查證實。

納入標準：（1）符合上述權威共識中疾病診斷標準；（2）符合上述標準中LM 手術治療適應證且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）患者均悉知手術風險獲益后簽署同意書。

排除標準：（1）存在LM 手術治療禁忌證：如急性期生殖道感染、無法耐受麻醉及手術、合并嚴重內科疾患、凝血障礙等；（2）經影像學證實存在惡性傾向、大直徑或多個肌瘤者；（3）存在認知障礙、慢性疾病或精神異常。

2.方法

兩組均給予標準術前準備（陰道準備、術前檢查、肌瘤及子宮頸預處理等），于月經周期前半期實施LM。入室后建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，兩組均在瑞芬太尼用藥基礎上實施不同靜吸復合麻醉策略，均給予麻醉誘導用藥：純氧面罩持續(xù)3 min后，靜脈注射0.1 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批號：國藥準字H20123188，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg）+0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產，批號：國藥準字H20143222，規(guī)格：10 ml∶50 mg）+2 μg/（kg·h）瑞芬太尼［宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產，批號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg（以C20H28N2O5計）］（靶控濃度調節(jié)為3 μg/L）。誘導成功后進行氣管插管并調節(jié)麻醉機通氣量，始終維持在潮氣量8～10 ml/kg，氧流量1.0 L/min 左右。麻醉維持時，對照組給予丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司生產，批號：國藥準字H20143369，規(guī)格：50 ml∶1 g）4～8 mg/（kg·h）復合2～3 μg/（kg·h）瑞芬太尼靜脈注射；觀察組給予1%～2%七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，批號：國藥準字H20040772，規(guī)格：120 ml/瓶）復合吸入2～3 μg/（kg·h）瑞芬太尼。術中給予維庫溴銨（湖北科益藥業(yè)股份有限公司生產，批號：國藥準字H20084581，規(guī)格：4 mg）保持肌松，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60區(qū)間范圍調整麻醉用藥，針對血壓或心率（HR）下降≥20%者可減少瑞芬太尼用藥濃度，手術結束前5 min停止麻醉用藥。

3.觀察指標

（1）對比兩組麻醉安全性指標：記錄瑞芬太尼用藥劑量、自主呼吸恢復時間、認知功能評分。采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估麻醉前、術后1 d認知功能狀態(tài)，量表涵蓋30個評估項目，分值范圍為0～30分，分數(shù)越高表明認知功能越好。（2）對比兩組血流動力學及應激反應相關指標：于麻醉前、術后10 min采集空腹靜脈血進行離心處理后評估，血流動力學指標包括HR、平均動脈壓（MAP），應激反應指標包括去甲腎上腺素（NA）、血清皮質醇（COR）（均采用放射免疫法檢測）。（3）對比兩組圍麻醉期不良反應風險：記錄麻醉誘導前到麻醉復蘇室蘇醒期間患者發(fā)生的不良反應事件，常見事件包括惡心嘔吐、頭暈、術后躁動等。

4.統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0 軟件中分析，計量資料（血流動力學及應激反應相關指標、麻醉安全性指標）符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料（圍麻醉期不良反應風險）以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.對比兩組麻醉安全性指標

麻醉前兩組MMSE 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d 觀察組MMSE 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。麻醉術后觀察組瑞芬太尼用藥劑量、自主呼吸恢復時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 觀察組和對照組腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者安全性指標對比（）

表1 觀察組和對照組腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者安全性指標對比（）

注：對照組給予丙泊酚+瑞芬太尼，觀察組給予七氟醚+瑞芬太尼；MMSE為簡易智力狀態(tài)檢查量表

2.對比兩組血流動力學及應激反應相關指標

麻醉前兩組血流動力學（HR、MAP）及應激反應（NA、COR）相關指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），術后10 min 觀察組HR、MAP、NA、COR 指標升高程度明顯低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對照組腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者血流動力學及應激反應相關指標對比（）

表2 觀察組和對照組腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者血流動力學及應激反應相關指標對比（）

注：對照組給予丙泊酚+瑞芬太尼，觀察組給予七氟醚+瑞芬太尼；HR 為心率，MAP 為平均動脈壓，NA 為去甲腎上腺素，COR 為血清皮質醇；與本組麻醉前對比，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

