俞永珍, 張楚, 周文杰, 陳京霞, 鄒秀蘭, 彭亮紅, 張春麗, 章夢(mèng)一, 程天豪, 余洋洋, 鄒玉平

中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院眼科(廣東廣州 510010)

玻璃體內(nèi)硅油填充是復(fù)雜性玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，填充的硅油起到封閉視網(wǎng)膜裂孔、壓平隆起的視網(wǎng)膜、填塞止血等作用，大大促進(jìn)了手術(shù)的成功率。雖然硅油理化性質(zhì)相當(dāng)穩(wěn)定，與眼組織的相容性較好，但長(zhǎng)期填充的并發(fā)癥如白內(nèi)障、青光眼、角膜變性以及對(duì)視網(wǎng)膜潛在的毒性仍不容忽視，因而多數(shù)手術(shù)者主張?zhí)畛?～6個(gè)月后宜取出眼內(nèi)的硅油[1-2]。常規(guī)的硅油取出法需要在睫狀體平坦部做一個(gè)較大的切口，通過手動(dòng)或玻璃體切割機(jī)抽吸硅油，取出速度極慢，尤其是23G和25G切口情況下[3]。而術(shù)中術(shù)畢需要觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況和硅油取除干凈情況時(shí)，又不得不使用玻璃體切割套包管道，這種套包價(jià)格昂貴。眼內(nèi)窺鏡不僅能觀察常規(guī)手術(shù)顯微鏡觀察到的后極部和中周部視網(wǎng)膜情況，還能觀察到常規(guī)手術(shù)顯微鏡觀察不到的周邊部視網(wǎng)膜情況，以及飄浮于睫狀體平坦部和虹膜后背的硅油滴?；谘蹆?nèi)窺鏡的這些優(yōu)勢(shì)，我們?cè)O(shè)計(jì)了一種全新的硅油取除手術(shù)方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧自2017年4月至2020年1月，中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院眼科所施行的82例(97眼)內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的無晶狀體眼或聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)的硅油取除術(shù)的連續(xù)病例，其中無晶體眼38例(39眼)，聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)者44例(58眼)；男45例(54眼)，女37例(43眼)；術(shù)時(shí)年齡8～81歲，平均(40.3±0.57)歲。硅油填充原因：視網(wǎng)膜脫離36例(42眼)，糖尿病視網(wǎng)膜病變16例(25眼)，眼外傷13例(13眼)，黃斑裂孔及黃斑前膜17例(17眼)。硅油停留的時(shí)間為4～6個(gè)月62例(72眼)，7～9個(gè)月20例(25眼)。術(shù)前均有散瞳詳細(xì)眼底評(píng)估、視力[最佳矯正視力(BCVA)記錄采用的是logMAR國際標(biāo)準(zhǔn)視力表]、眼壓和角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)記錄，排除術(shù)前視網(wǎng)膜未完全復(fù)位者、硅油乳化者、重硅油填充者和術(shù)后失去隨訪者。所有手術(shù)均由同一手術(shù)者完成。隨訪時(shí)間27～60個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院科研倫理委員會(huì)審查(NZLLKZ202289)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)全身及眼部檢查。術(shù)前3 d左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d。術(shù)前充分散瞳。

1.2.2 麻醉方式 術(shù)前0.4%奧布卡因眼液表面麻醉，2%利多卡因和布比卡因4.5 mL行球周麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 開瞼器開瞼，記錄時(shí)間。稍拉開結(jié)膜以使結(jié)膜和鞏膜切口錯(cuò)位，用23G穿刺刀在顳下角膜緣外3.0 mm處斜向外下做隧道式穿刺進(jìn)入玻璃體腔，拔出穿刺刀留置袖管，將連接平衡液吊瓶的灌注管插入袖管，此時(shí)不打開灌注。用15°穿刺刀在2點(diǎn)方位角膜緣做斜形側(cè)切口，再用3.0 mm隧道刀在10點(diǎn)方位做角膜緣隧道切口，均進(jìn)入前房。向前房注入透明質(zhì)酸鈉(其勝，上海)。

