江平飛, 胡強

攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科(四川攀枝花 617000)

外壓、黏膜下腫物、氣道內(nèi)病變或支氣管炎癥、出血以及狹窄在支氣管鏡下未能被發(fā)現(xiàn)，但CT影像上可見距離肺門外側(cè)1/3的橢圓區(qū)域，且被肺實質(zhì)包繞的感染性病變即為外周肺感染性病灶。其位置的特殊性常常使得在某些情況下難以跟腫瘤性病變進行鑒別診斷，若經(jīng)驗性治療無法取得較好效果時，需采集標(biāo)本進行檢測。致病微生物是導(dǎo)致感染性疾病發(fā)生的重要因素，因此，準(zhǔn)確將支氣管鏡送至病變部位并對致病微生物標(biāo)本進行采集極為關(guān)鍵[1]。盡管越來越多的輔助技術(shù)在診斷外周肺病變中被廣泛使用，但關(guān)于診斷外周肺感染性病灶的研究報道仍然較為少見。因此，本研究旨在探討在外周肺感染性病灶的診斷中，超細支氣管鏡、Guide sheath外周超聲小探頭K201/K203系統(tǒng)(endobronchial ultrasonography-guide sheath，EBUS-GS) 與快速現(xiàn)場評價(玫瑰系統(tǒng), rapid on site evaluation, ROSE)的聯(lián)合使用價值，并評估安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年2月至2020年4月于我院接受診治的經(jīng)胸部螺旋 CT 檢查顯示為外周肺病變且最終被確診為外周感染性肺病變的196例患者的臨床資料。根據(jù)采用的診斷技術(shù)不同分為超細支氣管鏡聯(lián)合ROSE組、EBUS-GS聯(lián)合ROSE組以及超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合ROSE組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡不低于14 周歲；(2)胸部螺旋 CT可見外周肺病變，但因被肺實質(zhì)包繞而在常規(guī)支氣管鏡下不可見；(3)術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝功能、梅毒、人免疫缺陷病毒等檢查及臨床病例資料完善，且無相關(guān)禁忌證者；(4)最終確診為肺部感染性疾??；(5)所有患者及其家屬均知情同意并于術(shù)前簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT 顯示病變<10 mm；(2)常規(guī)氣管鏡下可見支氣管出血或氣道內(nèi)病變、狹窄及外壓中任意情況；(3)嚴重心肺功能不全或其他嚴重合并癥；(4)凝血功能障礙或呼吸道嚴重出血；(5)近1周內(nèi)需持續(xù)使用抗凝或抗血小板藥物；(6)有肺臟外科手術(shù)史者；(7)無含氣支氣管征的病灶；(8)對支氣管鏡操作無法配合以及其他原因?qū)е碌臒o法耐受者；(9)妊娠期婦女。

本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(S17047)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有氣管鏡均由經(jīng)驗豐富的呼吸科醫(yī)師進行操作，操作醫(yī)師需對患者的胸部 CT 影像提前進行詳細閱讀以了解支氣管走行。術(shù)前所有患者需禁食禁飲6 h，將5 mL的2%利多卡因霧化后吸入，行氣道表面麻醉后，將患者置于平臥位并經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測心電、血壓以及血氧飽和度。

