陳寧，馬志杰，王嬌嬌，袁芳，李甜甜，申麗香

河南省人民醫(yī)院1消化內(nèi)鏡中心，2消化內(nèi)科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450000

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于肝癌、肺癌，數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)每年新增胃癌約60萬(wàn)例，每年因胃癌死亡人數(shù)高達(dá)17萬(wàn)例，晚期胃癌患者5年生存率不足30%，而早期胃癌治愈率可達(dá)90%[1]。目前內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是早期胃癌患者重要的治療手段，不僅治療效果理想且成本低。調(diào)查顯示，因?qū)膊?dān)憂及對(duì)自身疾病和手術(shù)認(rèn)識(shí)程度不高，絕大多數(shù)胃癌患者會(huì)出現(xiàn)不良情緒，據(jù)報(bào)道，30%～70%的早期胃癌患者ESD術(shù)后伴隨焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[2-3]。研究認(rèn)為，在焦慮或抑郁情緒影響下，不僅會(huì)加重胃癌患者治療期間疼痛程度，且刺激腎上腺素釋放而激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)易加劇全身臟器受損，影響患者的術(shù)后康復(fù)[4]。此外，研究表明，術(shù)前負(fù)性情緒的存在會(huì)影響患者治療配合度，術(shù)前為行ESD早期胃癌患者進(jìn)行合理心理干預(yù)十分必要[5]。研究表明，團(tuán)體心理干預(yù)在提高患者認(rèn)知水平、術(shù)后康復(fù)和減輕術(shù)前負(fù)性情緒等方面效果明確[6]。支持性心理治療對(duì)胃癌根治術(shù)患者心理狀況和康復(fù)效果有明顯效果[7]。但對(duì)于支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)對(duì)行ESD早期胃癌患者術(shù)前心理狀態(tài)和治療配合度影響的研究報(bào)道較少見(jiàn)。本研究探討支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)在行ESD早期胃癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2020年9月河南省人民醫(yī)院收治的行ESD早期胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為早期胃癌；符合ESD適應(yīng)證[8]；具備一定溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并胃出血；合并腸梗阻或胃腸穿孔；術(shù)前伴有低蛋白血癥；合并重要器官功能不全；凝血功能障礙；術(shù)前合并腸道息肉或感染性腸道疾?。缓喜⑵渌麗盒阅[瘤；有精神疾病家族史；手術(shù)前有抑郁癥。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入60例早期胃癌患者，將2019年9—12月入院給予常規(guī)干預(yù)的患者作為對(duì)照組（30例），2020年1—9月入院給予支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)的患者作為觀察組（30例）。對(duì)照組中，男16例，女14例；年齡37～69歲，平均（49.47±9.57）歲；病灶直徑1～6 cm，平均（3.23±1.10）cm；文化程度：初中及以下7例，高中17例，大學(xué)及以上6例。觀察組中，男17例，女13例；年齡38～68歲，平均（49.37±11.05）歲；病灶直徑2～6 cm，平均（3.20±1.10）cm；文化程度：初中及以下5例，高中18例，大學(xué)及以上7例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組術(shù)前實(shí)施常規(guī)干預(yù)，采用健康心理宣教等常規(guī)干預(yù)措施，術(shù)前為患者講解胃癌和ESD相關(guān)知識(shí)，告知患者術(shù)后疼痛為正常現(xiàn)象，幫助患者掌握心理暗示、放松訓(xùn)練方法等，及時(shí)疏導(dǎo)和緩解患者術(shù)前心理壓力和焦慮等負(fù)性情緒。同時(shí)術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備。

