邵晨寧，黃國慶，李明才

根據(jù)2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌國際多學(xué)科分類，將肺腺癌分為非典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤性腺癌（MIA）和浸潤性腺癌（IAC）[1]。手術(shù)切除是肺腺癌的主要治療方式，《中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會肺癌臨床診療指南（2021版）》推薦AIS和MIA行亞肺葉切除術(shù)，IAC通常需要全肺葉切除。在早期肺癌中，亞肺葉切除與肺葉切除相比，患者的總生存率和癌癥特異性生存率沒有差異[2-3]。手術(shù)醫(yī)生基于術(shù)中冰凍診斷來選擇肺葉切除或者亞肺葉切除，因此，在術(shù)中準(zhǔn)確做出肺腺癌的分類診斷至關(guān)重要[4]。本研究回顧性收集經(jīng)石蠟切片確診為肺腺癌并做過術(shù)中冰凍切片的病例823例，以石蠟切片診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比分析冰凍切片診斷對肺腺癌分類診斷的符合率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以肺腺癌為關(guān)鍵詞，收集2020年9月至2021年4月送檢寧波市臨床病理診斷中心的術(shù)中冰凍切片診斷為肺腺癌的病例823例，合計病灶934個，均經(jīng)術(shù)后石蠟切片診斷確診。其中男222例，女601例；年齡18～85歲，平均（53.7±13.7）歲。本研究經(jīng)寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中冰凍切片診斷方法 標(biāo)本為手術(shù)中送檢的新鮮肺組織，高年資病理醫(yī)生取可疑結(jié)節(jié)處放于樣本托，多病灶肺組織按需取多塊組織，膠水包埋，將樣本托置于賽默飛FSE恒溫冷凍切片機的速凍臺，當(dāng)觀察到膠水及組織下半部顏色變白呈冰凍狀態(tài)時，輕輕地將凍錘壓于組織上，待組織完全冰凍后切片，切片厚度6m，貼片后立即甲醇固定1 min，蘇木素伊紅染色，酒精梯度脫水，二甲苯透明，中性樹膠濕封，顯微鏡觀察。

1.2.2 術(shù)后石蠟切片診斷方法 將冰凍及冰剩組織用10%中性緩沖甲醛充分固定后，放入達(dá)科為全自動脫水機進(jìn)行脫水浸蠟處理，取出后包埋，用LEICA2235輪轉(zhuǎn)式切片機切片，切片厚度4m，DAKO全自動染封一體機染色封片，鏡下觀察。

1.3 診斷結(jié)果判讀 冰凍切片結(jié)果均由高年資病理醫(yī)生判讀，其中的疑難片通過科內(nèi)會診判定；石蠟切片中的疑難片通過科內(nèi)復(fù)片會診，加做免疫組化或組織化學(xué)特殊染色等方式進(jìn)行判定。以石蠟切片診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將冰凍切片結(jié)果分為確診和誤診，確診又包括：（1）完全符合：指冰凍和石蠟切片診斷完全一致；（2）基本符合：良惡性一致，惡性的分類（浸潤程度）不一致。誤診：指冰凍和石蠟的良惡性不符，假陽性是指將良性診斷為惡性，假陰性是指將惡性診斷為良性。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，冰凍切片和石蠟切片兩種方法的良惡性診斷差異采用Kappa一致性檢驗和配對2檢驗，兩種方法對病灶分類診斷的差異采用配對2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冰凍切片和石蠟切片的良惡性結(jié)果比較 為求精確，以單個病灶為對比樣本。本組合計934個病灶，冰凍切片的陽性診斷率為99.1%，石蠟切片的陽性診斷率為99.3%；兩種方式對良惡性的診斷結(jié)果基本一致，但一致性中等（Kappa=0.530，P＞0.05），見表1。

表1 冰凍切片和石蠟切片的良惡性結(jié)果 個

2.2 冰凍切片和石蠟切片的分類診斷結(jié)果比較 冰凍切片與石蠟切片結(jié)果完全符合690個（73.88%），基本符合237個（25.37%），誤診7個（0.75%），兩者的分類診斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 冰凍切片和石蠟切片的分類診斷比較 個

2.3 冰凍切片和石蠟切片的HE染色 可見冰凍切片相對于石蠟切片細(xì)胞稍腫脹，細(xì)胞核結(jié)構(gòu)稍顯模糊，操作不當(dāng)時容易出現(xiàn)冰晶，組織結(jié)構(gòu)易變形，見圖1～2。

