劉慧穎

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

醫(yī)用耗材規(guī)格型號(hào)多樣、領(lǐng)用科室眾多，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的難點(diǎn)。醫(yī)院醫(yī)用耗材根據(jù)價(jià)值的高低，分為高值耗材和低值耗材，低值耗材品種多、規(guī)格多、用量大，需要有一定的庫(kù)存；高值耗材雖然用量少、品種和規(guī)格相對(duì)單一，但其質(zhì)量、功效和專業(yè)性直接關(guān)系到患者的生命健康，要求可追溯性。

1 目前醫(yī)用耗材管理中存在的問(wèn)題

認(rèn)清當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院在醫(yī)用耗材日常管理中存在的問(wèn)題，了解其癥結(jié)所在，探究是否需要通過(guò)改變管理模式或具體環(huán)節(jié)的管理方式，完善醫(yī)用耗材管理。

1.1 采購(gòu)及庫(kù)存規(guī)劃不科學(xué)，資金占用較多

醫(yī)用耗材采購(gòu)計(jì)劃往往依據(jù)經(jīng)驗(yàn)預(yù)估，為防止短缺，存在庫(kù)存大量積壓現(xiàn)象，沒(méi)有一套科學(xué)的方法。一方面，醫(yī)護(hù)人員缺乏成本意識(shí)，在醫(yī)用耗材時(shí)申領(lǐng)時(shí)并沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格核算，在實(shí)際使用過(guò)程中認(rèn)為隨時(shí)可以申領(lǐng)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，導(dǎo)致在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)用耗材使用隨意，浪費(fèi)嚴(yán)重，成本難以得到有效控制。另一方面，目前很多醫(yī)院在編制材料采購(gòu)計(jì)劃時(shí)，往往是依賴經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)編制計(jì)劃，缺乏一套科學(xué)有效的編制方法，采購(gòu)計(jì)劃的準(zhǔn)確性也就難以得到保證，不利于醫(yī)院成本控制，資金占用較多。

1.2 缺乏二級(jí)庫(kù)核算及精細(xì)化管理，收支不匹配

很多醫(yī)院由于缺乏精細(xì)化的二級(jí)庫(kù)管理，醫(yī)用耗材領(lǐng)用量視同醫(yī)用耗材消耗量，影響成本核算的準(zhǔn)確性；有些醫(yī)院存在醫(yī)用耗材已到貨但未開(kāi)具發(fā)票，也沒(méi)按要求暫估入賬，導(dǎo)致賬實(shí)不符；對(duì)于高值耗材實(shí)行代銷(xiāo)的零庫(kù)存模式，存在先使用后辦理入庫(kù)手續(xù)進(jìn)行賬務(wù)處理的情況，存在延遲數(shù)月報(bào)賬和記賬，也容易出現(xiàn)重復(fù)入賬、錯(cuò)漏入賬等現(xiàn)象。這些情況違背了收入支出的配比原則，降低了會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，影響醫(yī)院成本管理及經(jīng)營(yíng)決策。

1.3 責(zé)權(quán)不明確，監(jiān)管力度不夠

醫(yī)用耗材從采購(gòu)計(jì)劃編制到供應(yīng)商送貨、庫(kù)房驗(yàn)收入庫(kù)、科室領(lǐng)用，再由財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行收支核算、績(jī)效部門(mén)進(jìn)行成本核算及績(jī)效考核，整個(gè)過(guò)程似乎是銜接緊密，但涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和部門(mén)，職責(zé)難以明確。庫(kù)房關(guān)注采購(gòu)入庫(kù)數(shù)量卻對(duì)質(zhì)量掌控不夠重視，財(cái)務(wù)部門(mén)不同人員對(duì)材料收入及費(fèi)用分別進(jìn)行核算，績(jī)效部門(mén)只對(duì)成本費(fèi)用較為關(guān)注，使用科室卻又無(wú)法掌控所購(gòu)材料的質(zhì)量問(wèn)題，財(cái)務(wù)和審計(jì)部門(mén)關(guān)注報(bào)表卻對(duì)實(shí)物監(jiān)管較少。責(zé)權(quán)的分散和不明晰使得醫(yī)用耗材的管理困難，實(shí)現(xiàn)真正監(jiān)管難度很大。

