鐘 陶，郭凱鋒，張紫龍，趙鳳珍，黃 臻△

（1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東廣州 511400；2.廣州市番禺橋南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州 511400）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難，雙下肢肌肉逐漸萎縮，運(yùn)動(dòng)能力降低，嚴(yán)重影響患者的生活能力。據(jù)Wang C 等[1]的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)COPD 患者人數(shù)已達(dá)1 億。骨骼肌功能障礙作為COPD 最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響呼吸肌和外周肌肉的功能，導(dǎo)致患者活動(dòng)受限、疾病惡化，是COPD 發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。肺康復(fù)是COPD 患者改善癥狀、提高運(yùn)動(dòng)能力的核心治療，主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（active cycle of breathing techniques,ACBT）是肺康復(fù)的重要組成部分，可幫助患者緩解呼吸困難、氣道廓清。而加強(qiáng)股四頭肌力量訓(xùn)練是COPD 肺康復(fù)的常用手段，等速肌力訓(xùn)練在改善肌力方面具有安全、高效、可提供視覺(jué)反饋、評(píng)估數(shù)據(jù)精確等優(yōu)點(diǎn)，已被應(yīng)用于偏癱、膝骨關(guān)節(jié)炎、前交叉韌帶重建術(shù)后、半月板修復(fù)術(shù)后等患者的治療，而國(guó)內(nèi)關(guān)于等速肌力訓(xùn)練用于COPD患者的研究報(bào)道則較少。本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，結(jié)合等速肌力訓(xùn)練與ACBT，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)治療后其FEV1、下肢股四頭肌肌力、6min 步行距離顯著改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2022 年12 月在我院住院治療的COPD 患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30 例。其中治療組男26 例女性4 例，年齡56～83（78.92±3.74）歲，病程7.5～23.5（9.22±2.53）年；對(duì)照組男22 例、女8 例，年齡55～82（78.72±3.15）歲，病程7～22（10.13±2.23）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)藥物治療和康復(fù)指導(dǎo)：常規(guī)藥物治療應(yīng)用沙美特羅替卡松粉吸入劑50/500μg，每日2 次吸入；康復(fù)指導(dǎo)主要包括運(yùn)動(dòng)療法、中頻電刺激、肢體牽伸等，同時(shí)做好健康宣教，指導(dǎo)患者戒煙戒酒，避免重體力勞動(dòng)，保證休息睡眠等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組進(jìn)行ACBT 治療，治療組在ACBT 治療基礎(chǔ)上增加雙膝關(guān)節(jié)屈伸肌群等速肌力訓(xùn)練。

1.2.1 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)ACBT 分為3 個(gè)部分，分別為呼吸控制（breathing control,BC）、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)（thoracic expansion exercises,TEE）和用力呼氣技術(shù)（forced expiration technique,FET）。指導(dǎo)患者雙膝屈起，放松腹肌，一手放于胸部，另一手放于臍部感覺(jué)腹部起伏；吸氣時(shí)胸部有擴(kuò)張感覺(jué)，吸氣后屏氣3s，慢慢呼氣，完成3～4次；每完成兩次深呼吸后，用力呵氣1～2 次，通過(guò)開(kāi)放聲，從中等肺活量持續(xù)至低肺活量呵氣，緊接著咳嗽，然后再進(jìn)行腹式呼吸、深呼吸，循環(huán)進(jìn)行。依據(jù)患者實(shí)際情況完成2～4個(gè)循環(huán)，每次30min，每天1次，每周5次，共治療8周；

1.2.2 等速肌力訓(xùn)練 采用等速儀器（德國(guó)D＆R 的Isomed 2000）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸等速肌力訓(xùn)練，具體如下：患者坐位，按照儀器標(biāo)準(zhǔn)的操作程序設(shè)置儀器參數(shù)，包括坐墊高度、座椅角度、前后位置等，使腘窩緊貼座椅的前緣；固定帶固定于患者腰腹部及大腿，激光定位于股骨外上髁（穿過(guò)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)軸心），將3號(hào)適配器固定于受試側(cè)內(nèi)踝上3cm 處；訓(xùn)練模式為“等速向心肌力訓(xùn)練”，選擇30°/s、60°/s、90°/s 的角速度，每個(gè)角速度訓(xùn)練2～3 組，每組10～15 次，組間休息2min；每次30min，每天1 次，每周5 次，共治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在首次治療前、治療8 周后進(jìn)行肺功能、膝關(guān)節(jié)屈伸肌峰力矩、6min 步行試驗(yàn)（6MWT）檢測(cè)。