圖1 冰凍切片和石蠟切片（HE染色，×40）

3 討論

亞肺葉切除術(shù)已被臨床作為AIS和MIA的首選治療方式[5]，但國際上對肺癌術(shù)中冰凍切片診斷的看法不一，有學(xué)者認(rèn)為冰凍切片診斷誤差較大且影響因素太多，對手術(shù)方式的選擇有重大影響[6-8]；也有學(xué)者認(rèn)為冰凍診斷與石蠟診斷符合率較高，對手術(shù)方式選擇有極高的參考價值[9-12]。本研究結(jié)果顯示兩種制片方式的良惡性診斷一致性一般，分類診斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與文獻(xiàn)[8-9，13]報道結(jié)果相似。分類診斷差異具體表現(xiàn)在：（1）冰凍診斷對AIS和MIA的區(qū)分存在困難；（2）冰凍診斷對IAC的診斷難度較大，易將IAC診斷為MIA。臨床上，AIS和MIA的手術(shù)處理方式一樣，所以這兩者的冰凍結(jié)果區(qū)分意義不大[9-10]。IAC通常需要全肺葉切除及淋巴結(jié)清掃，對患者預(yù)后影響重大，所以必須提高術(shù)中IAC診斷的準(zhǔn)確率。因此本研究重點關(guān)注IAC診斷出現(xiàn)偏差的原因。

圖2 冰凍切片和石蠟切片（HE染色，×200）

本研究結(jié)果顯示有80個病灶冰凍切片診斷為MIA，石蠟切片診斷為IAC，冰凍診斷過于保守。分析原因如下：第一，送檢組織的取材偏差。冰凍取材全憑肉眼觀察和經(jīng)驗，這與取材醫(yī)生的主觀判斷大有關(guān)系，所以冰凍取材很難達(dá)到常規(guī)取材的完整、全面。有學(xué)者認(rèn)為全面取材可能可以降低診斷偏差，但在實際操作中存在困難。第二，冰凍切片質(zhì)量影響較大。腫瘤細(xì)胞是否有間質(zhì)或肺泡腔內(nèi)的聚集及浸潤灶的大小，是肺腺癌分類診斷的依據(jù)。在冰凍制片時，凍錘的使用時機至關(guān)重要，因肺不是實性組織，使用過早易將組織塊壓扁變形，使用不及時則會產(chǎn)生冰晶增加細(xì)胞的異形性，影響診斷。且未經(jīng)固定的肺泡腔容易塌陷，使得貼壁的腫瘤細(xì)胞聚集在肺泡腔內(nèi)，對浸潤深度的判讀產(chǎn)生干擾。再者，通常冰凍切片不會深切，而常規(guī)制片顯示出更進(jìn)一步的浸潤，這種情況偶有發(fā)生。第三，冰凍切片判讀的偏差。當(dāng)冰凍切片的鏡下表現(xiàn)不明確時，不同病理醫(yī)生可能有不同的判斷。因術(shù)中冰凍要求在30 min內(nèi)報告結(jié)果，除去制片時間，留給診斷醫(yī)生的時間不多，壓力不言而喻，以至于在診斷時偏向于保守。另外，冰凍切片比石蠟切片厚，在鏡下會看到細(xì)胞重疊，新鮮未經(jīng)固定的細(xì)胞稍大，核也容易腫脹變形，這些都加大了診斷難度。

盡管冰凍切片對肺腺癌的分類診斷一致性還存在爭議，但術(shù)中冰凍切片診斷已經(jīng)廣泛運用在外科手術(shù)中，因此，如何提高其準(zhǔn)確率是病理醫(yī)師努力的方向。針對以上分析作如下建議：第一，手術(shù)醫(yī)生在冰凍申請單上應(yīng)盡可能詳細(xì)地填寫病史、影像資料及手術(shù)所見等，肺組織應(yīng)盡快送檢，避免沾水。對微小病變最好染色或者系線標(biāo)記，以協(xié)助病理醫(yī)生快速找到病灶。病理醫(yī)生在取材時應(yīng)注意取材刀鋒利，避免來回拉鋸損傷細(xì)胞。第二，冰凍切片應(yīng)由經(jīng)驗豐富的病理技術(shù)員制作，肺組織要求快速冷凍，有條件的單位可以使用液氮來速凍組織。以石蠟切片為質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制片過程嚴(yán)格按照規(guī)定步驟，切片完整，細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，無胞內(nèi)胞外冰晶。另外，從理論上講，肺泡只要恢復(fù)到擴張狀態(tài)，肺泡腔內(nèi)有無腫瘤細(xì)胞侵襲一目了然。針對新鮮肺泡容易塌陷，研究人員提出了肺泡充氣法來解決這一難題，此法能夠達(dá)到擴張肺泡、減少干擾因素的目的，但因?qū)嶋H操作存在困難，還未得到廣泛應(yīng)用[14-15]。第三，提升病理醫(yī)生的專業(yè)水平也是提高準(zhǔn)確率的關(guān)鍵。遇到疑難病例時，盡可能取可疑部位制片，看片時把握原則綜合分析，也可通過多人共覽或者遠(yuǎn)程會診降低誤讀。同時病理醫(yī)生應(yīng)勤于與手術(shù)醫(yī)生溝通，減少不必要的誤會。

綜上所述，冰凍切片在規(guī)范操作下，對肺腺癌的良惡性診斷參考性較高，對手術(shù)方式具有指導(dǎo)意義，但是對肺腺癌的分類診斷結(jié)果存在一定的不符合率?，F(xiàn)更應(yīng)探索的是如何減少干擾冰凍切片診斷的因素，改進(jìn)冰凍切片制作的方法，提高肺腺癌分類診斷的一致性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突