例如，存在有些醫(yī)院沒(méi)有做到定期進(jìn)行嚴(yán)格有效的盤(pán)點(diǎn)，存在抽查部分品類(lèi)盤(pán)點(diǎn)以應(yīng)付檢查、存在庫(kù)房人員獨(dú)自盤(pán)點(diǎn)等現(xiàn)象。賬實(shí)不符現(xiàn)象不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改，醫(yī)用耗材的質(zhì)保期、有效性和安全性不能完全保證。

2 SPD模式及關(guān)鍵控制點(diǎn)

2.1 SPD管理模式簡(jiǎn)介

SPD是“Supply Processing & Distribution”的縮寫(xiě)。其中Supply代表供應(yīng)，Processing代表加工（或整理），Distribution代表配送。這是一種以物流信息技術(shù)手段為工具，將醫(yī)院物資(藥品、醫(yī)用耗材)的供應(yīng)、庫(kù)存、加工、配送等工作進(jìn)行集中一體化運(yùn)行，從而達(dá)到提升醫(yī)用物資管理效率、降低成本的一種供應(yīng)鏈優(yōu)化服務(wù)。SPD管理模式是在供應(yīng)鏈一體化思想指導(dǎo)下產(chǎn)生的一種典型的精益化管理模式，它是通過(guò)借助信息化系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的物資的日常采購(gòu)、驗(yàn)收、配送、使用等過(guò)程的管理體系。

在該模式中，醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈由院外供應(yīng)鏈和院內(nèi)供應(yīng)鏈組合交叉而成。院外供應(yīng)鏈的主要環(huán)節(jié)有訂單處理、分揀配貨、干線運(yùn)輸、終端配送等，院內(nèi)供應(yīng)鏈的主要環(huán)節(jié)則包括驗(yàn)收上架、揀貨加工、科室上架、科室消耗、制定需求計(jì)劃等。

2.2 SPD模式下醫(yī)用耗材管理的關(guān)鍵控制點(diǎn)

SPD管理模式通過(guò)相關(guān)的管理理論和信息技術(shù)支撐，綜合考慮了醫(yī)用耗材在醫(yī)院中各管理環(huán)節(jié)的特點(diǎn)、運(yùn)作規(guī)律以及其間的互相聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)用耗材管理方式的優(yōu)化和改進(jìn)。

（1）遴選和采購(gòu)。在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)院中的耗材供應(yīng)往往需要采購(gòu)人員通過(guò)人工方式匯總并傳遞訂單，不僅工作量大，而且效率低下，最終使得采購(gòu)部門(mén)處理耗材訂單任務(wù)繁多。SPD管理模式通過(guò)相對(duì)集中化的供應(yīng)管理，以線上下訂單方式協(xié)同進(jìn)行耗材的采購(gòu)，明顯減少采購(gòu)人員的采購(gòu)統(tǒng)計(jì)工作量。不僅如此，所有的貨款、發(fā)票均以線上的方式處理，可實(shí)時(shí)查詢訂單，查看耗材的配送、貨款狀態(tài)以及發(fā)票等即時(shí)狀態(tài)。

（2）驗(yàn)貨與入庫(kù)，在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)用耗材的驗(yàn)收人員需要通過(guò)人工方式逐個(gè)查驗(yàn)品牌、包裝等信息，還需要查驗(yàn)供應(yīng)商的證照、產(chǎn)品注冊(cè)證等供應(yīng)商信息，查驗(yàn)過(guò)程繁雜費(fèi)時(shí)。SPD管理模式通過(guò)引入醫(yī)用耗材證照資質(zhì)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)證照資質(zhì)自動(dòng)管理；通過(guò)引入送貨排隊(duì)的計(jì)劃，能夠高效安排供應(yīng)商有計(jì)劃地按時(shí)發(fā)貨，減少扎堆送貨；通過(guò)實(shí)行電子驗(yàn)收管理，實(shí)現(xiàn)批號(hào)效期系統(tǒng)自動(dòng)驗(yàn)證和耗材的掃碼入庫(kù)上架。

