曹棟，張娟，程艷偉

河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，河南省護理醫(yī)學(xué)重點實驗室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，近年來，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，肺癌的發(fā)病率逐年上升[1]。非小細(xì)胞肺癌是肺癌中最常見的一種類型，晚期非小細(xì)胞肺癌患者常出現(xiàn)胸腔積液，產(chǎn)生胸悶、呼吸困難、咳嗽、心慌等癥狀，壓迫患者肺部組織，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[2-3]。臨床上治療胸腔積液的常規(guī)手段為反復(fù)穿刺抽液、置管引流及胸腔內(nèi)局部注射藥物等，易導(dǎo)致患者機體內(nèi)蛋白丟失和電解質(zhì)紊亂，不利于后續(xù)治療，總體治療效果不理想[4]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，胸腔循環(huán)熱灌注化療是目前肺癌胸腔積液的主要治療方式，可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，還可將胸腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞沖出體外，具有一定的治療效果[5]?；诖耍狙芯刻接懶厍谎h(huán)熱灌注化療對非小細(xì)胞肺癌合并胸腔積液患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2022年3月河南省人民醫(yī)院收治的非小細(xì)胞肺癌合并胸腔積液患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2015年肺癌診療指南：共識和爭議》[6]中非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；③合并胸腔積液；④年齡＞18歲；⑤入院前無放化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等器官功能異常；②合并嚴(yán)重感染；③合并精神、認(rèn)知功能異常；④化療不耐受。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入96例患者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為對照組（n=48）和觀察組（n=48），對照組患者采取胸腔灌注化療，觀察組患者采取胸腔循環(huán)熱灌注化療，兩組患者均進行綜合干預(yù)。對照組中，男29例，女19例；年齡39～74歲，平均（56.42±5.52）歲；病理類型：腺癌40例，鱗狀細(xì)胞癌8例；臨床分期：Ⅲ期42例，Ⅳ期6例；胸腔積液量500～671 ml，平均（557.61±18.43）ml。觀察組中，男30例，女18例；年齡40～74歲，平均（56.44±5.51）歲；病理類型：腺癌40例，鱗狀細(xì)胞癌8例；臨床分期：Ⅲ期43例，Ⅳ期5例；胸腔積液量500～672 ml，平均（557.79±18.51）ml。兩組患者的性別、年齡、病理類型、臨床分期、胸腔積液量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療及干預(yù)方法

對照組患者采取胸腔灌注化療：經(jīng)B超確定患者胸腔積液量及位置，局部浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺，置入導(dǎo)管行間斷性負(fù)壓引流胸腔積液，單日引流量控制在20 ml以內(nèi)，沖洗胸腔至引流液無色透明，將70 mg/m2順鉑與50 ml 0.9%生理鹽水混合后行胸腔灌注化療，化療過程中每30 min幫助患者調(diào)整體位，每4天化療1次。

觀察組患者采取胸腔循環(huán)熱灌注化療：使用體腔熱灌注治療系統(tǒng)，連接循環(huán)管道，將70 mg/m2順鉑與1000 ml 0.9%生理鹽水混合后置于熱灌注專用袋，加熱至43℃，向胸腔灌注600 ml混合液后回抽至灌注袋，入體溫度控制在43℃，出體溫度控制在42℃，速度控制在180 ml/min左右，循環(huán)6次，排盡液體后經(jīng)引流管注射地塞米松10 mg，每3天化療1次。兩組患者均治療14天。

兩組患者均予以綜合干預(yù)：穿刺前簡單告知患者及家屬灌注化療流程及術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良情況，減少患者恐慌情緒；術(shù)中幫助患者擺好體位，治療過程中監(jiān)測患者生命體征，觀察患者情況，囑患者保持放松，若有咳嗽嘔吐感需提前告知；治療過程中密切關(guān)注患者生命體征，若患者出現(xiàn)呼吸困難、大汗等癥狀及時告知醫(yī)師，停止穿刺并立即準(zhǔn)備好搶救用品；確保引流管通暢干凈，注意觀察引流液情況，及時更換引流袋；囑患者引流期間切勿洗澡，盡量避免激烈活動。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效。胸腔積液基本消失，維持1個月及以上為完全緩解；胸腔積液減少≥50%，維持1個月及以上為部分緩解；胸腔積液減少＜50%，維持1個月及以上為穩(wěn)定；胸腔積液未減少，甚至增加，1個月內(nèi)需再次抽取胸腔積液為進展?？傆行?（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄引流管留置時間。②胸腔積液總蛋白及血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。應(yīng)用全自動生化分析儀，采用雙縮脲法檢測治療前后兩組患者的胸腔積液總蛋白水平。治療前后抽取兩組患者的空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清CRP水平。③生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[7]評價治療前后兩組患者的生活質(zhì)量，本研究分析功能量表中的軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、角色功能5個維度，每個維度總分為100分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。比較兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括消化道反應(yīng)、胸痛、骨髓抑制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效和引流管留置時間的比較

觀察組患者的總有效率為95.83%（46/48），明顯高于對照組患者的70.83%（34/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.800，P＜0.01）（表1）。觀察組患者的引流管留置時間為（3.61±0.41）天，明顯短于對照組患者的（5.03±0.62）天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.236，P＜0.01）。

