陳宇航，王佩安，戴玉璇，應(yīng)玲靜

壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是一種嚴(yán)重的新生兒期胃腸道疾病，主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，發(fā)病率為2%～5%，其中極低出生體質(zhì)量兒發(fā)病率更高，達(dá)4.5%～8.7%，病死率約30%，且近20年該病的病死率并未明顯下降[1-2]。NEC死亡率高且有腸腔狹窄、短腸綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等嚴(yán)重的近、遠(yuǎn)期后遺癥，目前仍是困擾臨床醫(yī)生的難點問題[3]。隨著近年新生兒救治水平的提高，極低出生體質(zhì)量兒存活率明顯上升，NEC的患病人數(shù)逐年增加。如何防止極低出生體質(zhì)量兒并發(fā)NEC是臨床面臨的主要問題之一。本文通過回顧性研究方法分析2016年1月至2021年12月于金華市中心醫(yī)院住院的極低出生體質(zhì)量兒的臨床資料，探討NEC發(fā)生的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集金華市中心醫(yī)院新生兒科2016年1月至2021年12月收治的50例NEC患兒設(shè)為觀察組。其中男25例，女25例；胎齡26～33周，平均（29.52±1.76）周；出生體質(zhì)量820～1 485 g，平均（1 224.44±153.26）g。并采用1∶1病例匹配對照研究方法及隨機數(shù)字表法選擇同期住院的50例非NEC極低出生體質(zhì)量兒設(shè)為對照組。其中男21例，女29例；胎齡27～33周，平均（31.46±1.43）周；出生體質(zhì)量950～1 495 g，平均（1 362.20±109.57）g。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究通過浙江省金華市中心醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（2022-101）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）出生體質(zhì)量＜1 500 g；（2）于本院分娩出生，且出生后立即收治新生兒科；（3）確診NEC，Bell分期在II期以上[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天消化道畸形、先天免疫缺陷病、先天性遺傳代謝病等；（2）大于胎齡兒及小于胎齡兒；（3）資料不完整以及自動出院病例。

1.3 方法 通過醫(yī)院海泰電子病例系統(tǒng)收集兩組病例的基本資料，包括：（1）孕母因素。年齡、胎兒數(shù)目、分娩方式、羊水情況（羊水III°渾濁、羊水早破＞18 h）、妊娠期合并癥（妊娠期高血壓、妊娠期糖尿?。a(chǎn)前激素使用。（2）患兒因素。性別、胎齡、出生體質(zhì)量。（3）治療情況。豬肺磷脂注射液（PS）使用情況、輸血次數(shù)、中心靜脈置管（PICC）使用、呼吸支持情況[有創(chuàng)呼吸機使用時間、無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓（CPAP）使用時間]、喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、配方奶喂養(yǎng)）。（4）相關(guān)合并癥。新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、新生兒敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料中符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；NEC危險因素分析采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組母親年齡、胎兒數(shù)目、分娩方式、羊水早破、羊水III°渾濁、產(chǎn)前激素使用、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、患兒性別、PS使用、NRDS及BPD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。NEC組胎齡、出生體質(zhì)量均低于非NEC組（均P＜0.05）；NEC組有創(chuàng)呼吸機使用時間、無創(chuàng)CPAP使用時間均長于非NEC組（均P＜0.05）；NEC組合并新生兒敗血癥、PDA、PICC使用及輸血次數(shù)高于非NEC組（均P＜0.05）；NEC組母乳喂養(yǎng)率低于非NEC組，配方奶喂養(yǎng)率高于非NEC組（均P＜0.05），見表1～2。

表1 兩組新生兒一般資料比較

2.2 Logistic回歸分析 以NEC是否發(fā)生為因變量，以胎齡、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、輸血次數(shù)、有創(chuàng)呼吸機使用時間、無創(chuàng)CPAP使用時間、PICC置管數(shù)、新生兒敗血癥及PDA為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示多次輸血、合并新生兒敗血癥為極低出生體質(zhì)量兒并發(fā)NEC的獨立危險因素，出生體質(zhì)量為保護因素（均P＜0.05），見表3～4。

表3 變量及其賦值情況

3 討論

NEC發(fā)病受多種因素影響，機制復(fù)雜，腸道缺血、蠕動減弱、細(xì)菌繁殖是其發(fā)病的根本原因[5]。近些年極低出生體質(zhì)量兒的救治雖已取得很大進展，但NEC對極低出生體質(zhì)量兒的威脅未曾減少，本研究對極低出生體質(zhì)量兒發(fā)生NEC的各項潛在因素進行系統(tǒng)分析，為臨床診療提供依據(jù)。