（3）存儲(chǔ)和配送。在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)院各級(jí)庫(kù)房之間相互獨(dú)立，信息閉塞。使用耗材的科室在需要耗材時(shí)需要向器械科提出申請(qǐng)，等待確認(rèn)信息后再匯總向供應(yīng)商發(fā)送訂單信息或通知庫(kù)房揀貨、推送。耗材供應(yīng)周期長(zhǎng)。如遇耗材斷供，則嚴(yán)重妨礙醫(yī)療活動(dòng)的進(jìn)行。傳統(tǒng)模式下，醫(yī)用耗材以供應(yīng)商配送時(shí)的大包裝或拆零后的小包裝為單位配送給各科室消耗，耗材消耗情況難以追溯和統(tǒng)計(jì)。SPD管理模式借助院內(nèi)耗材管理系統(tǒng)對(duì)科室實(shí)行“實(shí)時(shí)消耗減庫(kù)存”，全程監(jiān)管耗材的生命周期，實(shí)現(xiàn)耗材可視化管理?；卺t(yī)院歷史數(shù)據(jù)分析確定科室二級(jí)庫(kù)的安全庫(kù)存量、補(bǔ)貨點(diǎn)、最大庫(kù)容量等，當(dāng)消耗量降到科室?guī)煅a(bǔ)貨點(diǎn)時(shí)，系統(tǒng)則自動(dòng)按照各科室預(yù)計(jì)使用量“波次”推出各類(lèi)耗材的揀貨條碼，揀貨員再依據(jù)條碼去指定的貨架揀貨。

在SPD管理模式下，耗材中心庫(kù)管理人員可依據(jù)以往的消耗規(guī)律將所有的耗材加工成定數(shù)包，實(shí)行條碼管理，定期主動(dòng)推送至使用科室；對(duì)于手術(shù)耗材，將其加工成個(gè)體化手術(shù)套包，采取定制配送的方式提供手術(shù)室。除此以外，SPD管理模式還可以跟蹤到患者的耗材實(shí)際使用量，實(shí)現(xiàn)耗材成本的精細(xì)化核算。

（4）使用和結(jié)算。傳統(tǒng)模式下，耗材采購(gòu)以供應(yīng)商貨票同行、科室以領(lǐng)代支的方式為集中特色。SPD管理模式則可以實(shí)行消耗后結(jié)算?？剖裔t(yī)護(hù)人員取用定數(shù)包時(shí)進(jìn)行掃碼拆包，定數(shù)包一掃碼則表示被消耗，物權(quán)即轉(zhuǎn)移至醫(yī)院，月末再在醫(yī)院按照拆包數(shù)量與供應(yīng)商進(jìn)行結(jié)算，有效降低了醫(yī)院的庫(kù)存成本和風(fēng)險(xiǎn)。

3 SPD模式下醫(yī)用耗材的管理優(yōu)勢(shì)

針對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院普遍存在醫(yī)用耗材物流效率低下、庫(kù)存管理混亂、耗材囤積、高值耗材無(wú)法追溯等問(wèn)題，SPD模式在供應(yīng)鏈管理理論和信息技術(shù)的支撐下，在醫(yī)用耗材管理的實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)全流程可追溯的精細(xì)化管理。

