任冶靜，黎子豪，鄧芳艷，董 藝

（湖南省人民醫(yī)院湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410000）

腦卒中是一種急性、局灶性或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)[1]。發(fā)病后如果沒(méi)有及時(shí)或適當(dāng)?shù)闹委煟赡軙?huì)導(dǎo)致終身殘疾，對(duì)患者生活質(zhì)量和社會(huì)參與產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。腦卒中后高達(dá)80%的腦卒中幸存者報(bào)告有殘留的上肢功能缺陷，上肢功能的恢復(fù)對(duì)實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立性至關(guān)重要[3]。目前對(duì)于腦卒中后偏癱患者上肢功能的處理方法有：本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（PNF）、多感覺(jué)刺激療法（rood）等等。但在一項(xiàng)對(duì)上肢功能障礙的腦卒中受試者的研究中，大約33%～66%的受試者在卒中[4]后的前6個(gè)月無(wú)法恢復(fù)上肢功能。此外，高達(dá)50%的患者在卒中后5 年[4]后沒(méi)有顯示任何明顯的恢復(fù)跡象。因此，探索新方法促進(jìn)腦卒中后偏癱患者改善上肢功能與日常生活活動(dòng)能力一直是康復(fù)領(lǐng)域中的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。作為一種促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的非侵入性腦刺激干預(yù)技術(shù)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激受到了廣泛的關(guān)注和研究。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效改善腦卒中患者的上肢功能和日常生活活動(dòng)能力[5]。根據(jù)頻率的不同可分為低頻（≤1hz）刺激和高頻刺激（≥5hz），人們普遍認(rèn)為高頻會(huì)增加皮質(zhì)興奮性[6]。而隨著臨床綜合治療的進(jìn)一步發(fā)展，大量研究表明其綜合治療效果更好[1]。新Bobath 技術(shù)是一種針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的姿勢(shì)張力、運(yùn)動(dòng)以及功能障礙的患者，進(jìn)行評(píng)定與治療的方法。通過(guò)促通來(lái)改善姿勢(shì)控制與選擇性運(yùn)動(dòng)[7]，最大限度地誘導(dǎo)患者的功能恢復(fù)。因此，本研究在基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合新Bobath 技術(shù)治療對(duì)腦卒中后偏癱患者進(jìn)行干預(yù)，探討兩者聯(lián)合對(duì)患者上肢功能及日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2021 年5 月～2022 年5 月入住湖南省人民醫(yī)院師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科的60 例腦卒中患者的臨床資料，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。入選患者經(jīng)CT 或MRI診斷為出血性腦卒中或缺血性腦卒中，且符合中國(guó)腦血管病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。其中0 例脫落，最終完成60 例。所有參與者在干預(yù)開(kāi)始前均通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查并簽署知情同意書。2 組患者一般資料及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）病情穩(wěn)定48H 以上，病程為1～6 個(gè)月；（2）初次、單側(cè)發(fā)病，無(wú)雙側(cè)腦血管病變；（3）無(wú)認(rèn)知和言語(yǔ)障礙；（4）改良Ashworth 肌張力評(píng)定≤1+級(jí)；（5）意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)，能配合訓(xùn)練；（6）患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）病情波動(dòng)，生命體征不穩(wěn)定者；（2）有癲癇發(fā)作史；（3）戴有起搏器、顱骨缺損或顱內(nèi)有金屬植入物，（其他經(jīng)顱磁刺激禁忌癥）；（4）合并有膽或腎結(jié)石、肝腎等重要臟器功能衰竭或惡性腫瘤者；（5）患有卒中以外的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；（6）合并開(kāi)放性外傷、骨折、骨關(guān)節(jié)疾病或其他影響上肢功能者。（7）患側(cè)上肢存在明顯殘疾或嚴(yán)重疼痛；（8）拒絕參與本研究者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）未按規(guī)定完成治療者；（2）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者。

1.5 治療方法2組患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要康復(fù)訓(xùn)練包括：①本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（PNF）：通過(guò)對(duì)患者肢體和軀干采用對(duì)角線模式來(lái)刺激本體感受器，從而促進(jìn)功能性運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生；②多感覺(jué)刺激療法（rood 技術(shù)）：在皮膚上施加刺激，利用感覺(jué)刺激誘發(fā)肌肉的運(yùn)動(dòng)知覺(jué)；③關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練：由被動(dòng)逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)患者各個(gè)關(guān)節(jié)，以維持或恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；④平衡功能訓(xùn)練：由坐位平衡功能訓(xùn)練過(guò)渡到站位平衡功能訓(xùn)練；⑤物理因子治療：使用神經(jīng)肌肉電刺激儀、肌電生物反饋等進(jìn)行治療；⑥日常生活活動(dòng)訓(xùn)練：進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、如廁等基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。每次治療時(shí)間為90min,每日1 次，每周5 次，共4 周。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上增加新bobath 技術(shù)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。

