周妙平，劉一明，董木軍，倪晨峰，盧水福，朱希松

腎嫌色細(xì)胞癌（ChRCC）是一種少見的腎癌亞型，僅占腎細(xì)胞癌的3%～5%，低于透明細(xì)胞癌（70%～90%）及乳頭狀腎癌（10%～15%）[1]。腎細(xì)胞癌各種病理亞型的生物學(xué)行為及預(yù)后不盡相同，與高度惡性透明細(xì)胞癌相比，ChRCC預(yù)后較為良好，5年生存率超過90%[2]。因此，ChRCC術(shù)前影像學(xué)正確診斷對治療方案選擇及預(yù)后評估具有重要意義。本研究回顧性分析27例ChRCC患者的臨床資料，探討CT雙期增強(qiáng)特征，并總結(jié)其誤診原因，以期提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2021年12月浙江省衢州市人民醫(yī)院收治的27例ChRCC患者，均經(jīng)手術(shù)病理證實。其中男17例，女10例；年齡36～79歲，中位年齡57歲。18例無明顯臨床癥狀，因超聲體檢或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)腎臟占位來院就診；7例因腰疼或腰部酸脹不適就診；2例因無痛性肉眼血尿就診。27例均行腹部CT平掃+雙期增強(qiáng)掃描。本研究經(jīng)衢州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 CT增強(qiáng)檢查 采用荷蘭Philips 16層及日本Toshiba Aquilion One 320層螺旋CT機(jī)行全腹部平掃+雙期增強(qiáng)掃描，掃描范圍從雙側(cè)膈頂至盆底部平面。Philips 16層螺旋CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150 mAs，矩陣512×512，層厚及間距5 mm，螺距0.75。Toshiba Aquilion One 320層螺旋CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流為自動管電流調(diào)制后生成數(shù)值，矩陣512×512，層厚及間距5 mm，螺距1.0。使用德國歐力奇（Olrich）高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入碘海醇（350 mgI/ml）75 ml，注射速率3.5 ml/s，注射后25～30 s、60～70 s分別行皮質(zhì)期及實質(zhì)期掃描。掃描完成后將重建層厚0.5 mm的薄層數(shù)據(jù)導(dǎo)入Philips Release V4后處理工作站，行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）和最大密度投影（MIP）重組，對腫塊及腎周浸潤情況進(jìn)行多方位、多角度評價。

1.3 圖像分析 由兩名放射科副主任醫(yī)師對CT圖像進(jìn)行雙盲評價，意見不一致時由兩者協(xié)商決定。圖像評價包括記錄腫瘤最大徑，形態(tài)，瘤腎界面，生長方式以及有無壞死、囊變、出血、鈣化、中心瘢痕、假包膜等；觀察有無腎周浸潤、腎盂輸尿管侵犯、靜脈癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；測量腫瘤實性成分平掃、皮質(zhì)期、實質(zhì)期CT值，分析腫瘤強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式。用感興趣區(qū)（ROI）測量腫瘤及腎皮質(zhì)CT值，每期分別測量3次，計算平均值，測量時避開壞死、囊變、出血及鈣化等區(qū)域，并保證同一患者每期測量時ROI大小、形態(tài)、位置一致。為避免對比劑通過人體差異等因素影響，用皮質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化CT值與正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化CT值比值（強(qiáng)化比值）判斷腫瘤強(qiáng)化程度[3]：（1）重度強(qiáng)化，強(qiáng)化比值超過80%；（2）中度強(qiáng)化，強(qiáng)化比值為60%～80%之間；（3）輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化比值低于60%；（4）無強(qiáng)化，增強(qiáng)后腫瘤CT值增加小于10 HU。根據(jù)腫瘤皮質(zhì)期強(qiáng)化程度及實質(zhì)期與皮質(zhì)期CT值之差將強(qiáng)化方式分為4種：（1）“快進(jìn)快出”，皮質(zhì)期中或重度強(qiáng)化，兩期CT值之差≤-20 HU；（2）“快進(jìn)慢出”，皮質(zhì)期中或重度強(qiáng)化，兩期CT值之差為-19～0 HU；（3）“慢進(jìn)慢出”，皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，兩期CT值之差為-19～0 HU；（4）“持續(xù)性強(qiáng)化”，兩期CT值之差≥0 HU。