1.3 術(shù)中操作 超細支氣管鏡聯(lián)合ROSE組：經(jīng)鼻將超細支氣管鏡插入，常規(guī)檢查各段級支氣管并拍照，之后輔助CT 圖像引導(dǎo)，深入到術(shù)者判斷的病變?nèi)~段和亞段支氣管，對病灶進行活檢、刷片。EBUS-GS聯(lián)合ROSE組：經(jīng)鼻將常規(guī)支氣管鏡插入，常規(guī)檢查各段級支氣管并拍照，之后輔助CT 圖像引導(dǎo)，深入到術(shù)者判斷的病變?nèi)~段和亞段支氣管，腔內(nèi)超聲探頭(UM-S20-17S，20 Hz，外部直徑 1.4 mm)由助手插入引導(dǎo)鞘內(nèi)并固定，將引導(dǎo)鞘包裹的超聲探頭經(jīng)支氣管鏡活檢孔道送至檢查部位，當(dāng)明顯感覺到有阻力時即行超聲掃描，并保持勻速將超聲探頭緩慢抽出，觀察超聲圖像，對從開始掃描至病灶圖像出現(xiàn)時探頭的移動距離進行估測，檢查相鄰的細支氣管。明確病灶和超聲探頭間的位置關(guān)系，盡量選擇超聲探頭被病灶完全包繞的部位，以爭取獲得病灶最佳超聲圖像，確定后將引導(dǎo)鞘管固定，對支氣管鏡能夠深入到的支氣管級數(shù)進行測量。術(shù)者將支氣管鏡于患者鼻腔處固定，助手將超聲探頭從引導(dǎo)鞘內(nèi)抽出，將活檢鉗經(jīng)活檢孔道插入，反復(fù)活檢病變部位后刷檢。超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合ROSE組：經(jīng)鼻將超細支氣管鏡插入，常規(guī)檢查各段級支氣管并拍照，之后術(shù)者在CT輔助引導(dǎo)下，將超細支氣管鏡深入到其判斷的病變?nèi)~段和亞段支氣管，EBUS-GS操作和取樣均按照EBUS-GS聯(lián)合ROSE組。

1.4 ROSE評估 將所取組織從活檢鉗上挑至無菌專用玻片的橢圓形區(qū)域并滾涂，采用迪夫染色試劑盒，嚴格參照說明書進行染色，由 2 名有資歷的檢驗科醫(yī)師采用普通光學(xué)顯微鏡對細胞成分和形態(tài)變化進行觀察，進行初步評定。ROSE發(fā)現(xiàn)異常后再活檢4～5次即終止操作，若取材或ROSE結(jié)果不理想，則調(diào)整部位取樣。滾片收集完畢后，其余活檢組織即送檢病理學(xué)檢查。

1.5 病理結(jié)果判定 感染性病變的診斷依據(jù)：微生物學(xué)鏡檢或培養(yǎng)陽性；伴或不伴微生物學(xué)陽性，但肺組織病理學(xué)確認為壞死性肉芽腫性炎性病變；伴有相應(yīng)的肺組織損傷，細胞或組織化學(xué)檢出菌絲或球形體；血清抗原檢測陽性；觀察 CT 影像上病灶對經(jīng)驗性治療所用抗菌藥物的反應(yīng)。由 2 位經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師對病理結(jié)果進行判定。如ROSE和病理學(xué)均未能作出明確診斷，則征求患者意愿后，進行手術(shù)、CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)或治療后隨訪 6 個月，若仍不能明確診斷，即予以排除。

1.6 觀察指標(biāo) 收集患者的性別、年齡、病變大小、英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(confusion, uremia, respiratory, BP, age 65 years, CURB-65)等一般情況，記錄各組患者的確診結(jié)果、具體操作參數(shù)，比較各組支氣管鏡明確診斷率、ROSE診斷敏感度以及并發(fā)癥情況。CURB-65 評分標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙、年齡≥65歲、呼吸頻率≥30 次/min、血尿素氮>7 mmol/L(19 mg/L) 以及收縮壓<90 mmHg 或舒張壓≤60 mmHg分別記1分，共5分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以n(%)表示，比較采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，首先采用單因素方差進行分析，若差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則兩組間比較采用事后LSD-t檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的一般情況 各組患者的性別、年齡、病變大小以及CURB-65 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者的一般情況

2.2 各組患者的最后確診結(jié)果 納入的196例患者均未失訪，共203個病灶，其中超細支氣管鏡聯(lián)合ROSE組45例患者，46個病灶；EBUS-GS聯(lián)合ROSE組52例患者，54個病灶；超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合ROSE組99例患者，103個病灶。肺膿腫10例，感染率為4.93%；肺真菌病29例，感染率為14.29%；細菌性肺炎85例，感染率為41.87%；肺結(jié)核及肺結(jié)核分枝桿菌病79例，感染率為38.92%。196例患者203個病灶中有 149個經(jīng)本研究所用技術(shù)診斷明確，其余54例中手術(shù)切除的有10例，行 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的有17例，治療后隨訪至病灶吸收的有27例。各組患者最后確診結(jié)果和病變所處肺葉部位的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者的最后確診結(jié)果 個(%)

