李豪, 黃臻, 楊文, 鐘陶

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣東廣州 510006); 2廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(廣東廣州 511400)

腦卒中是以高發(fā)病率、高致殘率著稱的疾病[1]，其中患者偏癱肢體肌力及肌張力降低是引起患肢腫脹的重要因素[2]。目前，治療偏癱肢體腫脹的康復(fù)方法有很多[3-8]，這些研究都是針對(duì)腫脹本身進(jìn)行的治療，而缺乏對(duì)于引起肢體腫脹病因的治療，是治標(biāo)不治本的；而手法淋巴引流結(jié)合等速肌力訓(xùn)練融合了主被動(dòng)的訓(xùn)練方式，既加強(qiáng)了淋巴系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)的活性，同時(shí)改善了患肢的肌肉收縮功能，達(dá)到了標(biāo)本兼治。本研究通過測(cè)量股靜脈的平均流速能夠客觀反映循環(huán)改善的情況，并對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)手法淋巴引流結(jié)合等速肌力訓(xùn)練對(duì)于腦卒中偏癱下肢腫脹患者的股靜脈平均血流速度以及下肢功能康復(fù)療效都非常顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2021年10月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科接受治療的68例腦卒中偏癱伴下肢腫脹患者為研究對(duì)象，將入組患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各34例；對(duì)分組患者采取單盲法進(jìn)行相關(guān)的對(duì)應(yīng)治療。兩組患者的一般資料組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2012年缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確認(rèn)，首次發(fā)病；(2)生命體征平穩(wěn)，年齡40～70歲，病程3個(gè)月以內(nèi)；(3)單側(cè)偏癱，患側(cè)下肢腫脹(排水法測(cè)量與健側(cè)下肢差值≥15 mL)；(4)1級(jí)≤患側(cè)下肢肌力≤3級(jí)；(5)患側(cè)下肢肌張力改良Ashworth評(píng)級(jí)≤1級(jí)；(6)患者步行功能Holden分級(jí)0級(jí)；(7)無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；(8)無使用利尿劑或激素類藥物患者；(9)患者簽署知情同意書，并愿意參與本次研究?；紓?cè)下肢無深靜脈血栓。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺、肝、腎和造血組織器官及嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者。(2)患側(cè)有肢體局部骨折、嚴(yán)重皮膚病、局部感染潰爛者。(3)嚴(yán)重精神類疾病患者。(4)不配合治療、失語、理解力下降無法溝通的患者。(5)患側(cè)下肢存在靜脈血栓患者。

脫落和終止標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中，患者轉(zhuǎn)院或放棄治療者。

本研究的執(zhí)行嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(PYRC-2021-031)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法與常規(guī)肢體水腫治療方法，常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法主要內(nèi)容包括使用Bobath技術(shù)對(duì)偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行訓(xùn)練，包括早期的體位轉(zhuǎn)移、坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練以及采用常規(guī)徒手肌力訓(xùn)練改善患者下肢肌力(主要是股四頭肌肌力及小腿肌群肌力)，運(yùn)動(dòng)治療每次治療約30 mins，1次/d，每周5次。常規(guī)肢體水腫治療方法包括氣壓治療與肢體良肢位擺放，氣壓治療選用萊博泰克有限公司的間歇式充氣壓力系統(tǒng)(LBTK-M-L 5001型)，強(qiáng)度40～60 mmHg，每次治療30 mins，1次/d，每周5次。并對(duì)患者進(jìn)行良肢位擺放的宣教，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊一軟枕，預(yù)防骨盆后縮與外旋，腘窩下墊一軟枕，足部用枕頭墊高，略高于膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)平面。

1.2.2 觀察組 接受手法淋巴引流結(jié)合等速肌力訓(xùn)練。手法淋巴引流：嚴(yán)格按照德國的福迪淋巴引流技術(shù)進(jìn)行手法操作。(1)激活腹股溝淋巴結(jié)；(2)先對(duì)大腿外側(cè)進(jìn)行淋巴管的排空及激活，大腿正中用同樣手法進(jìn)行排空激活，最后對(duì)大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行引流排空；(3)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍淋巴結(jié)的激活(包括腘窩淋巴結(jié)、膝蓋前方和髕骨周圍淋巴結(jié)的激活)；(4)對(duì)小腿進(jìn)行淋巴引流(雙手對(duì)小腿前側(cè)進(jìn)行交替引流，小腿后側(cè)則使用由下而上的虎口及掌面接觸皮膚進(jìn)行手法引流)；(5)對(duì)足背進(jìn)行淋巴引流(雙手大拇指對(duì)足背進(jìn)行引流，四指微曲貼近內(nèi)外踝用四指對(duì)內(nèi)外踝進(jìn)行手法引流)。一次手法治療時(shí)間共30 mins，1次/d，每周5次。

