張藝艦，何 龍，楊宏偉，李 昕，王博謙，劉躍聞，王學(xué)一，宋 醒

(中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院器官移植中心，遼寧沈陽 110015)

器官移植是目前器官功能衰竭最有效的治療手段，在我國器官捐獻(xiàn)的唯一途徑是公民自愿捐獻(xiàn)。公民自愿器官捐獻(xiàn)包括：活體器官捐獻(xiàn)及尸體器官捐獻(xiàn)，而尸體器官捐獻(xiàn)分為腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain death,DBD)和心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death,DCD)，既往由于相關(guān)立法不完善，DCD是尸體器官捐獻(xiàn)的主要途徑，但隨著我國人體器官捐獻(xiàn)條例的制定，DBD供者已成為供腎來源的主要途徑。有研究指出DCD供者供腎移植術(shù)后受者泌尿道感染率較高[1]，一旦出現(xiàn)移植后泌尿系感染，將會增加患者移植住院時間，增加患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者的生活質(zhì)量，甚至可能導(dǎo)致患者死亡[2]。而DBD供者供腎移植術(shù)后受者泌尿道感染相關(guān)研究較少。DBD供者較DCD供者熱缺血時間短，故器官質(zhì)量較DCD供者好，DBD供者腎移植術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率可能有別于DCD供者。因此，本研究評估北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院器官移植中心DBD腎移植術(shù)后受者泌尿系感染的發(fā)生情況，探討DBD腎移植術(shù)后泌尿系感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在為DBD腎移植術(shù)后泌尿系感染的預(yù)防及治療提供相應(yīng)的指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2021年1月-2021年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院器官移植中心行同種異體腎移植術(shù)受者100例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受DBD腎移植術(shù)后的受者；②年齡大于18歲；③無惡性腫瘤和癌癥病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1周內(nèi)存在肺部、泌尿系等感染；②進(jìn)行多器官聯(lián)合移植；③臨床資料不完整。根據(jù)腎移植受者術(shù)后3個月內(nèi)是否發(fā)生泌尿系感染分為泌尿系感染組(感染組26例)和非泌尿系感染組(非感染組74例)。其中感染組男性17例，女性9例，平均(48.85±10.92)歲。非感染組男性63例，女性11例，平均(47.07±10.31)歲。術(shù)前行血液透析治療患者91例(91%)，所有患者均在全身麻醉下行同種異體腎移植術(shù)，手術(shù)過程順利。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 免疫抑制方案所有患者均實(shí)施術(shù)前免疫誘導(dǎo)，免疫誘導(dǎo)方案：①術(shù)前及術(shù)后第3天給予20 mg巴利昔單抗，術(shù)前及術(shù)后第1天給予500 mg甲強(qiáng)龍。②術(shù)前及術(shù)后前3 d給予兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(rATG)50 mg。部分圍手術(shù)期出現(xiàn)急性排斥患者給予甲強(qiáng)龍500 mg沖擊治療3 d或ATG 50 mg治療3 d。腎移植術(shù)后免疫抑制維持治療采用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(他克莫司)、霉酚酸酯類藥物(麥考酚鈉腸溶片)及皮質(zhì)類固醇激素(甲潑尼龍片)的三聯(lián)免疫抑制方案。巴利昔單抗誘導(dǎo)受者于術(shù)后第2天開始口服他克莫司(3 mg、Bid)、麥考酚鈉腸溶片(360 mg、Bid)、五酯膠囊(1粒Bid)及甲潑尼龍片(20 mg、Qd)，術(shù)后1周甲潑尼龍減為16 mg、Qd，以后逐漸減少其劑量，3個月內(nèi)減至8 mg、Qd，并長期維持。ATG誘導(dǎo)患者術(shù)后第3天口服上述藥物。術(shù)后根據(jù)他克莫司濃度調(diào)整他克莫司劑量，第1個月他克莫司藥物濃度維持在10～12 ng/mL，半年后他克莫司藥物濃度維持在8～10 ng/mL。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]腎移植術(shù)后泌尿系感染診斷同一般泌尿系感染，分為無癥狀菌尿、下尿路感染及上尿路感染。①無癥狀菌尿：未見典型泌尿系感染的臨床癥狀，尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105cfu/mL；②下尿路感染：尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥103cfu/mL或尿培養(yǎng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10個/mm3，伴有排尿困難、尿頻尿急、恥骨上疼痛、血尿等典型癥狀，但無上尿路感染癥狀；③上尿路感染：尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥104cfu/mL 或尿培養(yǎng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10個/mm3，伴發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、乏力和寒戰(zhàn)等臨床癥狀。

1.4 觀察指標(biāo)收集兩組受者的臨床資料，包括個體因素、疾病因素、治療因素及化驗(yàn)檢查結(jié)果。受者個體因素包括年齡、性別、身高、體重。疾病因素包括高血壓病史、糖尿病病史等。治療因素包括透析方式、透析時間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后尿瘺、術(shù)后雙J管留置時間?；?yàn)檢查包括尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、術(shù)后第1次移植腎彩超[收縮期峰值流速(peak systolic velocrty,PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity,EDV)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)]等相關(guān)資料。

2 結(jié) 果

2.1 腎移植術(shù)后受者泌尿系感染的發(fā)生情況100例腎移植受者中,26例(26%)發(fā)生泌尿系感染，其中11例(11/26，42%)發(fā)生于術(shù)后1個月內(nèi)，15例(15/26，58%)發(fā)生于術(shù)后2～3個月。26例感染患者共分離出致病菌28例，其中細(xì)菌感染26例，真菌感染2例，有2例為細(xì)菌及真菌混合感染。細(xì)菌感染中最常見的病原菌為大腸埃希菌11例(39.28%)，其后依次為銅綠假單胞菌4例(14.29%)、肺炎克雷伯菌4例(14.29%)、奇異變形菌2例(7.14%)、屎腸球菌3例(10.71%)、糞腸球菌2例(7.14%)；真菌感染中最常見的為白色念珠菌2例(7.15%)。

