張雅玲，牛鵬云，楊會

鄭州市第七人民醫(yī)院超聲影像科，鄭州 450000

膽囊癌多由膽囊炎進展而來，屬于膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，約占膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的70%[1]。該病雖因膽囊炎進展所致，但其早期臨床癥狀并無特異性，僅表現(xiàn)為腹部疼痛、消瘦等，若不及時進行治療，待病情進展至中晚期，治療難度將會加大，且手術(shù)治療效果較差，一定程度上增加了患者的死亡風險[2]。因此，早期診斷膽囊癌并及時開展針對性治療，對提高患者的臨床治療效果具有重要意義。超聲檢查作為臨床常用于診斷惡性腫瘤的影像學技術(shù)，具有無創(chuàng)、操作簡單等特點，但常規(guī)超聲檢查成像清晰度較低，較難鑒別診斷膽囊癌和膽囊炎[3]。彩色多普勒超聲是常規(guī)超聲的補充，不僅具有常規(guī)超聲的特點，還能獲取血流圖像，可為區(qū)分腫瘤的良惡性提供更有力的證據(jù)[4]?；诖耍狙芯刻接懖噬嗥绽粘曆鲄?shù)對良惡性膽囊疾病的鑒別診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的膽囊癌患者。納入標準：①符合《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》[5]中膽囊癌的診斷標準；②經(jīng)病理檢查確診為膽囊癌；③血清糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平異常升高；④存在惡心、嘔吐、右上腹疼痛等臨床癥狀。排除標準：①存在超聲檢查禁忌證；②合并肝腎功能障礙；③合并認知功能障礙。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入43例膽囊癌患者作為惡性組。另選取同期收治的20例膽囊炎患者作為良性組。惡性組中，男30例，女13例；年齡36～82歲，平均（56.60±4.12）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為 16.0～25.5 kg/m2，平均（21.51±1.12）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，Ⅲ期12例，Ⅳ期13例。良性組中，男12例，女8例；年齡35～82歲，平均（56.50±4.26）歲；BMI為 16.0～25.0 kg/m2，平均（21.45±1.21）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

采用GE E10彩色多普勒超聲診斷儀對患者進行檢查，檢查前8 h囑患者禁食。檢查時患者取仰臥位，將探頭調(diào)整為凸陣探頭，頻率為2～4 MHz，在右肋間、右肋緣下斜切、右上腹部縱橫切掃查。隨后采用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）觀察腫瘤內(nèi)部、周邊血流特征，并取樣對舒張末期流速（end-diastolic velocity，EDV）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、平均流速（mean flow velocity，Vm）、收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）等血流參數(shù)進行測定，連續(xù)測定3次，取平均值。

膽囊癌超聲檢查影像學特征：①腫塊型，未見膽囊輪廓，無回聲腔消失，代之以不均質(zhì)實性腫塊；②厚壁型，膽囊壁出現(xiàn)不均勻增厚，多見于體部、頸部，內(nèi)壁線多為不規(guī)則殘缺不齊；③腔內(nèi)型，出現(xiàn)腔內(nèi)乳頭狀中等回聲。

膽囊炎超聲檢查影像學特征：膽囊壁出現(xiàn)明顯增厚，膽囊腫大，內(nèi)部狀態(tài)毛糙，回聲密集，多呈點狀回聲。

1.3 觀察指標

①比較良性組和惡性組患者的彩色多普勒超聲血流參數(shù)。②比較不同臨床分期膽囊癌患者的彩色多普勒超聲血流參數(shù)。③分析彩色多普勒超聲血流參數(shù)對膽囊癌的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并計算曲線下面積（area under curve，AUC），分析彩色多普勒超聲血流參數(shù)對膽囊癌的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 良性組和惡性組患者彩色多普勒超聲血流參數(shù)的比較

惡性組患者的PSV、EDV、Vm均明顯高于良性組，PI、RI均明顯低于良性組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 良性組和惡性組患者彩色多普勒超聲血流參數(shù)的比較

2.2 不同臨床分期膽囊癌患者彩色多普勒超聲血流參數(shù)的比較

Ⅳ期膽囊癌患者的PSV、EDV、Vm均高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，PI、RI均低于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ⅲ期膽囊癌患者的PSV、EDV、Vm均高于Ⅰ期患者，PI、RI均低于Ⅰ期患者，EDV高于Ⅱ期患者，PI低于Ⅱ期患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ⅱ期膽囊癌患者的PSV、EDV、Vm均高于Ⅰ期患者，PI、RI均低于Ⅰ期患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同臨床分期膽囊癌患者彩色多普勒超聲血流參數(shù)的比較（±s）