表1 兩組患者的臨床療效[ n（%）]*

2.2 胸腔積液總蛋白和血清CRP水平的比較

治療前，兩組患者的胸腔積液總蛋白和血清CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的胸腔積液總蛋白和血清CRP水平均低于本組治療前，且觀察組患者的胸腔積液總蛋白和血清CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者胸腔積液總蛋白和血清CRP水平的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、角色功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、角色功能評分均高于本組治療前，觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、角色功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為41.67%（20/48），明顯低于對照組患者的75.00%（36/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.971，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

惡性胸腔積液是由于胸膜原發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤引起，導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管通透性增加，淋巴管回流障礙，出現(xiàn)液體吸收和產(chǎn)生失衡[8]。胸腔積液是晚期非小細(xì)胞肺癌患者常見的并發(fā)癥，患者早期癥狀不明顯，隨著胸腔積液的增多，會出現(xiàn)胸痛、氣短、咳嗽等癥狀，影響患者的呼吸功能，甚至導(dǎo)致循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9-10]。因此，需要采取及時有效的手段控制胸腔積液，減輕患者痛苦。

徹底引流胸腔積液后進行胸腔灌注化療時，化療藥物可直接作用于病灶組織，達到有效控制胸腔積液的目的[11]。胸腔灌注化療方案具有局部藥物濃度高、與胸腔充分接觸等特點，且采用胸腔閉式引流，可緩解局部胸腔積液癥狀，但是其無法遏制疾病的惡性程度，治療效果有限[12-13]。順鉑和地塞米松是胸腔灌注化療的常用藥物，順鉑能夠與腫瘤細(xì)胞DNA結(jié)合，破壞腫瘤細(xì)胞DNA合成，造成DNA損傷，進而破壞DNA轉(zhuǎn)錄、復(fù)制過程，起到抗腫瘤作用；地塞米松是糖皮質(zhì)類激素，能夠通過抑制巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位的集聚，發(fā)揮抗炎及免疫抑制作用[14-15]。

胸腔循環(huán)熱灌注化療是非小細(xì)胞肺癌合并胸腔積液的新型治療手段，基于腫瘤細(xì)胞對溫度的敏感性高，該方式的特定設(shè)備將化療藥物升溫，能夠?qū)崿F(xiàn)精確控溫、控制循環(huán)速度，并擴大藥物與病灶組織的接觸面積，殺滅腫瘤細(xì)胞，充分發(fā)揮藥效，提高治療效果[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，引流管留置時間明顯短于對照組；治療后，兩組患者的胸腔積液總蛋白和血清CRP水平均低于本組治療前，且觀察組患者的胸腔積液總蛋白和血清CRP水平均低于對照組；觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組。提示胸腔循環(huán)熱灌注化療治療非小細(xì)胞肺癌合并胸腔積液患者可提高臨床療效，縮短引流管留置時間，降低胸腔積液總蛋白、血清CRP水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因在于：①正常腫瘤細(xì)胞血管發(fā)育粗糙，長期處于缺氧狀態(tài)，對溫度的敏感性較高，腫瘤細(xì)胞處于40℃左右時可能出現(xiàn)代謝紊亂，抑制蛋白質(zhì)合成，因此，溫度升高至43℃維持30 min即可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，并破壞腫瘤蛋白；②熱灌注化療能夠破壞腫瘤細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，使其細(xì)胞膜通透性增加，能夠加大順鉑等化療藥物的吸收，從而提高治療效果；③熱灌注可破壞腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制及蛋白質(zhì)合成，激活機體免疫系統(tǒng)，發(fā)揮免疫抑制作用；④熱灌注可抑制胸腔內(nèi)液體的過量滲出，同時減少機體體液蛋白質(zhì)滲出，有利于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能；還能夠使CRP水平降低，減輕機體的炎癥反應(yīng)，有利于胸膜恢復(fù)，降低胸痛、骨髓抑制的發(fā)生率[18-22]。

非小細(xì)胞肺癌合并胸腔積液患者出于對疾病的恐懼，以及對胸腔穿刺及化療的擔(dān)憂，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，影響治療效果。因此，需要給予干預(yù)方案，緩解患者的不良情緒。綜合干預(yù)從患者生理和心理兩個方面入手，在患者穿刺術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究中，兩組患者均采取綜合干預(yù)，結(jié)果顯示，治療后兩組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、角色功能評分均高于本組治療前，觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、角色功能評分均高于對照組。提示胸腔循環(huán)熱灌注化療能夠提高非小細(xì)胞肺癌合并胸腔積液患者的生活質(zhì)量。分析原因在于：胸腔循環(huán)熱灌注化療可提高臨床療效，縮短引流管留置時間，減輕患者痛苦，并且能夠降低患者胸痛、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量；同時綜合干預(yù)能夠緩解患者焦慮、抑郁情緒，增強患者信心，促進患者恢復(fù)[23-24]。綜上所述，胸腔循環(huán)熱灌注化療治療非小細(xì)胞肺癌合并胸腔積液患者可提高臨床療效，縮短引流管留置時間，降低胸腔積液總蛋白和血清CRP水平，減輕不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量。