李艷華，謝俊英，許麗娜，曹櫻花，于鋒，張效東

北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院置管中心，北京 100122

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是腫瘤患者靜脈治療應用最為廣泛的中心靜脈通路之一，因其操作安全、可由護士獨立完成、中長期留置等優(yōu)點被患者接受，在各級醫(yī)療機構廣泛開展[1]。PICC相關并發(fā)癥是影響其使用和留置時長的主要因素，2017年一項關于腫瘤患者PICC的國內(nèi)多中心研究結果顯示，PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%，非計劃拔管率為7.5%[2]。研究顯示，PICC并發(fā)癥臨床研究單一，缺乏導管全程隨訪數(shù)據(jù)等[3]。本研究對單中心近10年腫瘤患者PICC導管全程隨訪數(shù)據(jù)進行回顧性分析，觀察PICC相關并發(fā)癥發(fā)生趨勢，為臨床工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月1日至2021年12月31日在北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院置管中心置入PICC的腫瘤患者。納入標準：①年齡≥18歲；②細胞學或病理學檢查診斷為惡性腫瘤；③在北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院置管中心置入PICC；④全程在北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院進行PICC使用、維護與拔除。排除標準：數(shù)據(jù)庫資料記錄不全。根據(jù)納入、排除標準，共納入5228例腫瘤患者，導管數(shù)5771根。

1.2 數(shù)據(jù)采集

所有數(shù)據(jù)均來自北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院中心靜脈通路數(shù)據(jù)庫。患者的置管數(shù)據(jù)信息涵蓋6部分內(nèi)容，包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)等）、疾病基本信息（病理診斷、確診時間、合并癥等）、置管前評估信息（置管史、化療史等）、置管信息（導管類型、置管部位、穿刺失敗情況、置管并發(fā)癥發(fā)生情況等）、帶管并發(fā)癥（滲血/滲液、導管脫出、導管堵塞、繼發(fā)異位、靜脈血栓、導管感染、皮膚過敏、靜脈炎等）發(fā)生情況、拔管信息（帶管天數(shù)、導管使用天數(shù)、非計劃拔管等）。隨訪時間為自置管日到拔管日的時間，無拔管信息數(shù)據(jù)視為失訪。住院期間導管維護由經(jīng)過醫(yī)院統(tǒng)一培訓并考核合格的臨床護士完成，出院患者由置管中心護士完成維護，常規(guī)5～7天維護1次?；颊咧委熃Y束或因并發(fā)癥導致的非計劃拔管由置管中心人員評估后拔除。

1.3 結局指標

1.3.1 帶管時間 指自導管置入至導管拔除的總時間，以天表示。

1.3.2 導管使用時間 導管留置期間，通過導管進行靜脈治療的時間，本研究指患者住院時間，以天表示。

1.3.3 置管并發(fā)癥 指導管置入過程中由于周圍組織器官的損傷引發(fā)的疾病和癥狀，包括誤入動脈、穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷、原發(fā)性異位等。置管并發(fā)癥發(fā)生風險為置管并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)/置管患者總例數(shù)×100%。置管并發(fā)癥發(fā)生率為置管并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)/總帶管時間×1000‰。

1.3.4 帶管并發(fā)癥 指導管留置期間發(fā)生的與導管相關的疾病和癥狀，包括滲組織液、導管脫出、導管堵塞、繼發(fā)性異位、靜脈血栓、導管感染、皮疹、靜脈炎等。導管相關性感染（catheter related infection，CRI）[4]是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管內(nèi)導管外沒有其他明確的感染源，實驗室微生物檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細菌/真菌陽性或者從導管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的病原體，包括局部感染和全身感染。導管相關性血栓（catheter related thrombosis，CRT）[5]是指在PICC 穿刺時導管直接損傷血管內(nèi)膜，或在使用過程中患者自身狀態(tài)等多因素作用使PICC所在的血管內(nèi)壁及導管附壁形成血凝塊。帶管并發(fā)癥發(fā)生率為帶管并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)/總帶管時間×1000‰。

1.3.5 非計劃拔管 指因導管相關并發(fā)癥或意外導致未完成計劃治療即拔除導管，非計劃拔管率為非計劃拔管發(fā)生總例數(shù)/總帶管時間×1000‰。

1.4 統(tǒng)計學分析

通過Excel表格整理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，以折線圖進行趨勢描述。

2 結果

2.1 基本資料

本研究共納入5228例腫瘤患者，導管數(shù)5771根。年齡18～88歲，中位年齡54歲，＜60歲3679例（70.4%）；以女性（3038例，58.1%）為主；腫瘤確診時間以≤6個月（3568例，68.2%）為主；合并糖尿病患者357例，占6.8%，血栓史101例，占1.9%，置管史912例，占17.4%；腫瘤類型以肺癌（1176例，22.5%）、乳腺癌（1445例，27.6%）和消化系統(tǒng)腫瘤（1416例，27.1%）為主；治療方法以化療（4110例，78.6%）為主；置管部位：右上肢2740例，占52.4%，左上肢2488例，占47.6%。

2.2 導管信息

帶管時間1～408天，中位帶管時間70天，總帶管時間404 182天；導管使用時間1～360天，中位導管使用時間31天，總導管使用時間181 363天，平均導管使用率為44.9%。

2.3 結局指標

置管并發(fā)癥發(fā)生風險為6.4%，以原發(fā)性異位為主（5.2%）。帶管并發(fā)癥發(fā)生風險為25.2%，帶管并發(fā)癥發(fā)生率為3.3/1000帶管日；帶管并發(fā)癥以CRT為主，CRT發(fā)生率為1.5/1000帶管日，發(fā)生CRT的時間以≤30天為主，CRI發(fā)生率為0.4/1000帶管日。非計劃拔管發(fā)生風險為11.7%，非計劃拔管率為1.5/1000帶管日。（表1）

