王婷婷，溫輝，高金光

武警河南總隊(duì)醫(yī)院影像科，鄭州 450000

腮腺腫瘤是發(fā)生于口腔頜面部的疾病，約占頭頸腫瘤的5%，病理類型復(fù)雜多樣，早期多無特異性臨床癥狀，在定性診斷上有一定難度[1]。術(shù)前明確診斷腮腺腫瘤的良惡性對(duì)臨床治療方式的選擇尤為重要。穿刺活檢雖可有效診斷腮腺腫瘤，但可能存在促進(jìn)腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)，存在一定局限性[2]。MRI是目前疾病早期診斷的常用手段，可準(zhǔn)確反映腫瘤部位及其與周圍組織的解剖關(guān)系。但良惡性腮腺腫瘤缺乏特征性的形態(tài)學(xué)改變，常規(guī)MRI檢查鑒別診斷能力有限[3]。目前，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（dynamic contrast enhanced-magnetic resonance imaging，DCE-MRI）及彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）鑒別診斷腮腺腫瘤良惡性的報(bào)道逐漸增多，但單獨(dú)應(yīng)用存在局限性，聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少見[4]。因此，本研究探討DCE-MRI聯(lián)合DWI對(duì)腮腺腫瘤良惡性的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2020年12月武警河南總隊(duì)醫(yī)院收治的腮腺腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，并明確其良惡性；②無DCEMRI、DWI檢查禁忌證；③未合并頭頸部其他疾??；④影像學(xué)資料和病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①交界性腫瘤；②存在交流障礙、意識(shí)障礙等；③腮腺腫瘤二次手術(shù)；④妊娠期、哺乳期女性；⑤檢查依從性差。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入103例腮腺腫瘤患者，其中男59例，女44例；年齡18～71歲，平均（48.31±9.24）歲；病程1個(gè)月～5年，平均（2.69±0.32）年；臨床癥狀：面部疼痛、耳痛、耳鳴79例，面癱27例，耳前區(qū)無痛性腫塊33例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

103例患者均接受MRI檢查，包括MRI平掃+DWI+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。①M(fèi)RI平掃，采用美國GE3.0T MRI掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈，行軸位快速自旋回波T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）及冠狀自旋回波脂肪飽和T2WI序列掃描。②DWI掃描，行單次激發(fā)多層面自旋回波-回波平面加權(quán)成像序列，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）4200 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）90 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，b值=0、1000 s/mm2，掃描時(shí)間99 s。③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，注射速率2.5 ml/s，隨后快速推注17 ml生理鹽水，采用壓脂容積內(nèi)插體部檢查（volume insertion body examination，VIBE），掃描參數(shù)：TR為630 ms，TE為9.2 ms，行軸位無間斷重復(fù)掃描，持續(xù)時(shí)間約37 s，后行增強(qiáng)冠狀位、矢狀位、軸位T1WI掃描。觀察良惡性腮腺腫瘤的影像特征，包括邊界、形態(tài)、信號(hào)和周圍組織侵犯情況。

圖像后處理：采用相應(yīng)MRI工作站進(jìn)行圖像處理，并選擇病變最佳層面，將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）置于病變實(shí)質(zhì)區(qū)域，避開囊變區(qū)、血管，重復(fù)測(cè)量3次，并測(cè)量各ROI的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient，ADC）。利用軟件自動(dòng)生成動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線即時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（timesignal intensity curve，TIC），測(cè)出峰值時(shí)間（peak time，Tpeak），測(cè)量180、360 s時(shí)廓清率（rate of clearance，WR）。MRI掃描結(jié)果由2名或以上經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下閱片，意見存在分歧時(shí)，協(xié)商獲取最終結(jié)果。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估DWI、DCE-MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查對(duì)腮腺腫瘤良惡性的鑒別診斷價(jià)值。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

