劉曉嬌，黃春芳，朱玉婷，鮑瀛

南京鼓樓醫(yī)院 a.信息管理處；b.脊柱外科，江蘇 南京 210008

引言

單病種質(zhì)控是指以病種為單元，通過構(gòu)建基于病種診療全過程的質(zhì)控指標和評價體系進行醫(yī)療質(zhì)量管理，以規(guī)范臨床診療行為、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的管理方法。國家衛(wèi)健委自2009年至今，陸續(xù)發(fā)布了11個病種、111項質(zhì)控指標[1]，經(jīng)過若干年的推廣和實踐，證明了該方法在提升醫(yī)療質(zhì)量方面確實有效。

然而，隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的逐步提高，原有的單病種已經(jīng)不能滿足人民群眾對于高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的要求，因此，國家衛(wèi)健委于2020年組織印發(fā)了《關(guān)于進一步加強單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》[2]，第一批上線36個病種，而后擴充到51個，從病種質(zhì)控指標、醫(yī)療資源消耗2個維度對單病種進行指標監(jiān)測。除此之外，國家三級公立醫(yī)院績效考核對單病種質(zhì)量控制也提出了新的要求，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[3]、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于啟動2020年度二級和三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》[4]等文件中對“單病種質(zhì)量控制”指標做了明確的指示和規(guī)定，考核平均住院日、次均費用和死亡率，要求各級醫(yī)療機構(gòu)加強單病種質(zhì)量控制，按照國家相關(guān)要求進行單病種上報。因此，如何通過單病種數(shù)據(jù)統(tǒng)計和管理，提高醫(yī)療效率與管理質(zhì)量，成為各級醫(yī)療機構(gòu)亟待解決的問題。

傳統(tǒng)的手工填報方式存在以下難點：① 單病種填報字段多，工作量大；② 單病種數(shù)據(jù)時間跨度較大；③ 缺少單病種統(tǒng)計分析及追溯；④ 無法形成有效的數(shù)據(jù)管理閉環(huán)。本研究擬通過設(shè)計單病種質(zhì)控平臺，將單病種質(zhì)控與信息化技術(shù)高速融合，以期實現(xiàn)指標數(shù)據(jù)的自動采集、互聯(lián)互通和共享，從而減輕數(shù)據(jù)上報的工作量，規(guī)范診療流程，促進醫(yī)院加強質(zhì)量監(jiān)管，提升醫(yī)療質(zhì)量。

1 單病種質(zhì)控管理平臺的系統(tǒng)設(shè)計

我院自2017年啟動智慧醫(yī)院建設(shè)，積極開展信息化架構(gòu)頂層設(shè)計工作、信息系統(tǒng)升級改造工作，陸續(xù)完成了一體化電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、檢驗檢查、手術(shù)麻醉等重要系統(tǒng)的更新?lián)Q代工作，完成了集成平臺、數(shù)據(jù)中心、臨床輔助決策系統(tǒng)、運營管理系統(tǒng)等重大業(yè)務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)工作，形成以集成平臺為核心的智慧醫(yī)院信息化架構(gòu)體系[5]，電子病歷、臨床路徑在我院有著良好的應(yīng)用基礎(chǔ)，一體化集成平臺支撐著全院的數(shù)據(jù)傳輸和轉(zhuǎn)換，臨床數(shù)據(jù)中心存儲醫(yī)療大數(shù)據(jù)，為單病種質(zhì)控管理平臺的實現(xiàn)打下堅實的基礎(chǔ)。按照國家對下級醫(yī)療機構(gòu)的單病種上報和質(zhì)控管理的相關(guān)要求，該單病種質(zhì)控管理平臺的系統(tǒng)設(shè)計部分主要包含功能設(shè)計、流程設(shè)計和安全設(shè)計等方面。

1.1 單病種質(zhì)控管理平臺的功能設(shè)計

我院通過該單病種質(zhì)控管理平臺上傳約38個單病種類型，包括：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞、腦梗死（首次住院）、急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）及主動脈瓣置換術(shù)等?；谂R床數(shù)據(jù)中心的單病種質(zhì)控管理平臺包含以下功能模塊。