觀察組術(shù)前實(shí)施支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)，6～10例患者為一個(gè)團(tuán)體，組團(tuán)形式開(kāi)放，保持男女團(tuán)員各占一半，若團(tuán)體成員退出需及時(shí)補(bǔ)充新團(tuán)員，每周2次，每次90 min，共4次，由一名心理學(xué)醫(yī)師和1名臨床護(hù)士共同帶領(lǐng)，全部參加此項(xiàng)研究的工作人員均事先接受統(tǒng)一的團(tuán)體心理干預(yù)培訓(xùn)。①心理學(xué)醫(yī)師介紹自己和團(tuán)隊(duì)成員，向患者介紹團(tuán)體設(shè)置、流程、目標(biāo)及注意事項(xiàng)（5 min）；②團(tuán)體成員自我簡(jiǎn)單介紹，相互認(rèn)識(shí)（5 min）；③團(tuán)體成員自由發(fā)言，心理學(xué)醫(yī)師運(yùn)用支持-表達(dá)性心理干預(yù)技術(shù)，通過(guò)團(tuán)友間互動(dòng)而推動(dòng)團(tuán)體的有效運(yùn)行（70～75 min）；④團(tuán)體成員對(duì)干預(yù)進(jìn)行反饋，由團(tuán)體成員對(duì)此次干預(yù)提出意見(jiàn)、建議，最后總結(jié)（5～10 min）。具體干預(yù)步驟：①術(shù)前1天在患者入住病房前評(píng)估其心理狀況，及時(shí)了解患者的個(gè)體特征和生活習(xí)慣等。②疾病的認(rèn)知，組織腫瘤科專家集中向患者講解胃癌相關(guān)的治療知識(shí)、手術(shù)方法、圍手術(shù)期飲食原則、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)等。③組織座談會(huì)，由一名術(shù)后康復(fù)效果較好的患者為團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行座談，現(xiàn)身說(shuō)法，給予患者鼓勵(lì)和心理支持，利于患者學(xué)習(xí)積極應(yīng)對(duì)策略。④冥想放松，向患者介紹冥想放松的方法和作用，提前制作冥想音樂(lè)磁帶（時(shí)長(zhǎng)25 min），結(jié)束后指導(dǎo)患者多聽(tīng)多練。⑤康復(fù)指導(dǎo)，為患者講解胃癌術(shù)后康復(fù)知識(shí)。⑥面對(duì)自我，鼓勵(lì)患者相互自由討論，讓每位患者有機(jī)會(huì)表達(dá)內(nèi)心情緒及想法，及時(shí)宣泄內(nèi)心負(fù)性情緒。

干預(yù)結(jié)束后患者均接受ESD治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前心理狀態(tài)：干預(yù)前（干預(yù)實(shí)施前1天）、干預(yù)后（干預(yù)實(shí)施結(jié)束后第2天）采用癥狀自評(píng)量表（symptom checklist 90，SCL-90）[9]評(píng)估兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)，SCL-90包含90個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度（無(wú)、輕度、中度、偏重、嚴(yán)重）依次記為1～5分，本研究共90個(gè)自我評(píng)定項(xiàng)目，9個(gè)因子，包含軀體化（共12個(gè)條目，評(píng)分范圍：12～60分）、強(qiáng)迫（共 10個(gè)條目，評(píng)分范圍：10～50分）、抑郁（共13個(gè)條目，評(píng)分范圍：13～65分）、人際關(guān)系敏感（共9個(gè)條目，評(píng)分范圍：9～45分）、焦慮（共10個(gè)條目，評(píng)分范圍：10～50分）、敵對(duì)情緒（共6個(gè)條目，評(píng)分范圍：6～30分）、精神病性（共10個(gè)條目，評(píng)分范圍：10～50分）、恐怖（共7個(gè)條目，評(píng)分范圍：7～35分）、偏執(zhí)（共6個(gè)條目，評(píng)分范圍：6～30分），另有7個(gè)項(xiàng)目未歸入上述因子中（主要反映被測(cè)試者睡眠和飲食情況）。得分越高表示心理狀態(tài)越差。該量表信度好（Cronbach’s α系數(shù)為0.927）。②疼痛程度：干預(yù)前及干預(yù)后1、3、7天，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[10]評(píng)估兩組患者疼痛程度，VAS滿分10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越高。③應(yīng)激反應(yīng)：干預(yù)前、干預(yù)后采集兩組患者空腹靜脈血，常規(guī)離心分離血清后低溫保存，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清內(nèi)皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。④治療配合度：干預(yù)后采用自制治療配合度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組患者治療配合情況，問(wèn)卷包含手術(shù)配合、干預(yù)配合、用藥配合、鍛煉配合、飲食配合，每個(gè)維度滿分100分，評(píng)分越高表示治療配合度越高。該問(wèn)卷信度良好（Cronbach’s α系數(shù)為0.813）。⑤康復(fù)效果和并發(fā)癥發(fā)生情況：康復(fù)效果包括胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊的計(jì)量資料組間比較采用t’檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SCL-90量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SCL-90量表各維度評(píng)分均降低，且觀察組患者SCL-90量表各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SCL-90量表評(píng)分的比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者SCL-90量表評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度軀體化強(qiáng)迫抑郁人際關(guān)系敏感焦慮敵對(duì)情緒精神病性恐怖偏執(zhí)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后38.01±4.17 21.99±2.09a b 32.84±3.24 20.81±2.08a b 41.28±4.25 20.01±2.10a b 29.37±2.34 21.03±2.11a b 34.99±3.19 20.79±2.07a b 19.13±2.03 10.10±1.11a b 34.96±3.19 19.04±2.10a b 22.68±2.17 14.72±1.47a b 20.27±2.23 14.01±1.10a b 37.93±4.25 31.31±3.13a 33.01±3.19 27.24±2.13a 40.89±4.24 28.52±3.11a 28.96±2.735 25.58±3.06a 35.18±3.68 28.11±2.11a 20.14±2.22 15.67±1.17a 35.06±3.48 25.52±2.45a 21.97±2.06 18.11±1.70a 20.36±2.24 17.47±1.15a時(shí)間觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）

