吳偉鵬，蘇標(biāo)瑞，許婉娜，謝 濤

（中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院，福建廈門(mén) 361000）

腦梗死也稱缺血性卒中，是由于腦組織局部供血?jiǎng)用}血流突然減少或停止，使該供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織軟化、壞死，造成偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺損的癥狀[1]。在老年人中，腦梗死是世界上人口死亡的第二大原因，也是導(dǎo)致人類致殘的最主要原因[2]。在中國(guó)，腦梗死是中風(fēng)當(dāng)中最為普遍的類型，所占比例超過(guò)全部中風(fēng)患者的43%～79%[3]，其中約有75%的腦梗死患者留有不同程度的后遺癥[4]。這些后遺癥不僅使患者自身生活質(zhì)量下降，而且長(zhǎng)期的醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理亦給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頸動(dòng)脈斑塊是腦梗死發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，大多數(shù)研究均圍繞頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生機(jī)制及其危險(xiǎn)因素[5-8]，然而關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊對(duì)腦梗死患者近期預(yù)后的影響研究較少[9-10]。鑒于此，本研究通過(guò)日常生活活動(dòng)能力（activities of daily 1iving,ADL）評(píng)分探討影響腦梗死患者近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素及頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死患者近期預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2018 年1 月～2019 年12 月在中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)康復(fù)理療科先后就診的158例首次急性腦梗死患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010 年頒布的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥45 歲；首次發(fā)病且3 天內(nèi)通過(guò)MRI診斷為急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：有MRI檢查禁忌癥、孕婦、認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙、伴嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、晚期腫瘤、肝腎功能障礙、嚴(yán)重心功能障礙或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。住院期間，所有患者均接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)診治和支持管理；所有患者或其法定監(jiān)護(hù)人簽署書(shū)面知情同意書(shū)，并采集患者年齡、性別、既往史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平、血壓、頸動(dòng)脈斑塊情況等一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)資料。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲 采用ATL5000 型彩色多普勒超聲診斷，探頭頻率為5～12Hz。受檢者均取平臥位，頭部轉(zhuǎn)向檢查對(duì)側(cè)，充分暴露頸部，以標(biāo)準(zhǔn)橫切面、縱切面及連續(xù)掃查的方法掃描雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及其分叉處，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（Intima-Media Thickness,IMT）。根據(jù)檢查結(jié)果把患者分為無(wú)斑塊（IMT＜1.2mm）和有斑塊（IMT≥1.2 mm），根據(jù)斑塊聲學(xué)特征將有頸動(dòng)脈斑塊的患者分為穩(wěn)定斑塊組（均質(zhì)回聲斑塊）和易損斑塊組（不均質(zhì)回聲斑塊）。

1.2.2 日常生活活動(dòng)能力 腦梗死患者預(yù)后評(píng)定有多種指標(biāo)，其中美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）廣泛應(yīng)用于溶栓后的預(yù)后判斷，改良Rankin 量表（modified Rankin Scale,mRS）常用于評(píng)定腦梗死3 個(gè)月后神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，而日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living,ADL）評(píng)分適用于評(píng)價(jià)患者近期、遠(yuǎn)期日常生活能力，較NIHSS、mRS 評(píng)分更貼近患者日常生活，更能幫助醫(yī)生采取有效的針對(duì)性康復(fù)治療措施。在卒中醫(yī)學(xué)中，Barthel 指數(shù)（Barthel index,BI）作為ADL 評(píng)分指標(biāo)之一，常被用作臨床工具評(píng)估患者入院時(shí)的日常生活活動(dòng)能力，住院期間康復(fù)功能改變的量化指標(biāo)，以及出院衡量標(biāo)準(zhǔn)之一。BI內(nèi)容分為10項(xiàng)，分別為進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45m、上下樓梯，總分100 分，評(píng)分分為2～4 個(gè)等級(jí)：獨(dú)立、部分獨(dú)立或需部分幫助、需極大幫助、完全不能獨(dú)立。得分越高，其生活獨(dú)立性越好。本研究根據(jù)BI得分將ADL 劃分為兩個(gè)等級(jí)，分別為良好組（ADL≥60分）和不良組（ADL＜60分）。良好組認(rèn)為生活基本可以自理，不良組認(rèn)為生活無(wú)法自理。

