鐘華 周志宏 郭樂(lè)斌 楊焱 曹望 田琛俊

益陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，益陽(yáng) 413000

胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折在臨床上十分常見(jiàn)，是困擾當(dāng)今老年人群的一大問(wèn)題［1］。胸腰椎壓縮性骨折引起的局部疼痛、胃腸道功能紊亂和后凸畸形等不適或并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。目前常用的治療方法為骨水泥灌注椎體成形術(shù)，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，其是通過(guò)經(jīng)皮穿刺向骨折椎體注入骨水泥，以達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性的目的，從而緩解患者疼痛癥狀，療效確切［3-4］。傳統(tǒng)椎體成形術(shù)包括單側(cè)和雙側(cè)直針穿刺兩種方法。既往報(bào)道認(rèn)為兩種術(shù)式的臨床療效無(wú)顯著差異［5］。但兩者各有一定不足。具體而言，雙側(cè)直針穿刺手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)口較大，且患者術(shù)后恢復(fù)慢［6］；而單側(cè)直針穿刺相對(duì)不易保證骨水泥在椎體內(nèi)的均勻分布，這可能會(huì)影響患者的臨床療效，因有研究指出骨水泥椎體內(nèi)分布情況與患者療效顯著相關(guān)［7］。近期一種新型用于椎體成形術(shù)的單側(cè)拐角穿刺針已用于臨床。臨床發(fā)現(xiàn)單側(cè)拐角穿刺椎體成形術(shù)有手術(shù)時(shí)間短和患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但相關(guān)研究少，缺乏高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)支撐上述結(jié)論?；诖耍狙芯繑M采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，比較單側(cè)拐角穿刺椎體成形術(shù)和單側(cè)或雙側(cè)直針穿刺椎體成形術(shù)用于治療單節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者臨床療效的差異，為單側(cè)拐角穿刺椎體成形術(shù)的臨床推廣提供證據(jù)支撐。

資料與方法

1.臨床資料

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。采用前瞻性設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)2017 年11 月至2020 年12 月于益陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科接受治療的單節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者150例，其中男性66例，女性84 例；年齡65～92（70.3±6.2）歲；其中L1 椎體骨折31例，L2 椎體骨折26例，L3 椎體骨折36例，T11 椎體骨折30例，T12 椎體骨折27 例；有明確外傷史者90 例。所有患者術(shù)前均行X 片、CT 和MRI 檢查，結(jié)合患者癥狀、病史和影像學(xué)表現(xiàn)診斷明確。排除病變椎體后壁缺失、可疑或確診椎體感染和病理性骨折的病例，對(duì)于因嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者亦予以排除。使用隨機(jī)數(shù)字表法，將150 例患者分為單側(cè)拐角穿刺組、單側(cè)直針穿刺組和雙側(cè)直針穿刺組，每組各50例，記錄各組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨密度、是否合并基礎(chǔ)疾?。òü谛牟　⒏哐獕?、糖尿病等）、外傷情況和骨折部位等基本資料。

本研究經(jīng)益陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理批準(zhǔn)文號(hào)：2021-056-A）。

2.治療方法

2.1.單側(cè)或雙側(cè)直針穿刺組 患者取俯臥位，術(shù)前在G臂機(jī)輔助下定位病變椎體，5 g/L 的利多卡因局麻并經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺透視位置滿意后將調(diào)好的骨水泥于單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)注入病變椎體，待骨水泥凝固后拔出穿刺針，在穿刺處加壓并常規(guī)包扎。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，并囑患者行適當(dāng)腰背肌鍛煉。