2.2 疼痛程度的比較

干預(yù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1、3、7天，觀察組患者VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者VAS評(píng)分的比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者ET、NO、CRP、IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者ET、NO、CRP、IL-6水平均升高，但觀察組患者ET、NO、CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.4 治療配合度的比較

干預(yù)后觀察組患者手術(shù)配合、干預(yù)配合、用藥配合、鍛煉配合、飲食配合評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者治療配合評(píng)分的比較

2.5 康復(fù)效果和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組低體溫、出血、穿孔、腹痛各1例，觀察組低體溫、出血、腹痛各1例，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者康復(fù)效果和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

ESD在早期胃癌治療中應(yīng)用廣泛，患者5年生存率高達(dá)90%，報(bào)道發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者術(shù)前普遍存在不良心理狀況，ESD患者圍手術(shù)期給予綜合性干預(yù)可有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，為患者獲得理想預(yù)后并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[11]。曹春艷等[12]研究報(bào)道，團(tuán)體心理干預(yù)可有效緩解胃癌患者的焦慮抑郁情緒，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。黃承國(guó)和李承恩[13]研究指出，認(rèn)知行為團(tuán)體治療配合心理干預(yù)可明顯改善重癥患者心理狀態(tài)和希望水平，對(duì)提高患者治療配合度有積極意義。術(shù)前對(duì)早期胃癌手術(shù)患者進(jìn)行合理有效的心理干預(yù)，對(duì)提高患者或家屬疾病認(rèn)知水平、緩解心理壓力、降低負(fù)性情緒和生理應(yīng)激反應(yīng)等均有十分重要的作用。而近期有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，情緒表達(dá)利于個(gè)體進(jìn)行意義建構(gòu)和情緒經(jīng)歷的整合，而建議、支持及宣泄等是對(duì)述情障礙最為有效的緩解手段[14]。