1.2.3 干預(yù)措施 所有患者予以相應(yīng)的藥物常規(guī)治療，包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降顱壓、控制腦水腫、調(diào)控血壓、改善腦代謝、保護(hù)神經(jīng)等，并配合常規(guī)護(hù)理。同時(shí)，在患者生命體征平穩(wěn)48h后予以康復(fù)功能訓(xùn)練，包括肢體的被動(dòng)活動(dòng)、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練及作業(yè)治療等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。基線數(shù)據(jù)按照ADL 分級(jí)進(jìn)行比較，對(duì)定量資料行Kolmogorov-Smirnova 正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；若是非正態(tài)分布則采用中位數(shù)或四分位距（inter quartile range,IQR）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料頻數(shù)及百分比表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法。采用二分類的逐步Logistic 回歸分析腦梗死患者近期預(yù)后危險(xiǎn)因素是否為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共158 例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，平均年齡72.04±9.32 歲，男104 例（65.8%），女54 例（34.2%）。109 例患者發(fā)現(xiàn)存在頸動(dòng)脈斑塊，平均年齡73.7±8.6 歲，其中男73 例（67.0%）；無(wú)頸動(dòng)脈斑塊患 者49 例，平均年齡69.6±10.3 歲，其中男31 例（63.3%）。

2.2 危險(xiǎn)因素 良好組與不良組的一般資料見(jiàn)表1。與良好組相比，不良組入院時(shí)的年齡、膽固醇、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、收縮壓、頸動(dòng)脈斑塊、房顫患病率均顯著升高（P＜0.01、P=0.017、P=0.001、P=0.001、P=0.029、P=0.005、P=0.001、P=0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、三酰甘油、高密度脂蛋白、肌酐、同型半胱氨酸、纖維蛋白原、血糖、舒張壓、平均動(dòng)脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)進(jìn)一步二分類Logistics 回歸分析發(fā)現(xiàn)，不良組危險(xiǎn)因素（即年齡、膽固醇、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、收縮壓、頸動(dòng)脈斑塊、房顫）并非其獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表1 良好組與不良組一般資料比較

2.3 預(yù)后情況 如表1 所示，入院時(shí)不良組頸動(dòng)脈斑塊患者86 例（74.8%），良好組頸動(dòng)脈斑塊患者23 例（53.5%），提示伴頸動(dòng)脈斑塊患者預(yù)后較無(wú)斑塊組差（P=0.01）。表2 示，伴頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊的腦梗死患者入院、出院ADL 評(píng)分較易損斑塊組預(yù)后良好（33.3%vs 14.6%，P=0.033；51.9% vs 26.8%，P=0.016）。穩(wěn)定斑塊組與易損斑塊組入院時(shí)ADL≥60 分者比例均低于ADL＜60 分者（33.3% vs 66.7%；14.6% vs 85.4%），而出院時(shí)穩(wěn)定斑塊組患者ADL≥60 分比例高于＜60分者（51.9% VS 48.1%），提示穩(wěn)定斑塊組腦梗死患者日常生活能力恢復(fù)速度可能比易損斑塊組更快。

表2 穩(wěn)定斑塊與易損斑塊入院、出院ADL比較（f，P）

3 討論

本研究結(jié)果可以總結(jié)為以下兩點(diǎn)：①單因素分析發(fā)現(xiàn)患者的年齡、膽固醇、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、收縮壓、頸動(dòng)脈斑塊、房顫患病率為近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。②腦梗死患者臨床近期預(yù)后與頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)密切相關(guān)，伴易損斑塊患者的預(yù)后較穩(wěn)定斑塊患者差。