1.1.1 數(shù)據(jù)采集

依托一體化集成平臺和臨床數(shù)據(jù)中心，按照國家單病種平臺標準進行系統(tǒng)配置，實現(xiàn)單病種數(shù)據(jù)的自動采集、自動抓取和自動入庫。

1.1.2 數(shù)據(jù)分配

系統(tǒng)可設(shè)置數(shù)據(jù)分配規(guī)則，數(shù)據(jù)入庫后自動按照規(guī)則分配給填報員，并給填報員推送消息，確保填報員及時獲取消息對數(shù)據(jù)進行查漏補缺。

1.1.3 填報審核

填報員對所有數(shù)據(jù)進行填報并確認無誤后，提交科室負責人審核?？剖邑撠熑丝蓪?shù)據(jù)審核通過，也可駁回（需填寫駁回原因）。填報員可接收審核信息，并再次填寫提交?？剖邑撠熑藢徍送ㄟ^后統(tǒng)一提交至院級質(zhì)控員進行審核。

1.1.4 數(shù)據(jù)上報

待全部數(shù)據(jù)審核完畢，院級質(zhì)控員提交全部數(shù)據(jù)，直接將數(shù)據(jù)上報，并同步到國家單病種質(zhì)控平臺，系統(tǒng)支持定期自動上報同步。

1.1.5 質(zhì)控管理

系統(tǒng)支持定期自動生成質(zhì)控報告，按照病種顯示各類質(zhì)控指標數(shù)據(jù)分析，對病種上報數(shù)量、科室上報情況、醫(yī)療資源消耗情況（如平均住院費用、平均住院天數(shù)等）等質(zhì)控指標進行分析匯總，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持和決策分析[7]。

1.2 單病種質(zhì)控管理平臺的流程設(shè)計

1.2.1 單病種質(zhì)控上報流程

目前已經(jīng)實現(xiàn)單病種自動上報，其上報的流程包括以下方面：① 各業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生數(shù)據(jù)，通過OGG方式同步到臨床數(shù)據(jù)中心；② 自動抓取各單病種對應(yīng)的信息，以圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞為例，抓取該單病種對應(yīng)的預(yù)防性抗菌藥物使用情況、深靜脈血栓情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后切口愈合情況、離院方式以及住院費用等信息；③ 通過單病種質(zhì)控管理平臺進行院內(nèi)的質(zhì)控和上傳，供管理部門審核；④ 審核通過，則通過院端與國家端專線自動上傳國家單病種管理平臺。單病種質(zhì)控上報流程如圖1所示。

圖1 單病種質(zhì)控上報流程示意圖

1.2.2 整體架構(gòu)設(shè)計

基于臨床數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)的單病種質(zhì)控管理平臺，系統(tǒng)架構(gòu)按照系統(tǒng)功能設(shè)計為3層架構(gòu)方式，見圖2。

圖2 單病種質(zhì)控管理平臺系統(tǒng)架構(gòu)圖

（1）業(yè)務(wù)層。支撐單病種質(zhì)控平臺數(shù)據(jù)產(chǎn)生的業(yè)務(wù)邏輯，包括業(yè)務(wù)規(guī)則的制定、業(yè)務(wù)流程的實現(xiàn)以及業(yè)務(wù)需求的系統(tǒng)設(shè)計；業(yè)務(wù)系統(tǒng)（計算機化病歷系統(tǒng)、HIS、實驗室信息管理系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)）等產(chǎn)生相對應(yīng)的數(shù)據(jù)，業(yè)務(wù)層對業(yè)務(wù)邏輯做一些有效的驗證工作，以更好地保證程序運行的健壯性，如對單病種的數(shù)據(jù)進行有效性校驗，以及填報字段前后關(guān)聯(lián)性校驗等。

（2）數(shù)據(jù)層。包括單病種上報數(shù)據(jù)的存儲及管理，主要完成數(shù)據(jù)庫的訪問，包含數(shù)據(jù)庫的處理邏輯、數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)治理和數(shù)據(jù)質(zhì)控。

（3）表現(xiàn)層。主要實現(xiàn)為用戶提供一個交互式的操作實現(xiàn)界面，對用戶的請求接受、數(shù)據(jù)的返回，以及最終數(shù)據(jù)的展現(xiàn)。