1.4 手術(shù)與病理檢查 27例患者中15例行根治性腎切除術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)9例，開放性手術(shù)6例；12例行腎部分切除術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)8例，開放性手術(shù)4例。所有腫瘤病理標(biāo)本均行常規(guī)HE染色及免疫組化檢查，免疫組化所用抗體主要有CK7、CD117、CD10、EMA、Vimentin和Ki-67等。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 27例ChRCC均單發(fā)，其中左腎16例，右腎11例；位于腎上極4例，腎下極9例，腎中上極7例，腎中下極5例，全腎2例。腫瘤最大徑1.5～13.3 cm，平均4.8 cm。腫瘤多呈膨脹性生長，表現(xiàn)為圓形或橢圓形22例，不規(guī)則形或分葉狀5例。19例具有完整假包膜致瘤腎界面清晰；8例無明顯假包膜或假包膜不完整，其中3例突破腎包膜侵犯腎周脂肪，見圖1a，2例侵犯腎盂及上段輸尿管，見圖1b，2例腹膜后淋巴結(jié)腫大。所有患者均無腎周血管侵犯、靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

圖1 ChRCC周圍侵犯CT表現(xiàn)

2.2 CT平掃特征 11例腫瘤CT平掃呈混雜密度，腫瘤最大徑2.8～13.3 cm，平均6.7 cm，其中7例見小片壞死、囊變，2例見少量出血，2例出現(xiàn)鈣化，5例出現(xiàn)中央星形瘢痕；其余16例呈均勻軟組織密度，最大徑1.5～5.4 cm，平均3.5 cm。腫瘤實性成分密度均勻，與正常腎實質(zhì)對比，21例呈等或稍高密度，CT值36～53HU，6例呈稍低密度，CT值26～31 HU。

2.3 CT雙期增強(qiáng)特征 皮質(zhì)期1例腫瘤強(qiáng)化后密度高于腎皮質(zhì)，2例稍低于腎皮質(zhì)，表現(xiàn)為重度強(qiáng)化，強(qiáng)化CT值分別為224、125、113 HU，強(qiáng)化比值為116.7%、89.3%、87.6%。24例皮質(zhì)期強(qiáng)化后密度明顯低于正常腎皮質(zhì)，17例輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化CT值（63.1±11.5）HU，強(qiáng)化比值為45.8%±7.5%；7例中度強(qiáng)化，強(qiáng)化CT值（98.7±11.3）HU，強(qiáng)化比值為65.4%±3.9%。雙期增強(qiáng)后3例呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化，皮質(zhì)期及實質(zhì)期CT值分別為224、168 HU，125、97 HU，102、77 HU；2例呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化，雙期CT值分別為115、106 HU，92、84 HU；6例呈“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化，雙期CT值分別為（70.2±11.1）HU、（62.7±11.8）HU；16例呈“持續(xù)性”強(qiáng)化，雙期CT值分別為（71.7±21.8）HU、（89.6±33.1）HU。

2.4 CT診斷情況 16例術(shù)前正確診斷為ChRCC，2例誤診為乳頭狀腎癌，2例誤診為腎盂癌，3例誤診為透明細(xì)胞癌，見圖2，4例誤診為嗜酸細(xì)胞腺瘤，見圖3，誤診率為40.7%。

圖2 ChRCC誤診為透明細(xì)胞癌CT雙期增強(qiáng)表現(xiàn)

圖3 ChRCC誤診為嗜酸細(xì)胞腺瘤CT雙期增強(qiáng)表現(xiàn)

2.5 病理檢查結(jié)果 大體標(biāo)本上，腫瘤質(zhì)地中等，邊界清楚，部分見假包膜，剖面為實性或以實性成分為主，多呈灰黃、灰褐色。鏡下腫瘤細(xì)胞呈實性片狀、巢狀或腺泡狀排列，伴纖維血管間隔，瘤細(xì)胞大呈多角形，胞質(zhì)透明呈網(wǎng)狀，細(xì)胞膜非常清楚呈植物細(xì)胞樣，細(xì)胞核不規(guī)則，大小不一，可見雙核和核周空暈。免疫組化：CD10（+）14例，CD117（+）24例，CK7（+）22例，EMA（+）25例，Vimentin（+）3例，Ki-67（+，1%～5%）27例。