3.1 實(shí)現(xiàn)大庫(kù)房零庫(kù)存，科室二級(jí)庫(kù)管理

醫(yī)院大庫(kù)房零庫(kù)存，由供貨商將已經(jīng)通過(guò)招標(biāo)的材料存放醫(yī)院，醫(yī)院庫(kù)房或科室代為保管，不形成醫(yī)院資產(chǎn)。科室建立二級(jí)庫(kù)，使用時(shí)通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)計(jì)價(jià)收費(fèi)。SPD模式的管理可減少醫(yī)院庫(kù)存，降低資金占用成本，消減庫(kù)存管理風(fēng)險(xiǎn)。

SPD模式對(duì)高值耗材采用代銷(xiāo)管理模式，待使用后履行購(gòu)銷(xiāo)程序，供貨商提供發(fā)票，醫(yī)院辦理入庫(kù)手續(xù)及相關(guān)賬務(wù)處理。

3.2 自動(dòng)核驗(yàn)供應(yīng)商資質(zhì)證照

根據(jù)耗材使用的相關(guān)管理規(guī)定，對(duì)供應(yīng)商資質(zhì)重新進(jìn)行審核，將原來(lái)的品種證照錄入SPD管理系統(tǒng)，設(shè)置有效期限的自動(dòng)預(yù)警，實(shí)現(xiàn)電子化、智能化管理，保障醫(yī)用耗材的使用安全。

3.3 統(tǒng)一耗材名稱，建立商品字典

以耗材注冊(cè)證上的商品名為唯一名稱，設(shè)置編碼，建立商品字典庫(kù)，打破了原來(lái)商品名和通用名交叉的混亂，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保、物價(jià)、耗材管理、耗材使用等各個(gè)部門(mén)耗材名稱的統(tǒng)一，建立一套標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用耗材編碼系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行一物一碼的原則，通過(guò)條碼掃描使產(chǎn)品信息與患者信息對(duì)應(yīng)，實(shí)現(xiàn)信息的規(guī)范化和一致性，為耗材信息管理標(biāo)準(zhǔn)化奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.4 SPD模式下實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通

在SPD模式下，醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈在院內(nèi)延伸到臨床科室甚至患者，在院外延伸至各供應(yīng)商，實(shí)現(xiàn)從科室申領(lǐng)、審核、采購(gòu)、配送、入庫(kù)、出庫(kù)到消耗的完整供應(yīng)鏈管理，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程跟蹤和網(wǎng)絡(luò)化信息監(jiān)管。關(guān)聯(lián)收費(fèi)系統(tǒng)，對(duì)所有耗材賦碼管理，臨床使用掃碼時(shí)自動(dòng)計(jì)費(fèi)，從而杜絕跑冒滴漏現(xiàn)象的發(fā)生。與臨床電子病歷系統(tǒng)信息打通，實(shí)現(xiàn)耗材使用后的效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力。

3.5 實(shí)現(xiàn)庫(kù)存材料預(yù)警機(jī)制

無(wú)論是一級(jí)庫(kù)房還是二級(jí)庫(kù)房，均實(shí)行預(yù)警機(jī)制管理，包括數(shù)量預(yù)警和效期預(yù)警。通過(guò)醫(yī)院醫(yī)用耗材物流系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與人工日常巡檢相結(jié)合，動(dòng)態(tài)掌握材料的數(shù)量、效期，做好臨界值記錄。通過(guò)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)有效地預(yù)見(jiàn)庫(kù)存材料的數(shù)量上限、下限，保持合理庫(kù)存，為制訂合理的計(jì)劃采購(gòu)量提供參數(shù)。設(shè)置生成預(yù)警和有效期一覽表，便于跟蹤和監(jiān)管。

3.6 建立SPD運(yùn)營(yíng)監(jiān)管中心

SPD運(yùn)營(yíng)方根據(jù)醫(yī)院管理需要，為醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)提供耗材運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)。如供應(yīng)商證照和耗材效期、近期配送情況、SPD倉(cāng)庫(kù)備貨情況、本期耗材使用情況等，為耗材管理的精準(zhǔn)施策提供了可靠依據(jù)。