支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)作為一種含有情感表達(dá)、人際要素等的非藥物系統(tǒng)心理療法，被證實(shí)可提供支持環(huán)境，并引導(dǎo)患者體驗(yàn)和表達(dá)經(jīng)歷和情感。郭菲菲等[15]發(fā)現(xiàn)，支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)可有效減輕腫瘤患者化療期間的述情障礙水平，對(duì)緩解患者情緒認(rèn)知功能和情緒軀體癥狀識(shí)別障礙等有積極意義。Ye等[16]認(rèn)為支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)可明顯延長(zhǎng)惡性腫瘤患者術(shù)后生存期。本研究將支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)應(yīng)用于行ESD早期胃癌患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者SCL-90量表中軀體化、強(qiáng)迫、抑郁、人際關(guān)系敏感、焦慮、敵對(duì)情緒、精神病性等評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)可明顯降低早期胃癌患者術(shù)前焦慮、抑郁、恐懼等情緒，與郭菲菲等[15]報(bào)道基本相符，而兩項(xiàng)研究中選取的研究對(duì)象和心理狀況評(píng)估方法大不相同，但均提示支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)在惡性腫瘤患者輔助治療中能夠明顯提高患者的心理彈性。支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)之所以可有效緩解早期胃癌患者術(shù)前負(fù)性情緒，是因?yàn)槠涓深A(yù)過(guò)程中以情緒宣泄和表達(dá)為主要的干預(yù)方向，在引導(dǎo)患者開(kāi)放自我和關(guān)注自我內(nèi)心的同時(shí)，及時(shí)宣泄負(fù)性情緒以喚醒患者的積極情緒，有效改變患者自我壓抑的不良應(yīng)對(duì)模式[17]，但對(duì)照組患者采用的常規(guī)干預(yù)主要以醫(yī)護(hù)人員說(shuō)教為主，患者在短時(shí)間內(nèi)改善負(fù)性情緒的效果并不理想。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且觀察組患者血清ET、NO、CRP、IL-6均低于對(duì)照組。ESD屬于創(chuàng)傷性操作，作為一種強(qiáng)效的應(yīng)激源，不僅可增大患者疼痛效應(yīng)，且易激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響患者治療配合度和術(shù)后康復(fù)，而本研究中，觀察組患者在術(shù)前實(shí)施支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)后不僅明顯減輕了患者疼痛程度且減輕了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)實(shí)施過(guò)程中注重了解、關(guān)注患者的內(nèi)心和改變，整合及拓展溝通和應(yīng)對(duì)的技能，可協(xié)助患者快速適應(yīng)調(diào)整，與常規(guī)干預(yù)相比，觀察組的干預(yù)既省時(shí)又省力，在團(tuán)體中患者間相互影響發(fā)揮積極干預(yù)效果，對(duì)減輕胃癌患者術(shù)后疼痛程度和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有利[18]。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者治療配合度和康復(fù)進(jìn)程均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表現(xiàn)為手術(shù)配合、干預(yù)配合、用藥配合、鍛煉配合、飲食配合評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)可明顯提高行ESD早期胃癌患者的治療配合度和康復(fù)效果。是因?yàn)橹С?表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)過(guò)程中，在團(tuán)體中能夠通過(guò)團(tuán)員間相互互動(dòng)，治療配合度高的團(tuán)員可帶動(dòng)團(tuán)體成員積極配合治療，利于患者更好康復(fù)，而因配合度不好的團(tuán)友在團(tuán)體中懊惱不已時(shí)，對(duì)于其他的團(tuán)友則是一個(gè)較好的警示過(guò)程[19]；支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)重視表達(dá)宣泄，鼓勵(lì)同時(shí)積極引導(dǎo)患者在團(tuán)體活動(dòng)中表達(dá)自己面對(duì)疾病遇到的難題、疑問(wèn)和多種情緒體驗(yàn)，培養(yǎng)患者情緒識(shí)別和表達(dá)能力[20]。及時(shí)引導(dǎo)患者關(guān)注自身，在幫助患者表達(dá)的過(guò)程中審視自身經(jīng)驗(yàn)和提高認(rèn)知領(lǐng)悟能力的重要作用，因此利于提高患者治療配合度，而配合度提高則利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，支持-表達(dá)性團(tuán)體干預(yù)對(duì)行早期ESD患者術(shù)前心理狀態(tài)和治療配合度有明顯調(diào)節(jié)作用，利于縮短康復(fù)進(jìn)程，在惡性腫瘤患者輔助治療中有明確應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。但本研究為回顧性分析，仍存在研究樣本量小、未對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量進(jìn)行觀察等不足，尚需進(jìn)一步完善。