夏陽，戈文舜，裘華興

卵巢纖維瘤是最常見的卵巢性索間質(zhì)腫瘤[1]，是卵巢純間質(zhì)腫瘤的一種亞型，由梭形至卵圓形、產(chǎn)生膠原的成纖維細(xì)胞組成，占所有卵巢腫瘤的1%～4%[2]。約10%的卵巢纖維瘤腫瘤細(xì)胞非常豐富而膠原稀少，在僅有輕度核異型性時，稱為富于細(xì)胞纖維瘤（CFs），可伴發(fā)腹水或胸水及CA125升高，易誤診為惡性腫瘤[3]。本研究旨在通過分析卵巢CFs的MRI表現(xiàn)，提高對該病的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年12月至2022年6月浙江省紹興市婦幼保健院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9例卵巢CFs患者的臨床、影像和病理資料。年齡35～65歲，中位年齡50.1歲；已生育9例，生育1次5例，生育2次4例；未絕經(jīng)3例，已絕經(jīng)6例。因體檢偶然發(fā)現(xiàn)7例，因月經(jīng)不規(guī)則查B超時發(fā)現(xiàn)1例，因陰道流血查B超時發(fā)現(xiàn)1例。所有患者均行卵巢腫瘤切除，行常規(guī)病理和免疫組化檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 檢查方法 檢查前排除MRI檢查禁忌證，膀胱適當(dāng)充盈，取仰臥位掃描。采用德國西門子公司Avanto 1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，使用腹部相控陣表面線圈。所有病例均行盆腔平掃+增強(qiáng)，掃描序列T2WI采用西門子公司的刀鋒偽影校正技術(shù)，包括T2WI矢狀位、冠狀位及橫斷位壓脂；T1WI采用快速自旋回波序列，包括T1WI橫斷位及壓脂；增強(qiáng)掃描序列包括T1WI橫斷位壓脂動態(tài)增強(qiáng)掃描、矢狀位壓脂和冠狀位延遲掃描。層間距1 mm，層厚4 mm，掃描野FOV：橫斷位373 mm×373 mm，矢狀位和冠狀位為350 mm×350 mm，矩陣320×320，平均次數(shù)：2，對比劑采用釓雙胺注射液，注射劑量為0.1 mmol/kg。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 部位：9例患者中3例腫瘤來源于左側(cè)卵巢，6例腫瘤來源于右側(cè)卵巢，未有雙側(cè)卵巢同時發(fā)病者。大?。?例腫瘤多呈類圓形，最大徑為20～99 mm，中位數(shù)57.8 mm。出血及鈣化：9例腫瘤均未出現(xiàn)出血及鈣化。盆腔積液和腹水：9例患者中7例有少量盆腔積液，2例無盆腔積液；1例有腹水，8例無腹水。

2.2 MRI表現(xiàn) MRI平掃中9例腫瘤T1WI序列均為等信號；T2WI序列8例為稍高信號，1例為等信號；T2WI序列腫瘤內(nèi)部信號：2例內(nèi)部信號均勻，2例內(nèi)部成星芒狀高信號，2例內(nèi)部少許斑點(diǎn)狀高信號，2例腫瘤邊緣有多發(fā)小囊泡，1例內(nèi)部廣泛囊泡；9例腫瘤脂肪抑制序列信號無明顯減低。彌散加權(quán)成像：9例腫瘤中4例表現(xiàn)為DWI高信號，ADC低信號；5例表現(xiàn)為DWI稍高信號，ADC稍低信號。增強(qiáng)掃描：9例腫瘤均表現(xiàn)為輕度漸進(jìn)式強(qiáng)化，見圖1。

圖1 患者女，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊

3 討論

卵巢純間質(zhì)腫瘤由成纖維細(xì)胞的單純增殖而形成，包括纖維瘤、CFs和纖維肉瘤。1981年，Prat等[4]提出了區(qū)分CFs和纖維肉瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，CFs的特征是具有輕度到中度核異型性的成纖維細(xì)胞增殖，每10個高倍視野（MFs/10 HPF）中有絲分裂計(jì)數(shù)不超過3個MFS，診斷時伴有卵巢表面粘連、破裂或卵巢外累及者，易導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。纖維肉瘤通常表現(xiàn)為中到重度核不典型，有絲分裂計(jì)數(shù)為4個或更多的MFs/10 HPF，大多數(shù)病例具有臨床惡性病程，預(yù)后差。Irving等[3]研究了75例卵巢纖維瘤的病理和有絲分裂等特點(diǎn)后，首次提出了卵巢CFs的概念。卵巢CFs常為單側(cè)，最常發(fā)生在中年或絕經(jīng)后婦女，平均發(fā)病年齡約48歲，30歲以下發(fā)病少見。臨床表現(xiàn)通常包括與盆腔腫塊相關(guān)的癥狀，腫瘤較小時通常無臨床癥狀，部分患者繼發(fā)于腫瘤扭轉(zhuǎn)而出現(xiàn)急性腹痛。10%～15%的卵巢纖維瘤與腹水有關(guān)，約1%的卵巢纖維瘤可以表現(xiàn)為卵巢良性腫瘤、腹水或胸腔積液三聯(lián)征的Meigs綜合征[5-6]。血清CA125水平可升高。雙側(cè)發(fā)病少見，僅占8%左右，如果雙側(cè)發(fā)病并伴有鈣化時，可能與痣樣基底細(xì)胞癌綜合征（Gorlin）有關(guān)。與普通卵巢纖維瘤相比，CFs極少產(chǎn)生類固醇激素。有研究對24例卵巢CFs術(shù)后隨訪9年均未見復(fù)發(fā)[7]。