4 SPD項(xiàng)目建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)提示

SPD的模式在我國(guó)運(yùn)行時(shí)間不長(zhǎng)，沒(méi)有建立起一套標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)則。有些經(jīng)驗(yàn)不足的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在項(xiàng)目實(shí)施以后才發(fā)現(xiàn)并不適合醫(yī)院當(dāng)前的環(huán)境，也不能達(dá)到預(yù)期的效果。

4.1 選擇優(yōu)質(zhì)的服務(wù)商，避免斷貨風(fēng)險(xiǎn)

有些SPD項(xiàng)目承接的服務(wù)商軟件產(chǎn)品靈活度不夠，導(dǎo)致無(wú)法順利協(xié)調(diào)和推進(jìn)軟件部分的開(kāi)發(fā)和完善工作；也有的服務(wù)商經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致實(shí)施進(jìn)度緩慢；還有的服務(wù)團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定性較差，由于工作強(qiáng)度、薪資、時(shí)間及管理制度等不夠合理，導(dǎo)致服務(wù)人員快速流失，頻繁更換，而嚴(yán)重影響項(xiàng)目的整體效果。

SPD是服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目，對(duì)于承接單位的綜合服務(wù)能力要求非常高，需要同時(shí)進(jìn)行軟件運(yùn)維、硬件運(yùn)維及人力服務(wù)，這三個(gè)板塊任何一個(gè)出現(xiàn)短板都會(huì)影響項(xiàng)目效果，甚至出現(xiàn)斷貨風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院和服務(wù)商要做好充分的前期調(diào)研和試運(yùn)行工作，對(duì)庫(kù)存和補(bǔ)貨點(diǎn)做好測(cè)算，以便順利實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有供應(yīng)模式與SPD模式的順利轉(zhuǎn)換。

4.2 做好與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對(duì)接

我國(guó)沒(méi)有實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的耗材編碼，因此，在該項(xiàng)目上線前，做好編碼分類(lèi)，需要與醫(yī)院醫(yī)保、物價(jià)等因素，建立統(tǒng)一使用的耗材編碼體系，實(shí)現(xiàn)信息互通；在數(shù)據(jù)整理及報(bào)表上，要考慮與醫(yī)院的成本系統(tǒng)、績(jī)效考核系統(tǒng)對(duì)接，相關(guān)科室都要參與該項(xiàng)目的可行性調(diào)研與具體實(shí)施。

4.3 保障SPD服務(wù)商運(yùn)營(yíng)費(fèi)

SPD項(xiàng)目建設(shè)需要向項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)商支付運(yùn)營(yíng)服務(wù)費(fèi)，有的是醫(yī)院按服務(wù)量的一定比例支付，有的是轉(zhuǎn)嫁給藥品或耗材的供應(yīng)商來(lái)承擔(dān)，根據(jù)供應(yīng)的體量額度按比例繳納運(yùn)營(yíng)服務(wù)費(fèi)。大中型的醫(yī)院，供應(yīng)商往往有很多，如不事先協(xié)調(diào)和約定好運(yùn)營(yíng)服務(wù)費(fèi)，會(huì)導(dǎo)致運(yùn)營(yíng)商前期墊資壓力過(guò)大，不愿繼續(xù)投入，使項(xiàng)目擱淺。

5 結(jié)語(yǔ)

SPD模式是一種精細(xì)化管理方式，對(duì)醫(yī)用耗材從購(gòu)入到最終使用消耗全過(guò)程實(shí)施管理，真正達(dá)到了既管物又管賬的目的，有效杜絕了粗放管理的不良現(xiàn)象發(fā)生，強(qiáng)化了部門(mén)、環(huán)節(jié)的責(zé)任意識(shí)，樹(shù)立了良好的管理理念，為醫(yī)院持續(xù)、健康發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的管理基礎(chǔ)。但這種模式還不成熟，需要醫(yī)院管理人員足夠理解并熟悉項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中的所有流程，避免運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，才能保證最高效的落地效果。