2.2.單側(cè)拐角穿刺組 患者取俯臥位，術(shù)前在G形臂X射線機(jī)輔助下定位病變椎體，用5 g/L的利多卡因局麻后行單側(cè)椎弓根穿刺。穿刺針尖到達(dá)椎體前1/3處時(shí)停止穿刺，拔出針芯，放入導(dǎo)針建立工作通道。其后將拐角穿刺針置入工作通道中，該針在經(jīng)過(guò)通道時(shí)呈壓直狀態(tài)，尖端穿出通道后逐漸恢復(fù)其原始弧度，建立對(duì)側(cè)至同側(cè)的骨水泥輸送通道。拔出拐角穿刺針，將骨水泥輸送導(dǎo)管置入工作通道中至椎體對(duì)側(cè)（圖1）。將調(diào)好的骨水泥緩慢注入病變椎體，邊注射邊緩緩回撤輸送導(dǎo)管，先后完成椎體對(duì)側(cè)、中部、同側(cè)的骨水泥灌注（圖1）。待骨水泥凝固后拔出穿刺針，在穿刺處加壓并常規(guī)包扎。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，并囑患者行適當(dāng)腰背肌功能鍛煉。兩組操作器械及設(shè)備均由山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供。

圖1 拐角穿刺針骨水泥注入過(guò)程（A）和注入后（B）正側(cè)位X線片

3.觀察指標(biāo)

記錄3 組患者的總手術(shù)時(shí)間、輻射暴露時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后初次下地時(shí)間、骨水泥注入量和骨水泥在病變椎體內(nèi)的分布情況及術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）。輻射暴露時(shí)間，按每次透視累計(jì)計(jì)算獲得。術(shù)中出血量根據(jù)術(shù)中使用紗布數(shù)量計(jì)算，具體為：失血量=（有血紗布重量-干潔紗布重量）/1.05。骨水泥椎體內(nèi)分布情況參照文獻(xiàn)報(bào)道分為4 個(gè)等級(jí)：骨水泥填充≥75%的為優(yōu)；骨水泥填充≥50%、＜75%的為良；骨水泥達(dá)對(duì)側(cè)比例≥25%、＜50%的為可；骨水泥填充＜25%為差［7］。VAS評(píng)分滿分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛癥狀越顯著［8］。ODI 從疼痛強(qiáng)度、舉重、自我護(hù)理能力、行走能力等10 個(gè)方面對(duì)患者功能情況進(jìn)行評(píng)估，范圍為0～100%，0 為無(wú)障礙，100%為最大程度的功能障礙［9］。術(shù)后所有患者均接受臨床和影像學(xué)（X線和MRI）隨訪，記錄患者VAS 評(píng)分和ODI，并評(píng)估患者有無(wú)手術(shù)椎體感染和鄰近椎體骨折情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)所有計(jì)量資料均符合正態(tài)性分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析單側(cè)拐角穿刺組與傳統(tǒng)單側(cè)或雙側(cè)直針穿刺組定量指標(biāo)的差異，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.基線資料比較

3 組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨密度、是否合并基礎(chǔ)疾病（包括冠心病、高血壓、糖尿病等）、外傷情況和骨折部位基線資料上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。具體分析結(jié)果見(jiàn)表1。150 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥。

表1 3組椎體成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者基線資料比較

2.手術(shù)相關(guān)結(jié)果比較

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)單側(cè)拐角穿刺組在總手術(shù)時(shí)間、輻射暴露時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后初次下地時(shí)間方面要優(yōu)于單側(cè)或雙側(cè)直針穿刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組椎體成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)時(shí)間、輻射暴露時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后初次下地時(shí)間比較（）

表2 3組椎體成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)時(shí)間、輻射暴露時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后初次下地時(shí)間比較（）

注：a為單側(cè)拐角穿刺組和傳統(tǒng)單側(cè)直針穿刺組進(jìn)行比較，b為單側(cè)拐角穿刺組和傳統(tǒng)雙側(cè)直針穿刺組進(jìn)行比較

3.影像結(jié)果比較

3 組患者椎體骨水泥注入量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單側(cè)拐角穿刺組骨水泥椎體分布情況要顯著優(yōu)于單側(cè)直針穿刺組與雙側(cè)直針穿刺組（均P＜0.05）。具體分析結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 3組椎體成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者骨水泥注入量及兩側(cè)分布情況比較