1.3 單病種質(zhì)控管理平臺的安全設(shè)計

針對單病種質(zhì)控管理平臺的設(shè)計與實現(xiàn)過程中有可能產(chǎn)生的安全問題，根據(jù)國家、省市發(fā)布的相關(guān)法律法規(guī)以及標準規(guī)范，該平臺采用B/S架構(gòu)以及前置機模式進行數(shù)據(jù)的自動對接，其主要設(shè)計如下：

（1）該平臺采用自然語言處理（Natural Language Processing，NLP）技術(shù)[8-10]，對業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)進行結(jié)構(gòu)化處理，對平臺數(shù)據(jù)進行可視化采集配置，支持多源異構(gòu)數(shù)據(jù)采集，保證數(shù)據(jù)來源的完整性。

（2）該平臺采用數(shù)據(jù)倉庫（Extract-Transform-Load，ETL）技術(shù)[11-12]，對單病種數(shù)據(jù)進行抽取和數(shù)據(jù)清洗，同時按照國家單病種標準進行映射，包括字段映射、編碼映射等內(nèi)容[13]，保證數(shù)據(jù)的一致性和準確性。

（3）該平臺采用B/S架構(gòu)實現(xiàn)，便于維護與擴展，使用前置機[14]進行前臺與后臺的調(diào)度與中轉(zhuǎn)，減輕后臺壓力，并充當防火墻的角色，起到隱藏后臺的作用，在一定程度上保證了后臺的安全性。

（4）該平臺采用國家醫(yī)療專線[15]的方式進行單病種數(shù)據(jù)上報，專線配置足夠的帶寬，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)目煽啃院图皶r性，配備高級別的安全策略，保證傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不被篡改，傳輸過程不被攻擊，最終實現(xiàn)單病種數(shù)據(jù)上傳的及時性、準確性、一致性和完整性[16]。

2 單病種質(zhì)控管理平臺的實現(xiàn)

信息部門與質(zhì)量管理部門通力合作，借助信息化手段，根據(jù)國家單病種管理對公立醫(yī)院考核提出的要求，以及院級規(guī)則，依托南京鼓樓醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心，設(shè)計使用B/S架構(gòu)設(shè)計實現(xiàn)該單病種質(zhì)控管理平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的清洗與采集、指標的定制化分配、填報結(jié)果審核、數(shù)據(jù)自動同步上報以及質(zhì)控管理閉環(huán)。該平臺實現(xiàn)的主要界面如圖3～6所示。

圖3 單病種數(shù)據(jù)概覽界面

圖4 單病種要素分析界面

圖5 單病種數(shù)據(jù)看板界面

圖6 單病種質(zhì)控報告界面

建立院—質(zhì)量管理辦公室—科室三級質(zhì)控體系[17]，由院分管領(lǐng)導統(tǒng)一指揮部署，質(zhì)量管理辦公室負責具體工作任務(wù)，科室負責執(zhí)行。每個科室設(shè)置1名質(zhì)控員，每月對單病種質(zhì)控信息進行填報和審核，提交至質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)量管理辦公室審核員負責制定規(guī)則，對每月數(shù)據(jù)進行分配、審核和考核，全部審核完畢提交至院分管領(lǐng)導進行審閱。該平臺支持病案單個上傳、批量上傳，且支持數(shù)據(jù)管理、指標監(jiān)測、數(shù)據(jù)科研、質(zhì)控監(jiān)督等功能。

3 應(yīng)用效果與分析

3.1 材料與方法

3.1.1 研究資料

基于臨床數(shù)據(jù)中心的單病種質(zhì)控管理平臺已于2019年底上線運行，單病種數(shù)據(jù)上傳由手工模式轉(zhuǎn)變?yōu)樽詣幽Ｊ?。以公立醫(yī)院績效考核中上報的9種單病種為例，選取單病種管理系統(tǒng)上線前（2019年）9種單病種上傳情況為對照組，出院病例10194例，上報病例10194例；上線后（2021年）9種單病種上傳情況為實驗組，出院病例10587例，上報病例10587例，2組的病種數(shù)、出院例數(shù)和上報例數(shù)等的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.1.2 研究方法