對(duì)于無晶狀體眼患者，晶狀體后囊膜完整者，在后囊膜中部做約3 mm直徑的連續(xù)環(huán)形撕囊；晶狀體后囊膜不完整者無需此步驟。再向前房添加透明質(zhì)酸鈉，調(diào)整20G眼科內(nèi)窺鏡(PolyDiagnost,德國)探頭方向，并將探頭依次自10點(diǎn)方位角膜緣切口、后囊撕開口伸入玻璃體腔，檢查視網(wǎng)膜情況，并確定灌注管已進(jìn)入玻璃體腔，助手固定灌注管使灌注頭向眼球后方，打開灌注，然后拔出內(nèi)窺鏡探頭。左手牽拉轉(zhuǎn)動(dòng)眼球至10點(diǎn)方位為最高位，右手用無齒鑷輕壓隧道切口后緣，此時(shí)硅油源源不斷自切口流出(圖1)。直至剩余一個(gè)硅油泡，注意此時(shí)不要松手或抖動(dòng)，平穩(wěn)輕壓切口后唇，直至全部硅油流出。再次調(diào)整內(nèi)窺鏡探頭方向并伸入眼內(nèi)，檢查視網(wǎng)膜情況和硅油殘留情況，硅油殘滴常附在灌注管口旁和睫狀溝，若有硅油滴殘留，用笛形針吸出。拔出內(nèi)窺鏡探頭，連同袖管一起拔出灌注管，按壓鞏膜穿刺口片刻至其自閉水密。

圖1 內(nèi)窺鏡引導(dǎo)硅油取出：硅油自角膜緣切口流出

對(duì)于聯(lián)合白內(nèi)障摘除者，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化法吸除晶狀體硬核，I/A法吸除殘留皮質(zhì)，注入透明質(zhì)酸鈉，在后囊膜中部做約3 mm直徑的連續(xù)環(huán)形撕囊，然后按上述步驟取除硅油。之后再注入透明質(zhì)酸鈉，植入人工晶狀體。

用平衡鹽溶液形成前房，至眼壓正?；蛏云?。結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，取除開瞼器，記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)間和術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為自安置開瞼器至取除開瞼器的時(shí)間。

1.2.4 術(shù)后觀察及并發(fā)癥處理 術(shù)畢加氧氟沙星眼膏包眼1 d，術(shù)后常規(guī)妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼，6次/d，1周后改4次/d，再2周。術(shù)后常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈、前置鏡檢查，注意視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)、硅油殘留和其他并發(fā)癥情況，并用術(shù)前同一部角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)儀(Topcon SP -3000，日本)測(cè)量角膜內(nèi)皮數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 手術(shù)時(shí)間15.6～46.3 min,平均(20.6±8.3)min，術(shù)中未見明顯并發(fā)癥。

2.2 術(shù)前術(shù)后BCVA的比較 術(shù)后1 d與術(shù)前BCVA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月的BCVA與術(shù)前BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間BCVA、眼壓的情況(n=97)

2.3 術(shù)前術(shù)后眼壓的比較 術(shù)后1 d眼壓與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月眼壓與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中術(shù)后1 d整體眼壓偏低較為明顯，但經(jīng)積極對(duì)癥治療，術(shù)后1周眼壓均提高，雖與術(shù)前比較眼壓仍偏低，但其眼壓平均值處于正常值范圍；經(jīng)統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 d低眼壓(眼壓低于6.0 mmHg)者39例(51眼，52.6%)。術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月除1例患者因復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離眼壓較低，其余患者眼壓均處于正常范圍內(nèi)，但無高于術(shù)前者。見表2。

2.4 角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度 各年齡組的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度術(shù)后1 d與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度所有升高，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)前比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度 個(gè)·mm-2

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后初期低眼壓者39例(51眼，52.6%)，多在1～2周內(nèi)恢復(fù)；術(shù)后眼壓均無高于術(shù)前者。術(shù)后初期輕中度角膜水腫者54例(63眼，64.9%)，亦在1～2周內(nèi)全部完全恢復(fù)，無持續(xù)性角膜水腫的病例。術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)1例(1眼，1.03%)，無硅油殘留者。