1.5.1 新Bobath 技術(shù) 由一位系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)新Bobath 技術(shù)的治療師根據(jù)患者情況進(jìn)行針對(duì)性的治療。①改善肩胛骨的活動(dòng)性：調(diào)整肩胛骨對(duì)位對(duì)線，選擇性的激活斜方肌、前鋸肌、菱形肌、肩胛提肌等以誘發(fā)患者肩胛骨上升、下降、外展、內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。②強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性：調(diào)整肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的對(duì)位對(duì)線并激活其興奮性。③改善姿勢(shì)控制：激活軀干與肩胛帶的姿勢(shì)穩(wěn)定肌，提高患者身體的姿勢(shì)控制。以骨盆、軀干、頭頸部、肩胛帶上肢良好力線下的運(yùn)動(dòng)為起始姿勢(shì)。④夠取及抓握：激活肱三頭肌來(lái)保證肩肘的穩(wěn)定性，對(duì)肱二頭肌和肱三頭肌激活后進(jìn)行選擇性的肌力訓(xùn)練；激活手內(nèi)在肌并進(jìn)行選擇性訓(xùn)練，從而誘導(dǎo)患者完成上肢滯空及夠取、抓握的動(dòng)作。每次治療時(shí)間為20min，每日1次，每周5次，共4周。

1.5.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 由一名具有經(jīng)顱磁刺激治療專業(yè)技能的治療師對(duì)患者進(jìn)行高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（采用依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激儀，型號(hào)：YRD CCY-I）。囑咐患者平躺于床上或以舒適的姿勢(shì)坐好，將8 字線圈中心在病灶側(cè)大腦的運(yùn)動(dòng)皮層（M1）區(qū)域切向頭皮表面，并尋找可引發(fā)最大運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅的治療靶點(diǎn)。治療參數(shù)：采用100%的運(yùn)動(dòng)閾值輸出強(qiáng)度，使用頻率為10HZ 的高頻模式，每個(gè)序列持續(xù)2S，序列間隔10S；每個(gè)序列15 個(gè)脈沖，一共94 個(gè)序列，脈沖總數(shù)1410 個(gè)。每次治療時(shí)間為20min,每日1次，每周5次，共4周。

1.6 評(píng)定方法 本研究為隨機(jī)、平行、單盲對(duì)照試驗(yàn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組；高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合新bobath 組（觀察組）和新bobath 組（對(duì)照組）。所有患者均不知治療分配。治療前和治療后，由一名主管康復(fù)治療師在不考慮研究任務(wù)的情況下對(duì)2 組患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力及上肢功能的評(píng)定。具體方法如下。

1.6.1 上肢功能 采用Fugl-Meyer（Fugl-Meyer motor assessment,FMA）運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估的上肢部分（FMAUE）評(píng)估患者上肢及手部功能情況[9]。共33 項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0-2分，共3個(gè)等級(jí)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：不能完成：0 分；部分完成：1 分；完成：2 分?？偡譃?6 分，分?jǐn)?shù)越高，上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.6.2 上肢功能 采用偏癱上肢功能測(cè)試（香港版）（Hong Kong edition of functional test for the hemiplegic upper extremity,FTHUE-HK）評(píng)估腦卒中患者在日常生活任務(wù)中使用上肢的能力，其信度和效度均較好[10]。共七級(jí)，等級(jí)越高越好。第一級(jí)表示沒(méi)有肩關(guān)節(jié)、手肘及手部無(wú)隨意活動(dòng)能力，第二級(jí)至第七級(jí)每級(jí)各對(duì)應(yīng)2 項(xiàng)測(cè)試任務(wù)。僅當(dāng)2 項(xiàng)任務(wù)都能完成時(shí)，被評(píng)為任務(wù)所對(duì)應(yīng)的等級(jí)。否則被視作上一級(jí)。

1.6.3 日常生活活動(dòng)能力 采用改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel index,MBI）量表評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力[11]，包括進(jìn)食、穿衣、修飾等10 項(xiàng)，總分為100 分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：95～75 分為輕度自理；70～50分為中度功能障礙，基本日常生活部分無(wú)法獨(dú)立完成；45～25 分為嚴(yán)重功能障礙，日常生活活動(dòng)大部分無(wú)法完成；20-0 分為極嚴(yán)重功能障礙，日常生活需完全依賴他人。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)；均由SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

整個(gè)干預(yù)過(guò)程中未觀察到患者生命體征的顯著變化，在高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及新Bobath 技術(shù)治療后，沒(méi)有患者立即抱怨不適或疼痛。沒(méi)有患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作等病理癥狀或上肢運(yùn)動(dòng)功能惡化。

2.1 上肢功能 治療前兩組患者FMA-UE（P=0.835）、FTHUE-HK（P=0.852）組間差異均無(wú)顯著性意義。治療后，兩組FMA-UE、FTHUE-HK（P=0.835）評(píng)分較治療前顯著提高（P＜0.01），且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后FMA-UE、FTHUE-HK和MBI比較（，分）