1.3.1 肺功能 采用德國(guó)CORTEX 心肺功能測(cè)試系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢測(cè)，參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)關(guān)于肺功能檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定第1秒用力呼氣量（FEV1）和FEV1/FVC占比。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)屈伸的峰力矩（PT）PT 是指肌肉在一次收縮過(guò)程中達(dá)到的最大力矩輸出，反映測(cè)試者的肌力情況，是等速技術(shù)中的黃金指標(biāo)[2]。具體測(cè)試方法為：患者體位及等速儀器參數(shù)設(shè)置與等速肌力訓(xùn)練時(shí)相同，測(cè)試角速度設(shè)置為60°/s，并開(kāi)啟重力補(bǔ)償消除測(cè)試時(shí)小腿重力；測(cè)試時(shí)，患者可通過(guò)電腦屏看到自己用力大小、關(guān)節(jié)活動(dòng)角度變化情況；治療師以統(tǒng)一的語(yǔ)言鼓勵(lì)患者，讓患者盡全力做5次伸屈膝關(guān)節(jié)，分別得到伸展肌群、屈曲肌群的PT值。

1.3.3 6min 步行試驗(yàn) 測(cè)試時(shí)，在特定長(zhǎng)度走道上步行，記錄6min 行走的最大距離（m）。測(cè)試過(guò)程中如遇胸悶、呼吸困難，則立即停止，給予相應(yīng)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能 治療前，兩組患者FEV1、FEV1/FVC 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者FEV1、FEV1/FVC 均較治療前顯著改善（P＜0.05），且治療組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肺功能比較（，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.2 肌力 治療前，兩組患者伸肌PT、屈肌PT 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者伸肌PT、屈肌PT 均較治療前顯著提高（P＜0.05），且治療組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸峰力矩比較（，n=30）

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸峰力矩比較（，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.3 步行能力 治療前，兩組患者6MWT 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者6MWT 較治療前顯著提高（P＜0.05），且治療組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后6MWT比較（，n=30）

表3 兩組患者治療前后6MWT比較（，n=30）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

3 討論

COPD 氣流持續(xù)受限不完全可逆，且呈進(jìn)行性發(fā)展，急性期臨床治療主要以緩解癥狀、控制感染、糾正高碳酸血癥為主；穩(wěn)定期則以非藥物治療為主，其中肺康復(fù)是核心部分[3]。COPD 患者的肺康復(fù)療法主要包括呼吸肌功能鍛煉、有效咳嗽排痰技巧指導(dǎo)（ACBT、拍背等）、運(yùn)動(dòng)療法（上下肢肌力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等）、營(yíng)養(yǎng)支持及其家屬的健康教育等。

ACBT 是肺康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，已有研究報(bào)道該技術(shù)能夠有效改善COPD 患者的肺功能及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)患者病情的改善和恢復(fù)。筆者認(rèn)為ACBT 主要有以下作用：BC 由腹式呼吸與縮唇呼吸組成，起改善呼吸模式、降低呼吸做功的效果。腹式呼吸時(shí)上胸部及頸部肌群放松降低呼吸做功，利用膈肌運(yùn)動(dòng)增加腹內(nèi)壓，進(jìn)而增大潮氣量；呼氣時(shí)采用縮唇呼吸，以增加氣道阻力延緩氣道動(dòng)態(tài)塌陷，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間[4]。TEE可增大肺泡間擴(kuò)張力，使肺組織重新擴(kuò)張，改善肺的順應(yīng)性，增加吸氣量，同時(shí)讓空氣有機(jī)會(huì)進(jìn)入到分泌物后面，在呼氣時(shí)使分泌物松動(dòng)移動(dòng)[5]。FET 的長(zhǎng)哈氣可引起等壓點(diǎn)至空腔之間氣道的動(dòng)態(tài)壓縮與坍塌，增加腹內(nèi)壓與胸內(nèi)壓以呼出更多氣體，哈氣從中小肺容量開(kāi)始，當(dāng)分泌物到達(dá)較大支氣管時(shí)采用快速哈氣或咳嗽，排出分泌物?？傊?，通過(guò)ACBT的BC、TEE、FET三個(gè)步驟循環(huán)使用，有助于清除支氣管分泌物、改善患者肺功能。