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，卵巢CFs的大小為2.5～24 cm，包膜完整，切面呈棕黃色，實(shí)性、質(zhì)偏軟，部分腫瘤出現(xiàn)水腫、出血、囊性變，可繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)[7]。鏡檢腫瘤細(xì)胞呈梭形，排列密集，無或輕度異型，交叉束狀或席紋狀。CFs可不同程度地表達(dá)ER、PR、WT1、FOXL2、SF1、CD56、Calretinin、Inhibin-，后兩者通常呈局部或弱陽性。

卵巢CFs不同于普通纖維瘤和纖維肉瘤，細(xì)胞組成上有特殊性，多模態(tài)MRI檢查在其診斷和鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用。高分辨率和高對比度的現(xiàn)代MRI技術(shù)為細(xì)化評估腫瘤成分及腫瘤內(nèi)在病理變化提供了可能。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)CFs的特征性MRI表現(xiàn)：（1）腫瘤形態(tài)上多呈類圓形，大小差異顯著，最小者僅20 mm，最大者可達(dá)100 mm，平均大小超過50 mm，本研究為（57.8±23.5）mm。（2）雙側(cè)卵巢均可發(fā)病，本研究以右側(cè)卵巢來源為主，發(fā)生率為左側(cè)的兩倍。與Irving等[3]報道的右側(cè)16例、左側(cè)15例有所出入。（3）MRI平掃T1WI均為等信號，T2WI為稍高信號，脂肪抑制序列信號無明顯衰減，部分病灶內(nèi)可有星芒狀或小囊泡樣T2高信號。DWI中均表現(xiàn)出中度或重度的彌散受限。增強(qiáng)掃描為輕度漸進(jìn)式強(qiáng)化。（4）腫瘤內(nèi)無明顯出血及鈣化樣信號，腫瘤常合并少量盆腔積液，偶有腹水。

CFs在影像診斷中主要與以下病變相鑒別：（1）纖維瘤，在MRI上表現(xiàn)為單發(fā)的邊界清楚的卵圓形腫塊。由于腫瘤實(shí)質(zhì)由較多的纖維細(xì)胞組成，所以MRI平掃時信號均勻，T2WI多為低信號，T1WI為等信號，DWI無明顯彌散受限[8-9]，增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化。（2）顆粒細(xì)胞瘤，腫瘤以囊實(shí)性為主，實(shí)性成分呈T2稍高信號、T1等低信號，DWI高信號，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。實(shí)性部分的小囊腔類似“海綿狀”，如囊內(nèi)出血時可表現(xiàn)為T1高信號[10]。而CFs多呈實(shí)性，輕度漸進(jìn)式強(qiáng)化，小囊內(nèi)無出血。（3）Brenner瘤，在組織學(xué)上由類似尿路上皮的移行細(xì)胞樣細(xì)胞巢組成，位于纖維瘤樣間質(zhì)內(nèi)，WHO將其分為良性、惡性及交界性，絕大多數(shù)為良性。腫瘤邊界清楚，多為囊實(shí)性，部分可完全實(shí)性，不定形鈣化是其特征性表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描良性Brenner瘤早期輕中度強(qiáng)化，后期延遲強(qiáng)化；交界性或惡性Brenner瘤強(qiáng)化明顯不均勻[11]。（4）硬化性間質(zhì)瘤，年輕女性好發(fā)[12]，常單發(fā)，呈邊界清晰的卵圓形或分葉狀腫塊。因具有內(nèi)分泌功能，臨床上可出現(xiàn)性激素升高。MRI平掃實(shí)性或囊實(shí)性的腫塊周圍見低信號包膜。腫塊內(nèi)部因具有纖維組織、水腫及囊變區(qū)，信號多樣，T1WI呈等低信號，而T2WI上常表現(xiàn)為典型的高信號“島嶼征”。增強(qiáng)掃描腫瘤常表現(xiàn)出類似肝血管瘤的“快進(jìn)快出”式強(qiáng)化，多認(rèn)為與腫瘤假小葉內(nèi)豐富的血管成分相關(guān)。（5）纖維肉瘤，是一種極為罕見且侵襲性強(qiáng)的成纖維細(xì)胞性的惡性腫瘤。一般體積較大，常為單側(cè)實(shí)性腫瘤伴散在的壞死和出血灶?？膳cCFs具有相似的MRI表現(xiàn)，影像學(xué)鑒別困難，主要依靠鏡下腫瘤細(xì)胞異型性及核分裂計(jì)數(shù)來明確診斷。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突