等速肌力訓(xùn)練：采用等速肌力測(cè)試與訓(xùn)練裝置(型號(hào)：Isomed-2000，德國)，膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練方案：按照等速儀的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置進(jìn)行設(shè)定，選擇訓(xùn)練模式為“Active-Assist”或者“con-con”，即等速向心肌力訓(xùn)練模式，角速度分別選用30°/s，60°/s、90°/s，在每個(gè)角速度下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)10次屈伸運(yùn)動(dòng)，一共30次即為1個(gè)訓(xùn)練單位，每次進(jìn)行3個(gè)訓(xùn)練單位的訓(xùn)練量。踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練方案:按照等速儀的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置進(jìn)行設(shè)定，選擇訓(xùn)練模式為“Active-Assist或者con-con，90°F”，即在屈膝90°下等速向心肌力訓(xùn)練模式，角速度分別選用15°/s、30°/s、45°/s，在每個(gè)角速度下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)10次屈伸運(yùn)動(dòng)，一共30次即為1個(gè)訓(xùn)練單位，每次進(jìn)行3個(gè)訓(xùn)練單位的訓(xùn)練量。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 下肢腫脹程度 采用水置換法[10]，測(cè)量方法為：讓患者把腳伸入裝滿水的容器里，用量筒來測(cè)量排出來的水量，通過對(duì)患者通過治療前、治療7 d后、治療15 d后排水量減少的程度進(jìn)行比較，得出下肢水腫消退的效果。

1.3.2 股靜脈血流平均速度 受檢者取仰臥位,采用美國通用GE多普勒超聲診斷儀(型號(hào)S7)，線陣探頭，頻率是3～9 MHz，測(cè)得血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，本研究我們的主要取股靜脈的血流平均速度作為參考數(shù)值[11]，通過對(duì)患者通過治療前、治療7 d后、治療15 d后股靜脈的血流平均速度進(jìn)行比較。

1.3.3 Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能 采用簡化Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer motor assessment-low, FMA-L)[12]評(píng)估下肢功能，得分范圍0～34分。得分越高，下肢運(yùn)動(dòng)功能越好，通過對(duì)患者通過治療前、治療7 d后、治療15 d后FMA-L的評(píng)分進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，通過正態(tài)性檢驗(yàn)得出數(shù)據(jù)是符合正態(tài)分布的，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，一般資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；治療前后組間比較采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，治療前與治療7 d后以及治療7 d后與治療15 d后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用采用2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前與治療7、15 d后腫脹程度的評(píng)分比較 與治療前比，治療7 d后和治療15 d后兩組患者的下肢腫脹程度均顯著減輕(P<0.05)。與治療7 d后比較，治療15 d后兩組患者的下肢腫脹程度均顯著減輕(P<0.05)。與對(duì)照組比較，治療7 d后和治療15 d后觀察組的下肢腫脹減輕程度更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前與治療7、15 d后腫脹程度的評(píng)分比較

2.2 患者治療前與治療7 d后、治療15 d后股靜脈血流平均速度的評(píng)分比較 與治療前比，治療7 d后和治療15 d后兩組患者的股靜脈血流平均速度顯著加快(P<0.05)。與治療7 d后比較，治療15 d后兩組患者的股靜脈血流平均速度顯著加快(P<0.05)。與對(duì)照組比，治療7 d后和治療15 d后觀察組的股靜脈血流平均速度加快更為顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前與治療7 d、15 d后股靜脈血流平均速度的評(píng)分比較

2.3 患者治療前與治療7 d后、治療15 d后下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 與治療前比較，治療7 d后和治療15 d后兩組患者的FMA-L評(píng)分顯著增高(P<0.05)。與治療7 d后比較，治療15 d后兩組患者的FMA-L評(píng)分顯著增高(P<0.05)。與對(duì)照組比較，治療7 d后和15 d觀察組的FMA-L評(píng)分增高更為顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前與治療7、15 d后 FMA-L評(píng)分比較 分

3 討論

腦卒中后患者偏癱肢體腫脹在臨床上是較為多見的，但易被忽視，若不進(jìn)行干預(yù)，將可能會(huì)增加腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的難度，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量。引起腦卒中患者下肢腫脹的因素多種多樣，臨床上認(rèn)為主要原因有以下兩點(diǎn)，首先與腦卒中患者偏癱側(cè)肢體感覺及肌肉收縮減弱有關(guān)，肢體失去了肌肉收縮的擠壓作用，使得靜脈和淋巴回流受阻[13]。其次下肢神經(jīng)營養(yǎng)不良是導(dǎo)致的下肢淋巴循環(huán)不暢的重要因素[14]。腦卒中患者下肢腫脹常表現(xiàn)為組織液積聚在遠(yuǎn)端以及小腿前外側(cè)，導(dǎo)致下肢腫脹，屬于靜脈性水腫。