值得指出的是，ACBT 更多注重改善患者的呼吸方式，增強(qiáng)患者的呼吸肌肌力，改善患者呼吸功能，而缺乏對(duì)患者肢體肌力，尤其是四肢大肌群肌肉力量的改善。COPD 病程遷延、緩慢進(jìn)展，患者由于懼怕活動(dòng)后引起呼吸困難而不敢運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致活動(dòng)量減少，容易產(chǎn)生肌肉萎縮，因此患者常伴有不同程度的外周骨骼肌（主要是四肢骨骼?。┵|(zhì)量下降及結(jié)構(gòu)功能改變[6]。有研究顯示，與健康同齡個(gè)體比較，COPD 患者四肢肌肉力量有不同程度下降，而且下肢肌力減弱的情況較上肢明顯[7]，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果，如耐力下降、生活質(zhì)量下降，甚至生存率下降。近年大量研究建議[8]，除合并嚴(yán)重心力衰竭或需絕對(duì)臥床的COPD 患者外，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)，且介入時(shí)間越早越好。對(duì)于穩(wěn)定期COPD 患者的下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，主張有大肌群參加的運(yùn)動(dòng)方式，抗阻訓(xùn)練是主要的核心內(nèi)容，可增加骨骼肌力量，提高肌肉功能。因此，本研究在ACBT 的基礎(chǔ)上增加下肢膝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練，重點(diǎn)提升患者的下肢肌力。等速肌力訓(xùn)練屬于等速運(yùn)動(dòng)的范疇，是一種安全、高效的抗阻運(yùn)動(dòng)方式，訓(xùn)練過(guò)程中借助設(shè)備產(chǎn)生順應(yīng)性阻力（阻力大小隨肌肉收縮張力的大小而變化），使肢體在運(yùn)動(dòng)中速度恒定、不產(chǎn)生加速度（等速），被認(rèn)為是最佳的肌力訓(xùn)練方法[9]。等速肌力訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)有以下兩方面：（1）訓(xùn)練效率高，可同時(shí)訓(xùn)練主動(dòng)肌和拮抗肌；（2）由于產(chǎn)生的是順應(yīng)性阻力，不容易引起肌肉拉傷，具有較好的安全性。由于COPD 患者多有活動(dòng)受限、下肢肌力減弱等情況，而等速肌力訓(xùn)練可確?；颊咴诩×^弱的情況下亦能順利完成下肢肌力訓(xùn)練，極大地提高了患者的接受度，增強(qiáng)了患者治療的積極性[10]。

有學(xué)者將66 例穩(wěn)定期COPD 患者納入隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)聯(lián)合ABCT 能夠有效提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)患者肺功能康復(fù)[5]，這與本研究的結(jié)果相似。本研究中，兩組治療時(shí)間均為30min，治療組治療后FEV1、FEV1/FVC、伸肌PT、屈肌PT、6MWT 等指標(biāo)的改善幅度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合ACBT 具有協(xié)同作用，在ACBT 的基礎(chǔ)上加強(qiáng)下肢的等速肌力訓(xùn)練，能夠更好地提高COPD 患者的肺功能、下肢肌力，改善患者的步行耐力。筆者認(rèn)為其主要作用可能有以下兩方面：（1）ACBT 能夠使膈肌得到充分鍛煉，更加有效地改善患者的呼吸效率和呼吸形式及體內(nèi)缺氧狀態(tài)；通過(guò)ACBT 能夠增加患者的呼吸潮氣量，保證最大的吸氣量，促使患者的呼氣時(shí)間明顯增強(qiáng)，最終使得氣道塌陷問(wèn)題得到顯著緩解，因而肺功能改善效果更好[11-12]。（2）下肢等速肌力訓(xùn)練使骨骼肌肌肉運(yùn)動(dòng)單位的募集率提高，肌肉力量得到改善，增強(qiáng)患者的活動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)水平[13]；患者在坐位下不斷進(jìn)行下肢膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，能提高患者的通氣功能，幫助排出陷閉的氣體，從而促進(jìn)肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力的提升[14]。

本研究存在一些不足之處，如樣本量較少，且長(zhǎng)期臨床效果有待觀察，后期研究將增加樣本量并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。綜上所述，下肢等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)能有效改善患者下肢力量，增強(qiáng)咳痰效力，提高運(yùn)動(dòng)能力，是一種安全、有效的康復(fù)治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。