2.3 各組具體操作參數(shù) 超細支氣管鏡聯(lián)合ROSE組定位病變時間、操作時間最長，EBUS-GS聯(lián)合ROSE組居中，超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合ROSE組最短，任意兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。EBUS-GS聯(lián)合ROSE組支氣管鏡到達支氣管級數(shù)最低，超細支氣管鏡聯(lián)合ROSE組居中，超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合ROSE組最高，任意兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。探頭與病灶的位置關(guān)系在EBUS-GS聯(lián)合ROSE組、超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合ROSE組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組具體操作參數(shù)

2.4 不同參數(shù)下各組的診斷結(jié)果和診斷率 所有患者、細菌性肺炎患者、肺結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌病患者中，超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合ROSE組經(jīng)支氣管鏡明確診斷率最高，跟另外兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，另外兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組技術(shù)在不同病變部位、不同探頭與病灶的位置關(guān)系中經(jīng)支氣管鏡明確診斷率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同參數(shù)下各組的診斷結(jié)果和診斷率 個(%)

2.5 ROSE對不同感染性疾病的診斷結(jié)果和敏感度 所有患者、細菌性肺炎患者、肺結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌病患者中，超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合ROSE組的ROSE診斷敏感度最高，跟另外兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，另外兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在肺膿腫、肺隱球菌病、肺曲霉菌病以及肺毛霉菌病中，3組ROSE診斷敏感度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況 超細支氣管鏡聯(lián)合ROSE組有1例出血和1 例穩(wěn)定性小量氣胸，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%；EBUS-GS聯(lián)合ROSE組有2例穩(wěn)定性小量氣胸，并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%；超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合ROSE組僅有1例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為1.01%；各組并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出血和氣胸分別經(jīng)藥物治療和保守治療后逐漸好轉(zhuǎn)，未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

表5 ROSE對不同感染性疾病的診斷結(jié)果和敏感度 個(%)

3 討論

以往資料顯示，在感染性外周肺病變中，肺真菌病占19.63%～29.03%，肺結(jié)核及非結(jié)核分支桿菌病占33.33%～70.73%，本研究最后確診結(jié)果中肺結(jié)核及非結(jié)核分支桿菌病發(fā)生率跟以往資料相符，而肺真菌病發(fā)生率較低，可能原因為納入的研究對象地域不同，且本研究中的病例為良性病變，以往研究報道傾向于納入惡性病變[2]。盡管外科手術(shù)肺活檢是公認的明確診斷外周肺病變最準(zhǔn)確的方法，但因其創(chuàng)傷大而不被推薦使用，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)和經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)也常導(dǎo)致大出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。近年來，新型輔助技術(shù)的廣泛應(yīng)用有效解決了這些難題。

超細支氣管鏡最早用于兒童支氣管的檢查，之后在成人外周肺病變的診斷中被推廣使用。報道稱，常規(guī)支氣管鏡能到達的支氣管級數(shù)一般為3～4 級，而超細支氣管鏡能到達更外周的支氣管，在直視、超聲探頭定位以及電子導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下可到達 6～8 級支氣管[4]。本研究中各組支氣管鏡到達的支氣管級數(shù)跟上述報道相吻合。分析原因，EBUS-GS聯(lián)合ROSE組使用常規(guī)支氣管鏡因而到達支氣管級數(shù)最低，超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合ROSE組在超聲小探頭定位下而到達支氣管級數(shù)最高，超細支氣管鏡本身帶有由纖維鏡和電子鏡構(gòu)成的復(fù)合鏡而具有可視性，因此超細支氣管鏡聯(lián)合ROSE組到達支氣管級數(shù)居中。盡管超細支氣管鏡具有鏡身細小、觀察范圍更廣的優(yōu)勢，但因其視野差仍存在搜尋病灶費時費力、操作孔徑小且抽吸能力差而取材量少的問題。超聲小探頭卻能準(zhǔn)確定位病灶，加之引導(dǎo)鞘管的固定作用，以及采用活檢鉗取標(biāo)本，大大縮短了定位病變時間和操作時間。因此，兩者聯(lián)合使用所需時間更短。這些與以往報道具有一致性且支持本研究結(jié)果[5]。