腮腺腫瘤良惡性MRI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：良性腫瘤多發(fā)生于腮腺淺葉，邊界清楚，T2WI多數(shù)呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯；惡性腫瘤多位于深葉或騎跨深、淺葉，信號(hào)不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，T1WI及T2WI以低信號(hào)或等信號(hào)為主，可見囊變、壞死，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

103例腮腺腫瘤患者中，良性74例，惡性29例，分別作為良性組和惡性組。良性腫瘤包括多形性腺瘤40例，腺淋巴瘤34例；惡性腫瘤包括黏液表皮樣癌19例，腺泡細(xì)胞癌6例，淋巴上皮癌4例。

2.2 良惡性腮腺腫瘤MRI檢查影像特征的比較

良性腮腺腫瘤多邊界清晰、形態(tài)規(guī)則，T2WI呈高信號(hào)，且信號(hào)均勻，無周圍組織侵犯；而惡性腮腺腫瘤多邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則，T2WI呈等信號(hào)或低信號(hào)，且信號(hào)不均勻，存在周圍組織侵犯。良性組與惡性組腮腺腫瘤患者邊界、形態(tài)、T2WI信號(hào)強(qiáng)度、信號(hào)均勻程度、周圍組織侵犯情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 良惡性腮腺腫瘤MRI檢查影像特征的比較

2.3 良惡性腮腺腫瘤MRI檢查掃描參數(shù)的比較

良性組患者ADC值、Tpeak、WR180均高于惡性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多形性腺瘤組患者ADC值、Tpeak均高于腺淋巴瘤組和惡性組，WR180、WR360均低于腺淋巴瘤組和惡性組，且腺淋巴瘤組患者WR180、WR360均高于惡性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但腺淋巴瘤組與惡性組患者ADC、Tpeak值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 良惡性腮腺腫瘤MRI檢查掃描參數(shù)的比較（±s）

表2 良惡性腮腺腫瘤MRI檢查掃描參數(shù)的比較（±s）

注：a與多形性腺瘤組比較，P＜0.05；b與良性組比較，P＜0.05；c與腺淋巴瘤組比較，P＜0.05

組別良性組（n=74）多形性腺瘤組（n=40）腺淋巴瘤組（n=34）惡性組（n=29）F值P值A(chǔ)DC值（×10-3mm2/s）1.12±0.16 1.46±0.17 0.73±0.15a 0.74±0.12a b 185.72＜0.01 Tpeak（s）179.20±18.63 252.45±26.95 71.96±5.36a 72.14±6.47a b 753.27＜0.01 WR180（%）17.08±1.68 1.74±0.03 35.14±3.63a 11.63±1.85a b c 1661.20＜0.01 WR360（%）28.42±5.96 9.96±2.65 50.14±15.14a 26.63±11.36a c 122.15＜0.01

2.4 DWI、DCE-MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查對(duì)腮腺腫瘤良惡性的鑒別診斷價(jià)值

DCE-MRI、DWI聯(lián)合檢查診斷腮腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分為86.21%（25/29）、91.89%（68/74）、90.29%（93/103），均高于二者單獨(dú)檢查。（表3、表4）

表3 DWI、DCE-MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷腮腺腫瘤良惡性的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對(duì)照

表4 DWI、DCE-MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查對(duì)腮腺腫瘤良惡性的鑒別診斷價(jià)值

2.5 典型病例

患者女，發(fā)現(xiàn)左耳后腫物1年余，無明顯疼痛及發(fā)熱。MRI檢查顯示左側(cè)腮腺內(nèi)見一橢圓形長T1長T2信號(hào)影，可見低信號(hào)環(huán)繞，病變界限清楚（圖1A）；DWI序列受限，病灶邊界較清楚（圖1B）；增強(qiáng)MRI檢查可見明顯稍欠均勻強(qiáng)化，腫塊內(nèi)斑片強(qiáng)化（圖1C）。