二是拓寬網(wǎng)上辦稅功能。僅僅只是將辦理納稅業(yè)務(wù)的流程轉(zhuǎn)移到計算機上是遠遠不夠的，各個稅務(wù)相關(guān)部門還需要結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)帶來的新技術(shù)拓展新的納稅業(yè)務(wù)。如將每一個涉稅業(yè)務(wù)與二維碼結(jié)合起來，使得納稅人可以通過掃碼的方式，在手機上查詢涉稅業(yè)務(wù)的相關(guān)信息。再如開通納稅業(yè)務(wù)相關(guān)公眾號，定期向納稅人普及納稅知識，及時更新納稅優(yōu)惠政策，為納稅人辦理納稅業(yè)務(wù)減輕負擔，也為稅務(wù)工作人員減輕了工作量，避免了納稅人與稅務(wù)工作人員之間的沖突與矛盾。

對照組采用傳統(tǒng)模式進行手工填報指標，實驗組在上線信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，采用信息化方法進行接口對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動上報和質(zhì)控。研究系統(tǒng)上線前后的單病種上報效率和公立醫(yī)院績效考核中單病種質(zhì)控效率。

3.1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用±s表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.2 結(jié)果分析

公立醫(yī)院績效考核中上報的9種單病種包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（成人）、腦梗死、慢阻肺、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換、冠脈搭橋術(shù)以及剖宮產(chǎn)，觀察組和對照組的上報例數(shù)、單個病案上報時間以及單個病種上傳時間如表1～3所示。實驗組和對照組的單個病案上傳時間和單個病種上傳時間對比差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。

表1 單病種管理平臺上線前后上傳例數(shù)對比[n（%），例]

表2 單病種管理平臺上線前后單個病案上傳對比（±s，min）

表2 單病種管理平臺上線前后單個病案上傳對比（±s，min）

組別 急性心肌梗死心力衰竭肺炎（成人）腦梗死慢阻肺髖關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)置換冠脈搭橋術(shù) 剖宮產(chǎn)對照組 20.00±2.00 20.00±2.00 20.00±2.00 30.00±2.00 20.00±2.00 20.00±2.00 20.00±2.00 25.00±2.00 25.00±2.00實驗組 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 0.15±0.02 t值 278.066 428.595 278.950 749.790 284.700 301.205 294.434 203.061 581.559 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 單病種管理平臺上線前后單個病種上傳對比（±s，min）

表3 單病種管理平臺上線前后單個病種上傳對比（±s，min）

組別 急性心肌梗死心力衰竭肺炎（成人）腦梗死慢阻肺髖關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)置換冠脈搭橋術(shù)剖宮產(chǎn)對照組 15100.00±1510.00 58675.00±4694.00實驗組 117.75±15.70 38020.00±3802.00 15220.00±1522.00 69360.00±4624.00 9520.00±952.00 15180.00±1518.00 13300.00±1330.00 5450.00±436.00 328.65±3.82 t值 277.982 428.658 278.869 749.436 189.663 300.737 293.700 202.779 581.796 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 279.75±37.30 118.50±15.80 378.60±50.48 54.60±7.28 138.15±1.82 132.00±17.60 40.05±5.34

4 討論與總結(jié)

單病種質(zhì)量控制是公認的可有效提高醫(yī)療質(zhì)量的工具之一，也是等級醫(yī)院評審及公立醫(yī)院績效考核的內(nèi)容之一[18-20]，尤其隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，單病種在醫(yī)院管理中發(fā)揮著越來越重要的作用。如何遵循國家規(guī)范加強院內(nèi)單病種質(zhì)量管理成為各級醫(yī)療機構(gòu)研究的重要內(nèi)容。

綜上所述，該平臺在單病種數(shù)據(jù)上報和質(zhì)控中效果較好，可進行推廣。雖然系統(tǒng)上線之后運行效果符合預(yù)期，但由于臨床醫(yī)生書寫病歷存在不規(guī)范性，仍有部分數(shù)據(jù)存在問題，后續(xù)將進一步推廣該系統(tǒng)，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，用數(shù)據(jù)輔助臨床和管理部門加強質(zhì)控管理，為患者提供更加便捷完善的醫(yī)療服務(wù)，提高患者滿意度。