本研究發(fā)現(xiàn)采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療與手法淋巴引流結(jié)合等速肌力訓(xùn)練，在減輕腦卒中偏癱患者下肢腫脹程度均有效, 而實(shí)施手法淋巴引流結(jié)合等速肌力訓(xùn)練的患者肢體腫脹程度較接受常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療的患者明顯減輕；在股靜脈平均流速方面，兩組患者股靜脈平均流速均有加快，而手法淋巴引流結(jié)合等速肌力訓(xùn)練患者加快更為顯著。兩組患者偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能在經(jīng)治療后均有改善, 且觀察組下肢運(yùn)動(dòng)功能的改善程度優(yōu)于對(duì)照組。表明手法淋巴引流結(jié)合等速肌力訓(xùn)練治療措施, 效果優(yōu)于常規(guī)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療。手法淋巴引流最早是用于治療淋巴結(jié)腫大的技術(shù), 德國醫(yī)生福迪對(duì)此技術(shù)進(jìn)行改良后逐漸形成了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中的手法淋巴引流技術(shù)[15]，此技術(shù)在推廣早期主要用于乳腺癌及婦科腫瘤根治術(shù)后的淋巴水腫[16-18]，且技術(shù)手段已經(jīng)比較成熟。但用于偏癱患者下肢水腫的治療是極少的，偏癱患者的淋巴系統(tǒng)是健康的，其水腫屬于靜脈性水腫，通過對(duì)健康淋巴結(jié)和淋巴管道的激活與排空，增強(qiáng)淋巴系統(tǒng)的功能，促進(jìn)偏癱患者淋巴回流及淋巴的代謝，手法淋巴引流手法較輕，并不會(huì)引起患者的不適，并能使此類患者取得即時(shí)的效果[8]。通過淋巴引流手法讓滲出的組織液更加有效地回流至淋巴系統(tǒng)，并讓淋巴系統(tǒng)能夠正常及更加有效地運(yùn)轉(zhuǎn)及吸收代謝淋巴液，起到消腫以及促進(jìn)靜脈回流的作用，進(jìn)一步改善偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能。等速技術(shù)包括等速肌力測(cè)試與等速肌力訓(xùn)練，是評(píng)估肌肉力學(xué)和肌肉功能的客觀有效方法,等速訓(xùn)練能有效防止肌肉萎縮,提高肌肉活動(dòng)能力[19]。相關(guān)研究顯示,等速肌力測(cè)試與訓(xùn)練技術(shù)已廣泛用于腦卒中偏癱的康復(fù)治療中,等速技術(shù)可為患者提供等速向心、等速離心等多種訓(xùn)練,并根據(jù)患者身體狀態(tài)提供相應(yīng)運(yùn)動(dòng)速度的肌力訓(xùn)練[20-22]。通過等速肌力訓(xùn)練能夠有效地使原本較弱的肌肉收縮功能得到增強(qiáng)，肌肉的收縮能夠有效地?cái)D壓淋巴管以及靜脈管，也就是我們常說的“肌肉泵”作用，從而促進(jìn)淋巴以及靜脈的回流，同時(shí)能使關(guān)節(jié)得到一定的活動(dòng)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的淋巴結(jié)也能得到一定的激活，兩方面刺激能夠使卒中后的肢體腫脹得到有效的減輕，隨著肌肉收縮能力的改善能夠使消腫效果更好的維持，并進(jìn)一步改善偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能。

手法淋巴引流技術(shù)是一種被動(dòng)的治療方式，能有效激活與排空淋巴管道與淋巴結(jié)，等速肌力訓(xùn)練屬于主動(dòng)參與的治療方式，能有效改善患者“肌肉泵”的作用，通過主被動(dòng)治療的結(jié)合，無論是周圍淋巴系統(tǒng)的活性還是肌肉本身的收縮都能夠很好地改善卒中患者肢體腫脹的情況，能大大地促進(jìn)卒中患者的肢體功能恢復(fù)，本研究證明手法淋巴引流結(jié)合等速肌力訓(xùn)練能夠顯著減輕腦卒中患者偏癱下肢的腫脹程度，改善患側(cè)下肢的股靜脈血流平均速度，并能有效提高其下肢的運(yùn)動(dòng)功能，治療安全有效無不良反應(yīng)，值得臨床上進(jìn)行推廣。

本研究的不足之處在于缺乏長期的隨訪，缺乏對(duì)于療效持續(xù)性的追蹤，后期研究會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行完善說明。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者均聲明不存在任何與本文相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：李豪設(shè)計(jì)研究方案與患者的手法淋巴引流治療；黃臻指導(dǎo)研究與課題設(shè)計(jì)；楊文負(fù)責(zé)等速肌力訓(xùn)練以及相關(guān)的評(píng)估數(shù)據(jù)收集整理；鐘陶負(fù)責(zé)手法淋巴引流治療以及相關(guān)數(shù)據(jù)的收集整理。