3.對比兩組圍麻醉期不良反應風險

觀察組的圍麻醉期不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組和對照組腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者圍麻醉期不良反應風險對比[例（%）]

討論

子宮肌瘤發(fā)病因素與40 歲以上、未生育、肥胖、家族遺傳史等存在密切關聯(lián)性，其發(fā)病機制目前尚未明確，因此臨床首選仍采用腹腔鏡或開腹手術。LM 由于手術創(chuàng)傷小、恢復快、可以保留子宮等優(yōu)勢，備受育齡期女性青睞。但LM手術過程由于建立人工氣腹、特殊體位等因素導致患者呼吸及循環(huán)受到抑制。而手術麻醉一定程度上可以改善手術應激反應，降低手術風險；但是麻醉用藥過程中易發(fā)生麻醉過度或不足導致機體認知功能、應激反應、血流動力學等受到極大影響［7］。因此，臨床認為尋找安全高效的麻醉手術有利于提高LM患者圍術期安全性及有效性［8］。

瑞芬太尼屬于超短效阿片類受體激動劑，具有起效快、作用時間短、代謝快等特征，可以快速結合受體，達到鎮(zhèn)痛功效［9］。丙泊酚屬于短效靜脈麻醉用藥，具有較短半衰期、調節(jié)效果強等特征，但其鎮(zhèn)痛效果較弱，需要與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用才能實現(xiàn)較好的鎮(zhèn)痛效果［10］。七氟醚屬于吸入類麻醉藥物，具有低溶解度、起效及代謝迅速、對呼吸道刺激較小等諸多優(yōu)勢。本研究結果顯示，麻醉后觀察組瑞芬太尼用藥劑量、術后1 d MMSE 評分、自主呼吸恢復時間均明顯低于對照組（均P＜0.05）。其原因在于丙泊酚麻醉效果維持時間較短，血藥濃度呈持續(xù)較短，繼而導致瑞芬太尼用藥劑量明顯增加。據(jù)邱潔等［11］研究，丙泊酚對于海馬體神經元上的γ-氨基丁酸A（GABA）有激活作用，神經細胞傳導遭受抑制，GABA 蛋白的表達下降，進而可能誘發(fā)認知功能障礙，出現(xiàn)遺忘等表現(xiàn)。七氟醚對于認知功能的影響主要體現(xiàn)在對海馬體p38 MAPK 活性的影響，隨七氟醚用量增加，p38 MAPK 活性可能上升，而七氟醚+瑞芬太尼可以增強瑞芬太尼鎮(zhèn)痛功效，麻醉深度深，可減少藥物劑量，繼而降低麻醉藥物對神經功能的損傷，保證患者麻醉復蘇安全性。術后10 min 觀察組HR、MAP、NA、COR 指標升高程度明顯低于對照組（均P＜0.05）。其原因在于瑞芬太尼可以有效抑制中樞及自主神經疼痛信號，同時可以抑制兒茶酚胺類物質釋放［12］。但由于丙泊酚對于機體運動中樞及心血管有一定抑制功效，繼而導致生命體征出現(xiàn)過大波動。七氟醚可以通過有效抑制兒茶酚胺類物質釋放，繼而減少血管收縮，同時可以抑制鈣離子通道，促進前列腺素生成，改善內皮功能，繼而達到促進血管收縮、維持相對穩(wěn)定的血流動力學功效［13-14］。此外該藥物還可以有效抑制副交感神經興奮，降低應激反應［15］。觀察組圍麻醉期不良反應發(fā)生率（3.13%）明顯低于對照組（14.29%）（P＜0.05）。其原因在于七氟醚+瑞芬太尼復合策略具有較好麻醉鎮(zhèn)痛效果，可以減少阿片類藥物用藥劑量，繼而降低大量阿片類藥物引起的不良反應［16］。

綜上所述，七氟醚+瑞芬太尼復合策略應用于LM 效果明顯優(yōu)于丙泊酚+瑞芬太尼復合策略，可以減少瑞芬太尼用藥劑量，降低對認知功能的影響、應激反應及不良反應風險，縮短自主呼吸恢復時間，維持相對穩(wěn)定的血流動力學，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突