表1 所示，不良組平均年齡為74.46±8.36 歲，良好組平均年齡為65.9±9.01歲，提示年齡越大，預(yù)后越差。盡管部分高齡腦梗死患者神經(jīng)功能癥狀輕微甚至無(wú)明顯并發(fā)癥，但其預(yù)后仍較年輕患者差，這可能與高齡患者認(rèn)知能力差、身體機(jī)能水平低下等有關(guān)[12]。研究表明，高齡患者的部分功能喪失和機(jī)能老化與氧化應(yīng)激過(guò)程有關(guān)[11]，有氧能力、線粒體效能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸降低[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者血漿中總膽固醇水平越高，其功能預(yù)后越差（P=0.001），這與國(guó)外的研究基本一致[14]。血漿中高濃度膽固醇可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管壁脂質(zhì)沉積，加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，阻塞血液流入相應(yīng)部位，使得缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)增加。膽固醇在血液中存在形式包括高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoproteins,LDL）、極低密度脂蛋白膽固醇幾種，其中又以LDL最為重要。高水平的LDL 不僅會(huì)造成血管內(nèi)膜損傷，加快血管壁脂質(zhì)沉積，還增加血液粘度，促進(jìn)血栓形成，加大腦梗死嚴(yán)重程度。載脂蛋白B（Apolipoprotein B,ApoB）是LDL 的主要結(jié)構(gòu)蛋白，可刺激巨噬細(xì)胞吞噬大量脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞，使血管壁上出現(xiàn)脂質(zhì)雜紋，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成[15-16]。因此Catapano AL等主張，已患有動(dòng)脈粥樣硬化的患者，血漿LDL水平應(yīng)控制在70mg/dL（1.8mm/L）以下且需降低50%的幅度[16]，從而有利于患者康復(fù)。腦梗死患者疾病恢復(fù)程度不僅受脂質(zhì)成分影響，還受到血漿成份的影響。不良組血漿Fib 水平較良好組高，提示血漿Fib水平越高，預(yù)后越差。Pikija S 等研究表明，F(xiàn)ib 與急性缺血性卒中患者顱內(nèi)血栓形成密切相關(guān)，并與疾病嚴(yán)重程度、梗塞面積大小和住院生存時(shí)間關(guān)系復(fù)雜[17]。本研究中不良組D-二聚體濃度較良好組高，可能與D-二聚體濃度增高后容易形成結(jié)晶沉積于血管壁有關(guān)，其結(jié)晶直接損傷血管內(nèi)膜并促進(jìn)血小板粘附和聚集，使血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成，擴(kuò)大腦梗范圍。Zang RS 等研究表明，進(jìn)展性腦梗死組的第3、7、14 天的血漿D-二聚體濃度均高于非進(jìn)展性腦梗死組，且D-二聚體可作為腦梗死進(jìn)行性發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[18]。Nakase T 等對(duì)腦梗死預(yù)后進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3 天內(nèi)進(jìn)展性卒中患者NIHSS 評(píng)分均超過(guò)2 分[19]。腦梗死的功能預(yù)后不僅與血液流變學(xué)相關(guān)，與血液的壓力也密切聯(lián)系[20]。Zuo L 等研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)收縮壓超過(guò)185mmHg 的腦?；颊?，治療24h 后其血壓每降低10mmHg，NIHSS 降低0.5分[21]。因此，早期量化收縮壓水平對(duì)于減少神經(jīng)功能缺損相當(dāng)重要。

研究表明，頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致管腔狹窄、血流動(dòng)力學(xué)改變及斑塊脫落形成栓子是引起腦缺血的主要機(jī)制[22]。Hyafil F等研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊可以增加1.5倍的腦梗死發(fā)病率，不論斑塊位置位于何處；而嚴(yán)重的頸動(dòng)脈斑塊可以提高10倍以上的腔隙性梗死發(fā)病率，對(duì)于誘發(fā)同側(cè)或?qū)?cè)腦梗發(fā)病部位并無(wú)意義[23]。并且頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的密度較低，與血管壁結(jié)合時(shí)易發(fā)生破裂和脫落，容易引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，這也是缺血性腦卒中預(yù)后不良的重要原因之一[10,24-25]。Sun J 等研究表明，染色體9p21rs 4977574的基因多態(tài)性與急性腦梗死患者發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的易感性有一定的關(guān)聯(lián)[25]。因此，頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生原因涉及血液流變學(xué)、基因等多種因素，引發(fā)的神經(jīng)功能缺損程度亦是復(fù)雜多變。為此，早期針對(duì)性頸動(dòng)脈斑塊成分治療對(duì)于預(yù)防腦梗死的發(fā)生及腦梗死患者預(yù)后起著舉足輕重的作用。

本研究不足之處：①未收集腦梗死面積、并發(fā)癥、后續(xù)隨訪等相關(guān)信息，有待今后完善患者全面信息作進(jìn)一步研究；②入選患者均來(lái)自同一家醫(yī)院，需多中心研究；③研究對(duì)象例數(shù)少。

綜上所述，本研究提示入院時(shí)患者的年齡、膽固醇、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、收縮壓、頸動(dòng)脈斑塊、房顫影響腦梗死患者發(fā)病后的功能恢復(fù)，且伴有易損斑塊的患者可能預(yù)示著將來(lái)神經(jīng)功能預(yù)后更差，臨床需要更加關(guān)注這些患者。若將來(lái)及時(shí)對(duì)入院腦梗死患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估及治療，將會(huì)改善腦梗后的神經(jīng)功能恢復(fù)。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)腦梗死的近期臨床預(yù)后判斷越來(lái)越明確，但在許多方面還是不能確定其實(shí)際臨床意義，需要繼續(xù)努力探索。