表2 兩組孕母臨床資料比較

3.1 呼吸支持 呼吸支持包含有創(chuàng)機械通氣及無創(chuàng)CPAP通氣，本研究雖未顯示呼吸支持是極低出生體質(zhì)量兒NEC發(fā)生的獨立危險因素，但NEC組呼吸支持時間明顯長于非NEC組，這可能由于呼吸支持可導(dǎo)致患兒胸腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致回心血量減少，進一步導(dǎo)致心輸出量減少，使腸道缺血[5]，同時有創(chuàng)呼吸機的使用使正常呼吸道屏障遭破壞，易導(dǎo)致感染，從而導(dǎo)致NEC的發(fā)生[6]。

3.2 胎齡及出生體質(zhì)量 本研究顯示出生體質(zhì)量是極低出生體質(zhì)量兒發(fā)生NEC的保護因素，出生體質(zhì)量越低，NEC發(fā)病率越高。小胎齡雖不是極低出生體質(zhì)量兒發(fā)生NEC的獨立危險因素，但NEC組胎齡明顯小于非NEC組。胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，消化道發(fā)育越不成熟，血供調(diào)節(jié)能力越差，腸道越容易受到缺血損傷[7]，同時胎齡及出生體質(zhì)量越低免疫功能、腸道蠕動能力越弱，食物滯留、發(fā)酵，使腸道細(xì)菌繁殖，造成內(nèi)源性感染[5]，致NEC發(fā)生。

3.3 PICC置管、PDA 本研究顯示PICC置管及PDA均非NEC發(fā)生的獨立危險因素，但NEC組PICC置管數(shù)、PDA發(fā)生率明顯高于非NEC組。PICC置管可減少腸系膜血流，從而誘發(fā)NEC的發(fā)生[8]；同時，PICC置管患兒可增加感染的風(fēng)險，進一步增加NEC發(fā)生的可能。PDA患兒由于主動脈血流向肺循環(huán)，使腸系膜血流減少、灌注不足，從而誘發(fā)NEC發(fā)生[9]。

表4 多因素Logistic回歸分析

3.4 輸血次數(shù)、敗血癥 本研究顯示輸血次數(shù)、敗血癥是極低出生體質(zhì)量兒發(fā)生NEC的獨立危險因素（均P＜0.05）。輸血次數(shù)越多，發(fā)生NEC的風(fēng)險越高。極低出生體質(zhì)量兒胃腸道血流調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，正常情況下餐后腸系膜血流量增加，而極低出生體質(zhì)量兒輸血可抑制腸系膜血流增加，使腸壁缺血損傷[10]，且儲存紅細(xì)胞缺少NO，而NO可調(diào)節(jié)血管張力及多種血管保護性因子，可使血管收縮，增加腸道缺血、微循環(huán)障礙、粘膜穿孔的易感性[11]，從而使NEC發(fā)生率增高。發(fā)生敗血癥時腸壁屏障功能障礙，腸道內(nèi)菌群失調(diào)，有害菌和毒素增加，益生菌減少，導(dǎo)致腸粘膜損傷、腸上皮細(xì)胞凋亡[9]，導(dǎo)致NEC發(fā)生。

3.5 喂養(yǎng)方式 本研究雖未顯示母乳喂養(yǎng)是極低出生體質(zhì)量兒NEC發(fā)生的保護性因素，但非NEC組母乳喂養(yǎng)人數(shù)明顯多于NEC組。母乳中由于存在乳鐵蛋白、多聚糖、表皮生長因子、分泌型免疫球蛋白A等，可參與免疫調(diào)節(jié)、益生菌定值及促進胃腸道免疫系統(tǒng)成熟從而減少NEC的發(fā)生[12]。配方奶易使極低出生體質(zhì)量兒喂養(yǎng)不耐受，且缺乏母乳中的抗炎因子、免疫保護因子等，導(dǎo)致患兒免疫功能發(fā)育較慢，故較母乳喂養(yǎng)患兒更易誘發(fā)NEC[13]。

綜上所述，低胎齡、低出生體質(zhì)量、長期呼吸支持、PICC置管、PDA、敗血癥及多次輸血可增加NEC的發(fā)生，母乳喂養(yǎng)可減少NEC的發(fā)生。因此加強孕期監(jiān)護、預(yù)防早產(chǎn)，合理減少呼吸支持時間、PICC置管數(shù)、輸血次數(shù)，預(yù)防敗血癥發(fā)生及積極母乳喂養(yǎng)可減少極低出生體重兒并發(fā)NEC。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突