郝曉航，李 騰，胡 燕，胡遵杰，屠凡倬，張慶云，趙永偉

(泰安市中心醫(yī)院迎勝院區(qū)泌尿腎病激光治療中心，山東泰安 271000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤之一，位居全球惡性腫瘤第9位，約 80% 的新診斷病例為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)為治療淺表性膀胱腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但在接受 TURBT治療后的患者中，約60%會(huì)出現(xiàn)膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)。其中10%～30%會(huì)進(jìn)展成肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 (muscle-invasive bladder cancer，MIBC)[2]。有研究表明TURBT存在一些不可避免的缺點(diǎn)，如膀胱逼尿肌損傷、閉孔神經(jīng)反射、組織熱損傷、電切過(guò)程中破壞腫瘤完整性和腫瘤播散等風(fēng)險(xiǎn)，常導(dǎo)致難以準(zhǔn)確進(jìn)行病理診斷，增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著激光技術(shù)的不斷完善，發(fā)展出經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光汽化及剜除技術(shù)，目前常用于膀胱腫瘤剜除術(shù)的激光有鈥激光、銩激光、1 470 nm激光等[4]。近期由我國(guó)自主研發(fā)的藍(lán)激光治療儀被廣泛應(yīng)用于經(jīng)尿道手術(shù)當(dāng)中，其良好的效能及安全性在經(jīng)尿道前列腺手術(shù)當(dāng)中已經(jīng)得到體現(xiàn)[5]。我科將藍(lán)激光治療儀應(yīng)用于膀胱腫瘤的治療，觀(guān)察其在經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

回顧性分析泰安市中心醫(yī)院泌尿腎病激光治療中心2022年6月1日—2022年12月1日收治的接受經(jīng)尿道藍(lán)激光側(cè)出光膀胱腫瘤剜除術(shù)且術(shù)后病理證實(shí)為NMIBC的16例患者的圍手術(shù)期臨床資料。

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善必要影像學(xué)檢查如泌尿系影像學(xué)檢查、膀胱鏡檢查及膀胱鏡下組織活檢；完善必要化驗(yàn)檢查，如血常規(guī)、凝血、血生化及尿常規(guī)等。

1.2 手術(shù)方法行經(jīng)尿道膀胱病損汽化剜除術(shù)。術(shù)中應(yīng)用150 W藍(lán)激光治療儀，選用側(cè)出光沖水光纖，波長(zhǎng)450 nm，輸出功率 50 W。術(shù)中用常溫生理鹽水建立雙沖水通路持續(xù)沖洗?；颊呗樽沓晒?，取截石位，并在顯示器直視下經(jīng)尿道將膀胱鏡置入膀胱，觀(guān)察腫瘤大小、位置和輸尿管開(kāi)口及膀胱頸部關(guān)系(圖1A)。隨后，由操作通道置入藍(lán)激光側(cè)出光光纖，調(diào)整光纖位置及適宜入射角度在距腫瘤邊緣 0.5～1.0 cm處預(yù)先阻斷瘤體周?chē)梢?jiàn)血管，做出剜除標(biāo)記線(xiàn)(圖1B)，調(diào)整光纖出光角度至與膀胱黏膜呈90°，汽化標(biāo)記線(xiàn)處黏膜及黏膜下組織至膀胱肌層，并在肌層進(jìn)行鈍性結(jié)合銳性分離，直至整塊剜除腫瘤組織，獲得完整病理標(biāo)本(圖1C)。手術(shù)創(chuàng)面徹底止血后在創(chuàng)面基底(圖1D)隨機(jī)抓取組織送活檢病理，記錄手術(shù)時(shí)間。

A：術(shù)中觀(guān)察腫瘤情況；B：定位剜除位置；C：剜除層面；D：剜除后創(chuàng)面。

1.3 膀胱內(nèi)維持灌注化療術(shù)后1周開(kāi)始，根據(jù)患者不同的風(fēng)險(xiǎn)分層，予以相對(duì)應(yīng)的處理方案行規(guī)律膀胱灌注化療8次；隨后改為每個(gè)月膀胱灌注化療1次；膀胱灌注化療需持續(xù)至術(shù)后1年。常規(guī)選用吉西他濱作為灌注藥物，病理分級(jí)為高危的患者推薦卡介苗灌注化療方案[6]。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)方案圍手術(shù)期拔除導(dǎo)尿管后檢查患者尿常規(guī)情況評(píng)估術(shù)后創(chuàng)面早期出血情況。術(shù)后每 3個(gè)月進(jìn)行膀胱鏡檢查及尿液分析；術(shù)后1年每6個(gè)月進(jìn)行1次以上檢查。對(duì)于高?；颊咄扑]術(shù)后 3個(gè)月行1次膀胱鏡檢查，持續(xù)2年；術(shù)后第 3 年開(kāi)始每6個(gè)月行1次膀胱鏡檢查[7]。