表1 5228例腫瘤患者的結局指標

2.4 逐年PICC在中心靜脈通路中占比

在2012—2021年北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院開展的所有類型的中心靜脈通路中，2016年之前PICC占比呈逐年上升趨勢，2016年之后PICC占比呈逐年下降趨勢。（圖1）

圖1 PICC在中心靜脈通路中占比

2.5 逐年置管并發(fā)癥發(fā)生風險變化趨勢

自2012年8月臨床開展PICC置管以來，2014年置管并發(fā)癥發(fā)生風險最高（9.2%），2016年采用超聲引導下改良Seldinger技術置管后置管并發(fā)癥發(fā)生風險較前兩年明顯下降，2017年略有上升后逐年呈下降趨勢，2016—2021年置管并發(fā)癥發(fā)生風險平均為3.9%。（圖2）

圖2 置管并發(fā)癥發(fā)生風險

2.6 逐年帶管并發(fā)癥發(fā)生風險變化趨勢

2012—2021 年北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院10年帶管并發(fā)癥發(fā)生風險平均為23.7%，近3年帶管并發(fā)癥發(fā)生風險有所增高。（圖3）

圖3 帶管并發(fā)癥發(fā)生風險

2.7 逐年非計劃拔管發(fā)生風險變化趨勢

10年非計劃拔管發(fā)生風險平均為15.7%，近兩年非計劃拔管發(fā)生風險顯著增高。（圖4）

圖4 非計劃拔管發(fā)生風險

3 討論

3.1 做好置管前評估，嚴格PICC適應證和禁忌證，是預防PICC相關并發(fā)癥和降低非計劃拔管率的前提

PICC為臨床最常應用的中心靜脈通路之一，PICC并發(fā)癥也是中心靜脈通路中最多的。PICC并發(fā)癥危險因素包括：置管人員因素（技術、經(jīng)驗等）、患者因素（腫瘤類型、文化程度、生活條件、患者意愿等）、導管維護條件（技術規(guī)范、按時維護等）等。由于PICC并發(fā)癥危險因素多，在長期帶管過程中極易發(fā)生并發(fā)癥和非計劃拔管，因此，做好PICC置管前評估，才是預防PICC相關并發(fā)癥和降低非計劃拔管率的前提。PICC置管前評估是在置管前評估患者適應證和禁忌證、與患者溝通了解其置管意愿和導管維護條件的過程，因此，堅持做好置管前評估，嚴格PICC適應證和禁忌證有重要意義。本研究中患者基本資料顯示，PICC患者年齡＜60歲者占70.4%，確診時間≤6個月者占68.2%，有置管史者占17.4%。本研究數(shù)據(jù)顯示，選擇PICC的患者為相對早期的腫瘤患者，與Hamilton和Fermo[6]的研究結果一致。而對于中晚期腫瘤患者則根據(jù)患者意愿和其導管維護條件選擇鎖骨下靜脈穿刺置管等短期留置的中心靜脈通路，因此，近年來PICC占比逐年下降。

3.2 置管并發(fā)癥發(fā)生風險逐年下降且相對穩(wěn)定

置管并發(fā)癥主要以原發(fā)性異位為主，發(fā)生風險為5.2%，結果與文獻報道[7]相近。數(shù)據(jù)庫資料自2012年8月開始收集PICC導管信息，數(shù)據(jù)量少。2012—2013年由專職技術人員進行置管，并發(fā)癥發(fā)生風險較低。2014年、2017年由于培養(yǎng)新人，置管并發(fā)癥發(fā)生風險相對較高。2016年因引入超聲置管，通過B超排除頸內(nèi)靜脈異位，降低導管原發(fā)性異位發(fā)生風險。2018年后置管人員相對穩(wěn)定，技術穩(wěn)定，置管并發(fā)癥發(fā)生風險呈逐年下降趨勢。

3.3 帶管并發(fā)癥發(fā)生風險總體穩(wěn)定

自2012年開展PICC置管，帶管并發(fā)癥發(fā)生風險穩(wěn)定在24%左右，2017年后，由于收治患者性質改變，導致帶管并發(fā)癥發(fā)生風險略有上升。PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生風險高的主要原因是使用和維護過程中多因素作用的結果[8]，導管維護條件是影響帶管并發(fā)癥的主要因素，患者居住地離醫(yī)院較遠、意外情況、近2年來常態(tài)化疫情防控均使得按時導管維護變得艱難[9]。

3.4 非計劃拔管發(fā)生風險呈上升趨勢

本研究結果顯示，非計劃拔管發(fā)生風險相對穩(wěn)定，近兩年上升。非計劃拔管原因與帶管并發(fā)癥相關，以CRT和CRI為主，本研究結果與文獻報道[10]結果接近，近兩年由于特殊原因導致PICC相關并發(fā)癥增加，也是非計劃拔管率上升的主要因素之一。

置管技術的改進及熟練置管技術均確保腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生風險穩(wěn)定，PICC帶管并發(fā)癥和非計劃拔管發(fā)生風險受意外等多因素影響偏高。嚴格掌握腫瘤患者PICC置管適應證和禁忌證，可預防PICC導管相關并發(fā)癥發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)均來自北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院靜脈通路數(shù)據(jù)庫，樣本量大，數(shù)據(jù)可靠性強，觀察結果具有參考價值。同時由于本研究為單中心數(shù)據(jù)研究，樣本主要以中晚期腫瘤患者為主，數(shù)據(jù)存在偏倚，可能會對研究結果產(chǎn)生一定的影響，今后要在單中心樣本量的基礎上進行多中心驗證。