3 討論

眼內(nèi)填充物的應(yīng)用，提高了玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的成功率，使手術(shù)更加完善，已成為視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)的一個(gè)重要組成部分。其中最重要的填充物為硅油，硅油的理化性質(zhì)穩(wěn)定、可以高溫消毒、透明、屈光指數(shù)與玻璃體接近，應(yīng)用時(shí)可選用不同比重，黏度大(1 000～12 500 CS)、在眼內(nèi)不被吸收、具有一定表面張力的硅油，這樣用于封閉視網(wǎng)膜裂孔時(shí)不易進(jìn)入視網(wǎng)膜下，硅油填充與視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)結(jié)合使用，挽救了很多其他方法不能治愈的視網(wǎng)膜脫離病例。但是硅油填充術(shù)后后期并發(fā)癥也不容忽視。據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間硅油填充白內(nèi)障的發(fā)生率在30%～100%；硅油填充導(dǎo)致青光眼的發(fā)生率約為5%～15%；國外報(bào)道，硅油可損害睫狀體上皮，長(zhǎng)時(shí)間填充后低眼壓的發(fā)生較青光眼更常見；硅油在前房?jī)?nèi)還可引起角膜內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致角膜帶狀變性和持續(xù)性角膜水腫；此外，硅油對(duì)視網(wǎng)膜的潛在毒性也引起人們的擔(dān)憂[2-4]。因而大都主張視網(wǎng)膜平伏維持3～6個(gè)月時(shí)，應(yīng)取出硅油。有晶狀體眼和無晶狀體眼取出硅油的方法有所不同，均由一個(gè)睫狀體平坦部的鞏膜切口灌注平衡鹽溶液，有晶狀體眼需從另一個(gè)睫狀體平坦部的鞏膜切口排出硅油，而無晶狀體眼則既可從睫狀體平坦部，也可從角膜緣切口排出硅油[2-6]。常規(guī)取油時(shí)術(shù)中需觀察視網(wǎng)膜情況，同時(shí)有時(shí)需要反復(fù)幾次氣液交換方能保證硅油取除干凈，這就需要使用玻璃體切割系統(tǒng)及其一次性管道套包，價(jià)格昂貴。

眼球本身是一個(gè)非常優(yōu)秀的光學(xué)系統(tǒng)，我們通過裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、前房角鏡、三面鏡、各類前置鏡和手術(shù)顯微鏡等，可以看到眼球內(nèi)的絕大部分結(jié)構(gòu)，而且有非常好的立體感，而且目前眼內(nèi)手術(shù)可達(dá)到“非常微創(chuàng)”的23G、25G手術(shù)，甚至27G、29G手術(shù)。正是由于這個(gè)原因，加上內(nèi)窺鏡制造技術(shù)不過關(guān)不能達(dá)到更微創(chuàng)水平，內(nèi)窺鏡在內(nèi)眼診治中的發(fā)展和應(yīng)用非常滯后。然而，眼球內(nèi)畢竟有一些常規(guī)設(shè)備觀察不到的“死角”，如虹膜背面、經(jīng)常用于固定人工晶狀體的睫狀溝、進(jìn)出玻璃體切割器械的睫狀體平坦部、遠(yuǎn)周邊視網(wǎng)膜如鋸齒緣附近等；并且有時(shí)屈光介質(zhì)發(fā)生混濁影響常規(guī)設(shè)備觀察，如角膜混濁、人工角膜、小瞳孔、晶狀體混濁等；此外，手術(shù)中不能使用前房角鏡，使得前房角也成為手術(shù)觀察的“死角”，而上述種種問題在使用內(nèi)窺鏡后均可以很容易地得到解決[6-7]。

眼內(nèi)窺鏡的探頭大小與圖像質(zhì)量的矛盾仍是制約其內(nèi)眼手術(shù)的一個(gè)至關(guān)重要的因素，內(nèi)眼手術(shù)要求切口越小越好，即內(nèi)窺鏡的探頭越小越好，而探頭直徑減小則意味著圖像像素降低，即圖像清晰度和質(zhì)量下降。制約眼內(nèi)窺鏡使用的另一個(gè)不足之處是靠屏幕“單眼視”的內(nèi)窺鏡圖像沒有足夠的立體感；同時(shí)，這類手術(shù)需眼看顯示屏，雙手在內(nèi)窺鏡下操作，因而需要一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的雙手協(xié)作訓(xùn)練。