Oki等[6]研究表明，支氣管鏡在EBUS-GS輔助下對肺外周病變患者診斷陽性率為74.4%，良性和惡性確診率分別為67.4%和84.4%。周永等[7]發(fā)現(xiàn)，EBUS-GS技術(shù)輔助下實施超細支氣管鏡活檢對良惡性肺外周病變的確診率和陽性診斷率均明顯升高。本研究中超細支氣管鏡輔助EBUS-GS對感染性外周肺病變、細菌性肺炎以及肺結(jié)核及非結(jié)核分支桿菌病的明確診斷率明顯高于另外兩組，符合上述早期報道。推測原因，超聲小探頭能達到5～10 級支氣管而實現(xiàn)準(zhǔn)確定位病灶，同時借助固定的引導(dǎo)鞘管，使活檢鉗沿正確的插入路徑進而精準(zhǔn)到達病灶。臨床資料顯示，約有11%～21%的病例發(fā)生超聲小探頭定位病灶失敗，可能跟其僅能定位而不具有引導(dǎo)功能有關(guān)[8]。Haidong等[9]研究認為，超聲小探頭位于病灶內(nèi)時診斷率可高達90%，當(dāng)其毗鄰病灶或位于病灶外時，診斷率則明顯下降。本研究亦有相似發(fā)現(xiàn)。然而，三組技術(shù)在不同病變部位、不同探頭與病灶的位置關(guān)系中經(jīng)支氣管鏡明確診斷率無明顯差異，可能與樣本數(shù)量不夠大關(guān)系密切。Tachihara 等[10]報道稱，965例外周肺病變患者采用超細支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS技術(shù)活檢，肺部感染為0.5%，氣胸發(fā)生率為0.8%，總并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.3%。在一項 GS-EBUS 診斷率為72.7%的感染性外周肺病變研究中，未有出血發(fā)生，氣胸發(fā)生率僅為0.8%[11]。以上報道跟本研究結(jié)果大致相符，且本研究三組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，說明三種技術(shù)在感染性外周肺病變活檢中安全性高，具有良好的可行性。

ROSE是一項伴隨于取材過程的實時快速細胞學(xué)診斷技術(shù)，能及時提示取到的標(biāo)本是否合適，如滿意即可停止操作，在縮短操作時間的同時，可減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對長期操作耐受差的患者更為有利，這可能也是本研究并發(fā)癥發(fā)生率低的一種原因。黃雙雙等[12]對137 例肺部感染性疾病患者行 ROSE的診斷符合率為51.8%。趙亞萍等[13]報道，ROSE用于診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的敏感度和特異度分別為 90.7%、87.0%，陽性和陰性預(yù)測值分別為86.7%、90.9%，準(zhǔn)確率達 88.8%。本研究結(jié)果與之相符，均提示ROSE具有較高的診斷價值。此外，超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合使用使活檢取材更精確，樣本質(zhì)量提高，因此ROSE在所有患者、細菌性肺炎患者、肺結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌病患者的診斷中敏感度最高，可能由于其他疾病樣本量少而無明顯差異。

綜上所述，超細支氣管鏡和EBUS-GS聯(lián)合ROSE可使定位病變時間和操作時間明顯縮短，診斷準(zhǔn)確率和敏感度明顯提高，并發(fā)癥少，安全可行，報告快速直接，值得臨床上推廣使用。本研究的局限性在于為單中心、回顧性分析，今后將選取多中心、大樣本，進行前瞻性隨機對照研究，以更加客觀的評價不同輔助技術(shù)的診斷價值。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明：江平飛是本研究的實驗設(shè)計者和實驗研究的執(zhí)行人，負責(zé)論文選題、起草論文、數(shù)據(jù)處理及修訂論文；胡強負責(zé)實驗設(shè)計、實驗材料支持、文獻整理、論文框架及論文修改。全體作者均閱讀并同意最終版本。