圖1 DCE-MRI、DWI聯(lián)合檢查影像圖

3 討論

腮腺腫瘤是來源于腮腺腺體或腺管上皮細(xì)胞的腫瘤，良性腫瘤約占所有腫瘤類型的70%，以多形性腺瘤較多見，其次為腺淋巴瘤；惡性腫瘤約占30%，以黏液表皮樣癌最為常見[6]。相關(guān)研究顯示，約10%的腮腺良性腫瘤有惡化風(fēng)險(xiǎn)[7]。但良惡性腮腺腫瘤的性質(zhì)不同，手術(shù)方式也有所不同，后續(xù)治療方案及預(yù)后亦存在差異。因此，術(shù)前明確鑒別腮腺腫瘤的良惡性非常重要。

MRI是腫瘤患者術(shù)前診斷的常用手段，具有高軟組織分辨率、多方位成像等優(yōu)勢(shì)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，良惡性腮腺腫瘤邊界、形態(tài)、信號(hào)及周圍組織受累情況等MRI影像特征均存在差異，與滿育平等[9]的報(bào)道相符?？梢姸鄶?shù)腮腺腫瘤患者的常規(guī)MRI形態(tài)表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，可進(jìn)行初步定性診斷。但部分極低度惡性或體積較小的良惡性腮腺腫瘤的影像征象存在一定重疊，此時(shí)常規(guī)MRI檢查對(duì)病灶的定性診斷有一定難度[10]。

DWI是MRI檢查的掃描序列之一，可反映組織中水分子擴(kuò)散情況。有研究認(rèn)為，病灶A(yù)DC值大小主要取決于細(xì)胞密度[11]。病理上，腺淋巴瘤具有較高的細(xì)胞密度及核質(zhì)比，水分子擴(kuò)散受限，因此ADC值較低；而多形性腺瘤細(xì)胞核漿比小、間質(zhì)豐富，且多含囊變，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)自由，ADC值明顯高于腺淋巴瘤[12]。腮腺惡性腫瘤由于細(xì)胞無限增殖，細(xì)胞密度較高，水分子擴(kuò)散明顯受限，ADC值亦顯著降低[13]。本研究結(jié)果顯示，多形性腺瘤患者的ADC值均高于腺淋巴瘤組、惡性組患者，而腺淋巴瘤、惡性腫瘤的ADC值均無明顯差異。但于冬洋等[14]研究顯示，良惡性腮腺腫瘤ADC值無明顯差異，與本研究報(bào)道不符。這可能是因?yàn)槟[瘤構(gòu)成不同，僅依靠DWI檢查尚不能明確腫瘤性質(zhì)，仍需結(jié)合其他手段。

DCE-MRI是一種功能性MRI成像方法，可通過繪制TIC來評(píng)估腫瘤動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征，所得到的Tpeak值可反映腫瘤微血管密度，血管密度越大Tpeak值越?。焕迓蕜t反映腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)比例，比例越大廓清率越高。本研究中，多形性腺瘤、腺淋巴瘤及腮腺惡性腫瘤Tpeak、WR值比較存在差異，但腺淋巴瘤與惡性腫瘤間Tpeak值比較無差異，這可能是因?yàn)榕c多形性腺瘤相比，腺淋巴瘤及惡性腫瘤均含有豐富的微血管、細(xì)胞間質(zhì)，故Tpeak值較低，廓清率更高。鄭少燕等[15]發(fā)現(xiàn)，DWI、DCE-MRI聯(lián)合檢查診斷腮腺惡性腫瘤的準(zhǔn)確度可達(dá)88%。本研究結(jié)果顯示，與單一DWI、DCE-MRI檢查相比，DWI、DCE-MRI聯(lián)合檢查診斷腮腺惡性腫瘤的準(zhǔn)確度為90.29%，與上述報(bào)道相符。由此可見，聯(lián)合DCEMRI及DWI定量測(cè)量可進(jìn)一步提高良惡性腮腺腫瘤的鑒別診斷價(jià)值。

綜上所述，DWI、DCE-MRI聯(lián)合檢查對(duì)腮腺腫瘤良惡性的診斷價(jià)值較高。