目前，內(nèi)窺鏡下內(nèi)眼手術(shù)開展得比較好的是人工晶狀體睫狀溝固定術(shù)[8-11]與青光眼手術(shù)(包括前房角分離和睫狀體光凝)[12-17]，因?yàn)檫@些手術(shù)對(duì)觀察立體感和圖像質(zhì)量的要求都不太高，一般6 000像素，甚至3 000像素的探頭都能滿足需要；而且這類手術(shù)大部分不用雙手在內(nèi)窺鏡下操作，無需雙手協(xié)作訓(xùn)練。相比之下，內(nèi)窺鏡下玻璃體手術(shù)就受到不少限制。首先，它對(duì)圖像質(zhì)量要求較高，若使用目前流行的23G或更小的手術(shù)切口，則其探頭的像素在6 000像素以下，其清晰度很難滿足需要，因而仍需使用20G手術(shù)切口，其10 000像素的圖像也僅勉強(qiáng)能符合要求；此外，圖像的立體感差也限制了一些手術(shù)步驟的準(zhǔn)確完成。因而，目前內(nèi)眼手術(shù)仍是以手術(shù)顯微鏡下觀察為主流。但是，若配以內(nèi)窺鏡觀察，可以使內(nèi)眼手術(shù)幾乎達(dá)到無“死角”的地步，這毫無疑問將大大增加可手術(shù)的適應(yīng)證。

如上所述，眼內(nèi)窺鏡能觀察到常規(guī)手術(shù)顯微鏡觀察不到的周邊部視網(wǎng)膜、睫狀體平坦部和虹膜后背面，這正是硅油取除術(shù)中最重要的觀察位置，因?yàn)樾g(shù)前用三面鏡、前置鏡觀察極周邊視網(wǎng)膜非常困難，容易忽視這些部位未封閉的裂孔、牽拉的玻璃體增殖膜和未完全平伏的視網(wǎng)膜；其次，殘存的硅油滴常常附著在灌注頭旁、睫狀溝和虹膜背面；再次，瞳孔不能充分散大時(shí)往往難于觀察灌注管是否進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)，眼內(nèi)窺鏡在這些方面有無可替代的優(yōu)勢(shì)，可以保證硅油取除安全、干凈，本組病例術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率和硅油殘留率較低，與內(nèi)窺鏡的使用不無關(guān)系。內(nèi)窺鏡的使用還使得手術(shù)免除了對(duì)導(dǎo)光纖維、角膜接觸鏡或非接觸廣角鏡的依賴，也無需通過多次氣液交換或頂壓鞏膜來達(dá)到干凈取油的目的，也就是不需要玻璃體切割機(jī)和昂貴的一次性管道套包，大大降低了手術(shù)的費(fèi)用。內(nèi)窺鏡的引入還使手術(shù)可以采用較大而仍可自行封閉的3 mm后囊膜撕囊口-角膜隧道切口通道，放油速度快，術(shù)畢無需縫合切口，簡(jiǎn)化了硅油取除的操作，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，這些都大大減輕了患者的痛苦。

本組病例術(shù)后矯正視力大多得到改善，這可能與白內(nèi)障手術(shù)和撕開混濁的后囊膜有關(guān)，或是硅油取除后解除不規(guī)則屈光和光散射有關(guān)，并不一定是簡(jiǎn)化手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)。本組病例不足之處是術(shù)前后視覺電生理檢查、黃斑OCT檢查資料不完整，無法評(píng)價(jià)硅油取除后黃斑功能與結(jié)構(gòu)的變化。此外，本組病例觀察到，術(shù)后初期低眼壓和輕中度角膜水腫發(fā)生率較高，前者可能與23G穿刺口潛在微滲漏有關(guān)，待穿刺口愈合自行恢復(fù)，無需擔(dān)心。但后者可能與硅油入前房與角膜內(nèi)皮接觸、摩擦有關(guān)，雖然也可在1～2周內(nèi)全部完全消退，亦未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性角膜水腫的病例，術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度確有減少，值得注意。術(shù)前強(qiáng)調(diào)角膜內(nèi)皮檢查，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低、六角形細(xì)胞比例少者宜慎重避免使用此方法，或使用改良硅油的硅油流出方式。

利益相關(guān)聲明：論著及作者均無任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：俞永珍：負(fù)責(zé)收集病例資料，分析并撰寫論文。張楚：負(fù)責(zé)分析數(shù)據(jù)資料，并對(duì)撰寫的論文修改。周文杰、陳京霞、張春麗：負(fù)責(zé)對(duì)患者的追蹤隨訪，做好隨訪記錄。鄒秀蘭、彭亮紅：負(fù)責(zé)收集病例資料及隨訪工作。章夢(mèng)一、程天豪、余洋洋：負(fù)責(zé)收據(jù)數(shù)據(jù)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。鄒玉平：負(fù)責(zé)修改論文，手術(shù)主刀者。