表2 兩組患者治療前后FMA-UE、FTHUE-HK和MBI比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

2.2 日常生活活動(dòng)能力 治療前兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分組間差異均無(wú)顯著性意義（P=0.908）。治療后，兩組MBI評(píng)分較治療前顯著提高（P＜0.01），且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

3 討論

腦卒中是我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因,全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)卒中發(fā)病率由2005 年222/10 萬(wàn)下降至2019 年201/10 萬(wàn)，但患病率仍處于上升階段[12]。如今，腦卒中死亡率正在下降，而幸存者中的殘疾人數(shù)預(yù)計(jì)將在未來(lái)顯著上升[13]。腦卒中后，大約80%的幸存者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，這嚴(yán)重降低了他們?nèi)粘Ｉ畹馁|(zhì)量[14]。近60～70%的患者在入院時(shí)出現(xiàn)上肢功能障礙，約有一半（占所有卒中的33%）患者被歸為重度功能障礙；卒中后2～4 年，50～70%的卒中幸存者失去了偏癱側(cè)的上肢功能[14]。

近年來(lái)，改善腦卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)方法眾多，對(duì)患者的肢體控制、異常模式的抑制、肌力的恢復(fù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面各有不同的處理方式。以至患者和治療師在治療過(guò)程中投入大量的時(shí)間和精力卻不一定能得到理想的療效。因此，尋求高效率的康復(fù)訓(xùn)練方法十分有意義。

在本研究中，觀察組（基礎(chǔ)康復(fù)+新Bobath 技術(shù)+高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激）與對(duì)照組（基礎(chǔ)康復(fù)+新Bobath技術(shù)）患者治療前后的FMA-UE、FTHUE-HK 與MBI均有明顯改善，且觀察組患者治療后的FMA-UE、FTHUE-HK、MBI均優(yōu)于對(duì)照組。此結(jié)果提示：在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，與單聯(lián)合應(yīng)用新Bobath 技術(shù)相比，聯(lián)合應(yīng)用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與新Bobath 技術(shù)可顯著改善腦卒中后偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力。

已知腦卒中后受損大腦半球運(yùn)動(dòng)皮層對(duì)完整半球運(yùn)動(dòng)皮層的抑制作用減弱，而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過(guò)特定的刺激模式可增加受損半球的興奮性，使患者兩側(cè)大腦半球之間重新達(dá)成相互抑制的平衡[15-16]，從而提高腦卒中患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)手功能的恢復(fù)[17]。有大量研究表明，使用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激提高腦梗死患者受損大腦半球M1 區(qū)的興奮性，可改善患者手的痙攣[18]，且有無(wú)創(chuàng)無(wú)痛感、安全并且高效等優(yōu)點(diǎn)。在本研究中，患者通過(guò)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后，在受損大腦半球興奮性提高的情況下采用新Bobath 技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練。有研究表明新Bobath技術(shù)介入治療對(duì)偏癱上肢功能康復(fù)的臨床療效相比傳統(tǒng)基礎(chǔ)康復(fù)更佳[19]。在新Bobath 技術(shù)中，姿勢(shì)控制、選擇性運(yùn)動(dòng)和促通被認(rèn)為是關(guān)鍵組成部分。該技術(shù)強(qiáng)調(diào)患者學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)，結(jié)合“反饋與前饋”理解身體圖式，改善患者的運(yùn)動(dòng)模式。強(qiáng)調(diào)肩胛帶的穩(wěn)定性訓(xùn)練，并在此基礎(chǔ)上通過(guò)關(guān)鍵點(diǎn)之間的排列是否恰當(dāng)來(lái)判斷是否出現(xiàn)代償運(yùn)動(dòng)，感知患者反應(yīng)逐漸減少對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)的操作以提高患者的姿勢(shì)控制，從而進(jìn)行高效的運(yùn)動(dòng)。另外還強(qiáng)調(diào)了姿勢(shì)定向和在空間中的位置調(diào)整，從整體出發(fā)促進(jìn)患者與外界環(huán)境的互動(dòng)，誘導(dǎo)患者完成夠取與抓握動(dòng)作。使患者可以通過(guò)協(xié)調(diào)、輔助和適應(yīng)的方式重獲上肢部分功能并逐步過(guò)渡到日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練。

綜上所述，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與新Bobath 技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用安全有效，可為腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的康復(fù)提供理論與實(shí)驗(yàn)依據(jù)，建議廣泛應(yīng)用。但本研究仍存在不足，還需研究刺激頻率、強(qiáng)度刺激次數(shù)和間歇時(shí)間等參數(shù)對(duì)治療效果和長(zhǎng)期效果的影響。更好地幫助腦卒中后偏癱患者改善上肢功能障礙、重獲日常生活能力、拾回尊嚴(yán)、回歸社會(huì)。