2 結(jié) 果

16例患者均成功完成手術(shù)，其中5例為多發(fā)膀胱腫瘤，9例為單發(fā)膀胱腫瘤，苔蘚樣病變2例。術(shù)中觀(guān)察發(fā)現(xiàn)腫瘤位置多位于膀胱底壁三角區(qū)、側(cè)壁及前壁。腫瘤瘤體直徑(3.3±2.1)cm。術(shù)中剜除過(guò)程視野清晰，無(wú)閉孔反射及膀胱穿孔發(fā)生。剜除病損組織完整。手術(shù)時(shí)間為(10.4±4.7)min。術(shù)后持續(xù)導(dǎo)尿通暢，色清亮，術(shù)后第2天尿常規(guī)示尿紅細(xì)胞(689.4±316.7)個(gè)/μL。術(shù)后病理均為NMIBC，基底活檢病理均未見(jiàn)腫瘤組織。術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)膀胱鏡檢查觀(guān)察手術(shù)創(chuàng)面愈合可，患側(cè)輸尿管開(kāi)口未見(jiàn)明顯攣縮狹窄等情況。

3 討 論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光剜除術(shù)已被廣大臨床工作者所接受，其相比較經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)有諸多優(yōu)勢(shì)，如不會(huì)出現(xiàn)閉孔反射，大大降低膀胱穿孔幾率，保持腫瘤組織完整性等[8]。本次臨床應(yīng)用藍(lán)激光側(cè)出光對(duì)膀胱腫瘤進(jìn)行汽化剜除是一種較新的嘗試，對(duì)比以往使用的直出光式光纖，側(cè)出光藍(lán)激光有如下特點(diǎn)：①藍(lán)激光為非接觸式激光，距離膀胱黏膜一定距離就可產(chǎn)生汽化消融組織的作用，手術(shù)操作時(shí)無(wú)需將出光口貼近膀胱黏膜及腫瘤組織。②藍(lán)激光側(cè)出光光纖為特制沖水式光纖，激光經(jīng)鏡面反射后射出，能量在水中傳導(dǎo)時(shí)會(huì)產(chǎn)生衰減和衍射，所以藍(lán)激光的作用范圍和能量可在直視下通過(guò)控制光纖與組織的距離進(jìn)行可控調(diào)節(jié)。③相比較直輸光纖推進(jìn)式的組織切割方式，側(cè)出光纖在汽化切割組織時(shí)可通過(guò)光纖的旋轉(zhuǎn)或者推進(jìn)獲得多種操作方式，而且激光與組織的作用區(qū)域暴露更好，藍(lán)激光的汽化剜除層面無(wú)焦痂層，組織層次清晰。④側(cè)出光模式將操作平面穩(wěn)定在冠狀面水平，通過(guò)旋轉(zhuǎn)光纖可以做到360°汽化剜除角度，以往直輸光纖的操作界面在矢狀面水平，對(duì)于一些直輸光纖較難處理位置的腫瘤，側(cè)出光光纖也可以進(jìn)行汽化剜除操作。⑤藍(lán)激光對(duì)于組織的穿透深度比較表淺，研究表明藍(lán)激光的組織穿透深度是各種激光中最小的[9]，對(duì)于輸尿管開(kāi)口位置的腫瘤也可以汽化消除，處理前可留置輸尿管內(nèi)支架管。⑥對(duì)于不同體積膀胱腫瘤的處理方式也不同，因藍(lán)激光的作用面積比較大，對(duì)于瘤體直徑較小的腫瘤在進(jìn)行剜除處理前可先行腫瘤組織活檢病理學(xué)檢查，避免因藍(lán)激光照射瘤體導(dǎo)致的術(shù)中腫瘤組織標(biāo)本破壞。對(duì)于瘤體直徑較大的腫瘤，可先對(duì)腫瘤附近增生的黏膜血管進(jìn)行封閉。⑦針對(duì)面積較大的苔蘚樣病變組織，可先從病變邊緣進(jìn)行汽化消融至適宜體積后留取病理。⑧目前我科完成的藍(lán)激光汽化剜除手術(shù)術(shù)中創(chuàng)面基底組織活檢均未見(jiàn)腫瘤組織。

以上幾點(diǎn)為150 W藍(lán)激光治療儀在側(cè)出光模式下調(diào)整功率至50 W用于治療膀胱腫瘤時(shí)的體會(huì)。50 W功率下手術(shù)過(guò)程中組織層次清晰，組織汽化效率高，可處理膀胱各個(gè)位置的NMIBC。術(shù)中創(chuàng)面止血情況好，未見(jiàn)術(shù)后出血情況；圍手術(shù)期安全性高；早期應(yīng)用藍(lán)激光可提前行病變組織活檢。我們將繼續(xù)隨訪(fǎng)患者術(shù)后創(chuàng)面愈合與腫瘤復(fù)發(fā)情況。