4.患者臨床結(jié)果分析

隨訪期間，3 組患者恢復(fù)良好，未見(jiàn)手術(shù)椎體感染和鄰近椎體再骨折情況。與術(shù)前相比，3 組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分和ODI均明顯改善（均P＜0.05），但3組患者術(shù)后VAS 評(píng)分和ODI 組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3組椎體成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者VAS評(píng)分及ODI比較（）

表4 3組椎體成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者VAS評(píng)分及ODI比較（）

注：VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分量表，ODI 為Oswestry 功能障礙指數(shù)；a為單側(cè)拐角穿刺組和傳統(tǒng)單側(cè)直針穿刺組進(jìn)行比較，b為單側(cè)拐角穿刺組和傳統(tǒng)雙側(cè)直針穿刺組進(jìn)行比較

討論

椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折在臨床上十分常見(jiàn)，多累及老年人群，隨著我國(guó)老齡化程度日益增加，該病發(fā)生率也越來(lái)越高。目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)已成為治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的首要選擇，且臨床療效確切，已在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)拐角穿刺組患者短期臨床療效與傳統(tǒng)直針穿刺組患者無(wú)顯著差異，且經(jīng)椎體成形術(shù)治療后患者VAS 評(píng)分和ODI 均顯著改善，再次證實(shí)椎體成形術(shù)治療效果明確，而單側(cè)拐角穿刺可獲得與傳統(tǒng)穿刺組相近的臨床療效。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)直針穿刺，單側(cè)拐角穿刺具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中輻射暴露時(shí)間少和患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。這提示對(duì)于術(shù)前有多種合并癥、全身情況不佳和手術(shù)耐受性差的患者，采用單側(cè)拐角穿刺椎體成形術(shù)可能更為合適，與既往研究報(bào)道一致［10-11］。此外，研究還發(fā)現(xiàn)單側(cè)拐角穿刺可使骨水泥在椎體內(nèi)分布更為均勻。既往研究發(fā)現(xiàn)骨折椎體內(nèi)骨水泥灌注量和分布情況（是否均勻或一致）與患者臨床療效呈正相關(guān)［12］。雖然3 組患者短期臨床療效無(wú)顯著差異，但由于單側(cè)拐角穿刺組骨水泥椎體分布均勻性高，椎體穩(wěn)定性好，患者遠(yuǎn)期療效很可能優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺組，未來(lái)尚需大樣本長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)上述推測(cè)。

另外，值得指出的是傳統(tǒng)直針穿刺椎體成形術(shù)有發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)［11-13］，而采用單側(cè)拐彎穿刺技術(shù)可有效減少骨水泥滲漏的發(fā)生。這是因?yàn)閱蝹?cè)拐角穿刺椎體成形術(shù)可通過(guò)單側(cè)入路對(duì)病變椎體對(duì)側(cè)、中部和同側(cè)進(jìn)行骨水泥灌注，可使骨水泥在椎體中分布均勻；同時(shí)機(jī)械臂的輔助也提高了穿刺定位的準(zhǔn)確性［14］，術(shù)中如出現(xiàn)骨水泥滲漏，只需將彎角套管回撤即可改變骨水泥注射位點(diǎn)，有效減少骨水泥滲漏量甚至避免滲漏的發(fā)生［15］。最終，單側(cè)拐角穿刺椎體成形術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩，經(jīng)過(guò)一定實(shí)際操作積累易于掌握，熟練后可有效縮短手術(shù)時(shí)間［16］。

綜上，相對(duì)于傳統(tǒng)直針穿刺椎體成形術(shù)，單側(cè)拐角穿刺椎體成形術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短和術(shù)者輻射暴露少的有點(diǎn)，且有助于患者術(shù)后早期康復(fù)，是否值得臨床推廣還需大樣本遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突