表2 不同臨床分期膽囊癌患者彩色多普勒超聲血流參數(shù)的比較（±s）

注：a與Ⅰ期比較，P＜0.05；b與Ⅱ期比較，P＜0.05；c與Ⅲ期比較，P＜0.05

臨床分期Ⅰ期（n=8）Ⅱ期（n=10）Ⅲ期（n=12）Ⅳ期（n=13）F值P值24.63±0.62 26.13±0.27a 26.54±0.51a 28.15±1.36a b c 59.278＜0.01 12.91±0.82 14.36±0.47a 15.91±0.45a b 18.17±1.30a c 70.528＜0.01 13.85±1.46 17.04±0.76a 17.84±0.27a 19.93±1.15a b c 65.392＜0.01 0.94±0.05 0.86±0.05a 0.76±0.05a b 0.65±0.07a b c 50.899＜0.01 0.50±0.04 0.41±0.01a 0.40±0.01a 0.36±0.05a b c 39.585＜0.01 PSV（cm/s）EDV（cm/s）Vm（cm/s）PI RI

2.3 彩色多普勒超聲血流參數(shù)對膽囊癌的診斷價值

彩色多普勒超聲血流參數(shù)PSV、EDV、Vm、PI、RI聯(lián)合檢測診斷膽囊癌的靈敏度、特異度分別為95.35%、80.00%，均高于各參數(shù)單一檢測。（表3、圖1）

表3 彩色多普勒超聲血流參數(shù)對膽囊癌的診斷價值

圖1 彩色多普勒超聲血流參數(shù)診斷膽囊癌的ROC曲線

3 討論

膽囊癌的發(fā)病原因較為復雜，主要與遺傳、膽囊結(jié)石或特殊膽囊病變有關(guān)，發(fā)病后若不及時治療極易引發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響患者預后[6-7]。只有盡早對出現(xiàn)嘔吐、膽道感染等癥狀的患者進行檢查，明確其是否患有膽囊癌，才能進一步提高臨床治療效果[8-9]。既往臨床主要采用常規(guī)超聲對膽囊疾病進行診斷，但其在鑒別膽囊疾病良惡性方面的準確度不高[10-11]。

相較于常規(guī)超聲，彩色多普勒超聲的成像清晰度較高，同時還可利用CDFI技術(shù)檢測腫瘤內(nèi)部的血流情況，其在膽囊癌診斷的中臨床應用價值較高[12-13]。腫瘤的生長、侵襲與腫瘤新生血管生成存在密切關(guān)聯(lián)，相較于良性腫瘤，惡性腫瘤組織內(nèi)的血管更為豐富，血流灌注更高，且流速更快，因此惡性腫瘤患者的PSV、EDV、Vm常出現(xiàn)異常升高[14-15]。除此之外，由于惡性腫瘤新生血管壁較薄，且無平滑肌組織的幫助，極易引發(fā)動、靜脈瘺，進而導致PI、RI異常降低。因此，臨床中可通過觀察彩色多普勒超聲血流參數(shù)評估膽囊疾病的良惡性[16-17]。本研究結(jié)果顯示，惡性組患者的PSV、EDV、Vm均明顯高于良性組，PI、RI均明顯低于良性組。提示彩色多普勒超聲血流參數(shù)有助于鑒別膽囊疾病的良惡性。PI、RI是反映惡性腫瘤血流阻力的指標，而PSV、EDV、Vm能夠反映惡性腫瘤組織內(nèi)部血流流速[18-19]。由于膽囊癌在進展過程中會出現(xiàn)高代謝的情況，腫瘤細胞的增殖、分化速度明顯加快，此過程將會有大量新生血管生成，新生血管生成后將會進一步增加腫瘤組織內(nèi)部的血流灌注速度，進而降低血管阻力，且病情越嚴重，新生血管生成量就越大，其血流灌注速度會隨著疾病的進展而增加，而血管阻力會隨之下降[20-21]。本研究中，不同臨床分期膽囊癌患者的PSV、EDV、Vm、PI、RI比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且臨床分期越高，患者的PSV、EDV、Vm就越高，而PI、RI越低。提示彩色多普勒超聲血流參數(shù)與膽囊癌的臨床分期存在密切關(guān)聯(lián)。應用彩色多普勒超聲單一血流參數(shù)對膽囊疾病的良惡性進行鑒別診斷，僅能明確腫瘤組織內(nèi)部血流的某一特性，而所有血流參數(shù)聯(lián)合檢測可明確腫瘤組織內(nèi)部的血流阻力和流速情況，根據(jù)其血流阻力和流速情況鑒別腫瘤良惡性的準確度較高[22-23]。本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲血流參數(shù)PSV、EDV、Vm、PI、RI聯(lián)合檢測診斷膽囊癌的靈敏度、特異度均高于各參數(shù)單一檢測。表明彩色多普勒超聲血流參數(shù)聯(lián)合檢測可提高膽囊癌的診斷水平。綜上所述，膽囊癌的彩色多普勒超聲血流參數(shù)具有流速高、阻力小的特點，且與患者的臨床分期有關(guān)，PSV、EDV、Vm、PI、RI聯(lián)合檢測對膽囊癌和膽囊炎的鑒別診斷價值較高。然而本研究樣本量較少且為單中心研究，結(jié)果可能存在偏差，后續(xù)可通過擴大樣本量，進行多中心、前瞻性研究，進一步驗證本研究結(jié)果。