2.2 腎移植術(shù)后受者發(fā)生泌尿系感染的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示：性別、術(shù)后尿瘺、術(shù)后尿管留置時間及術(shù)后雙J管留置時間是DBD腎移植術(shù)后受者泌尿系感染的影響因素，感染組女性占比、術(shù)后尿瘺發(fā)生率高于無感染組，感染組患者術(shù)后尿管留置時間及術(shù)后雙J管留置時間較無感染組明顯延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1、圖1)。

表1 腎移植術(shù)后受者發(fā)生泌尿系感染的單因素分析

A:尿管留置時間；B：雙J管留置時間。

2.3 腎移植術(shù)后受者發(fā)生泌尿系感染危險(xiǎn)因素的多因素分析根據(jù)單因素分析結(jié)果，將P<0.1的變量：性別、體重、EDV、RI、尿管留置時間、雙J管留置時間及術(shù)后尿瘺作為自變量，以DBD腎移植術(shù)后受者發(fā)生泌尿系感染作為因變量納入logistic多因素回歸分析，運(yùn)用前進(jìn)法逐步回歸分析得出：雙J管留置時間(OR=1.086,95%CI：1.003～1.177，P=0.042)及尿管留置時間(OR=4.687，95%CI：2.064～10.645，P<0.010)是DBD腎移植術(shù)后受者發(fā)生泌尿系感染的獨(dú)立影響因素(表2)。

表2 腎移植術(shù)后受者發(fā)生泌尿系感染的多因素分析

3 討 論

腎移植術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的患者，隨著住院的時間延長會增加住院費(fèi)用，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。泌尿系感染是腎移植術(shù)后的一種常見并發(fā)癥[5-6]，DBD腎移植術(shù)后泌尿系感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于活體腎移植[7]。既往報(bào)道的腎移植術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率為7%～80%，有很大的差異[8]。前期諸多研究關(guān)注DCD腎移植術(shù)后泌尿系感染，而關(guān)于DBD腎移植術(shù)后泌尿系感染的研究較少。本研究DBD腎移植術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率為26%，低于平均水平。革蘭陰性菌是泌尿系感染的主要致病菌約占75%，其中大腸埃希菌占39.28%；革蘭陽性菌主要是屎腸球菌約占10.71%；真菌占7.15%。大腸埃希菌及屎腸球菌是DBD腎移植術(shù)后泌尿系感染的常見致病菌，這與既往研究相符[9-10]。

本研究顯示尿管留置時間及雙J管留置時間是DBD腎移植術(shù)后受者發(fā)生泌尿系感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。留置尿管是醫(yī)院一種很常見的醫(yī)療操作，有研究指出約有60%的危重癥患者及20%的外科手術(shù)患者在住院期間均會留置尿管[11]。大多數(shù)留置導(dǎo)尿管的患者會出現(xiàn)細(xì)菌尿，并可能發(fā)展為導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染。腎移植術(shù)后患者需長時間留置尿管，可能出現(xiàn)不嚴(yán)格的無菌操作、不能及時更換尿管以及尿袋污染等情況，從而導(dǎo)致DBD腎移植受者術(shù)后泌尿系感染率的增加。有研究指出，盡早拔除導(dǎo)尿管，避免不必要導(dǎo)尿管的插入，降低留置尿管的次數(shù)，減少抗生素的使用，并加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理人員的培訓(xùn)，可以有效地降低導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)生率[12]。因此，要加強(qiáng)腎移植術(shù)后受者留置尿管的管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并及時發(fā)現(xiàn)泌尿系感染的發(fā)生，在病情許可情況下，應(yīng)盡可能縮短尿管留置時間。

腎移植術(shù)后通常會出現(xiàn)尿路并發(fā)癥，如尿瘺、膀胱輸尿管反流、狹窄和輸尿管梗阻等，腎移植術(shù)后尿瘺發(fā)生的位置通常位于移植腎輸尿管的下段，由于尿瘺經(jīng)久不愈進(jìn)而引發(fā)泌尿系感染[13-14]。術(shù)中雙J管植入術(shù)可顯著降低泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[15]，因此術(shù)中雙 J管植入是一種常見的預(yù)防措施。然而，腎移植術(shù)后長期留置雙J管會增加患者術(shù)后泌尿系感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有meta分析研究指出，3周內(nèi)拔除雙J管可降低泌尿系感染的發(fā)生率，并且與3周后拔出雙J管相比并沒有出現(xiàn)尿漏。故該研究建議腎移植術(shù)中植入的雙J管拔出時間應(yīng)是術(shù)后3周左右[16]。另有研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后14 d內(nèi)拔除雙J管與14 d后拔除雙J管相比，并不能降低泌尿系感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[17]。對于雙J管術(shù)后留置時間目前尚無定論，從1周至數(shù)月不等。留置時間過長會增加感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，過短則對尿瘺等并發(fā)癥達(dá)不到治療目的。因而我們建議在腎移植術(shù)后3～4周拔出雙J管。

綜上所述，DBD供者供腎移植術(shù)后受者泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率較高，大腸埃希菌為主要致病菌，尿管留置時間長及雙J管留置時間長是DBD腎移植術(shù)后受者發(fā)生泌尿系感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)DBD供者供腎移植患者術(shù)后受者泌尿系統(tǒng)感染的監(jiān)測，在病情允許情況下，縮短術(shù)后患者尿管及雙J管的留置時間，以減低術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率。因本研究為單中心回顧性病例對照研究，樣本量較少，相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。