3 討論

ChRCC是腎細(xì)胞癌的少見類型，于1985年由Thoenes等[4]首次報道，臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查。CT平掃上因ChRCC多具完整假包膜，故多表現(xiàn)為邊界清楚的均勻等或稍高密度影，部分瘤體可合并囊變、出血、鈣化及中央瘢痕。本研究中出血、鈣化及中央瘢痕的發(fā)生率較低，均發(fā)生于最大徑＞4 cm病灶，可能與較大病灶長期缺血引起壞死后鈣化、纖維化及反應(yīng)性增生血管穿行于纖維間隔有關(guān)。然而，本研究中囊變與病灶大小并無直接相關(guān)性，更多出現(xiàn)于最大徑≤4 cm病灶，推測較小病灶亦可因局部生長過快血供不足引起局灶性壞死、囊變。由于ChRCC腫瘤間質(zhì)內(nèi)多為少量厚壁血管，管壁玻璃樣變性、擴(kuò)張度減低，故增強(qiáng)CT上多呈乏血供表現(xiàn)。方權(quán)等[3]回顧性分析46個ChRCC病灶的增強(qiáng)CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)期無強(qiáng)化、輕中度及重度強(qiáng)化比例分別為8.7%、89.1%、2.2%。然而，黃啟林等[5]發(fā)現(xiàn)ChRCC皮質(zhì)期重度強(qiáng)化比例高達(dá)19.1%。本研究3例呈重度強(qiáng)化表現(xiàn)，這說明部分ChRCC亦可血供非常豐富。ChRCC雙期增強(qiáng)強(qiáng)化方式不一，本研究分別有3例、2例、6例、16例呈“快進(jìn)快出”、“快進(jìn)慢出”、“慢進(jìn)慢出”及“持續(xù)性”強(qiáng)化，強(qiáng)化方式可能與病灶內(nèi)血管數(shù)量及血管壁構(gòu)成有關(guān)。

由于部分ChRCC影像征象不典型，與其他腎腫瘤存在一定交叉重疊，故臨床上誤診并不少見。當(dāng)ChRCC病灶較小且合并囊變，假包膜完整，雙期增強(qiáng)呈輕度持續(xù)性強(qiáng)化時易誤診為乳頭狀腎癌。然而，乳頭狀腎癌CT平掃多呈低密度，增強(qiáng)后皮質(zhì)期強(qiáng)化程度更低。劉學(xué)玲等[6]報道乳頭狀腎癌皮質(zhì)期CT值比ChRCC平均低20 HU左右。本研究2例誤診為乳頭狀腎癌，分析原因主要忽視了兩者CT平掃及皮質(zhì)期強(qiáng)化程度差別。當(dāng)ChRCC雙期增強(qiáng)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”強(qiáng)化時易與腎透明細(xì)胞癌混淆，但透明細(xì)胞癌為高度惡性腫瘤，腎周浸潤、靜脈癌栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見，且透明細(xì)胞癌皮質(zhì)期強(qiáng)化幅度及實質(zhì)期對比劑消退程度均較ChRCC明顯[7]。本研究3例誤診為腎透明細(xì)胞癌，均未考慮到上述特點(diǎn)。ChRCC侵犯腎盂非常罕見，有研究報道當(dāng)小部分乏血供腎細(xì)胞癌侵犯腎盂時，影像特征與腎盂癌極為相似，CT無法有效鑒別[8]。本研究2例誤診為腎盂癌，可能與ChRCC極少侵犯腎盂且兩者增強(qiáng)CT表現(xiàn)類似有關(guān)。ChRCC影像上最需與腎嗜酸細(xì)胞腺瘤鑒別，尤其當(dāng)病灶中央出現(xiàn)星形瘢痕呈“輪輻狀”強(qiáng)化時。有研究指出ChRCC與嗜酸細(xì)胞腺瘤主要不同在于前者皮質(zhì)期、實質(zhì)期CT值及中央瘢痕強(qiáng)化率均明顯低于后者[9]。本研究4例誤診為嗜酸細(xì)胞腺瘤，主要為對兩者強(qiáng)化程度差異及中央瘢痕強(qiáng)化特點(diǎn)認(rèn)識不足。

總之，ChRCC增強(qiáng)CT主要表現(xiàn)為實性或?qū)嵭詾橹鞣ρ┎∽?，邊界清楚，雙期增強(qiáng)多呈“持續(xù)性”或“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化，一般可正確診斷。然而，部分不典型ChRCC影像上與其他腎腫瘤具有一定重疊，臨床上需仔細(xì)對比其特征，注意鑒別。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突