汪金宇,程為平,齊輝,程光宇,馬莉

數(shù)據(jù)顯示,盡管與腦損傷相關(guān)的死亡率在逐年下降,但總體發(fā)病率及致殘率仍居高不下[1]。腦損傷后患者會(huì)遺留廣泛的運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知等功能障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,也驅(qū)動(dòng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷探索更安全、普適、更具吸引力的康復(fù)方法。以音樂(lè)為基礎(chǔ)的神經(jīng)康復(fù)方法作為一種較新的補(bǔ)充替代療法,已證明對(duì)卒中患者的言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)、情緒、認(rèn)知等改善具有潛在益處[2],近些年來(lái)正逐步應(yīng)用于臨床和家庭康復(fù)。音樂(lè)干預(yù)可被定義為多種形式的、有音樂(lè)元素參與的治療方法[3];不僅僅是被動(dòng)的“聽(tīng)音樂(lè)”,在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行唱歌、演奏樂(lè)器等更積極主動(dòng)、豐富多彩的訓(xùn)練形式也包含其中。音樂(lè)干預(yù)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知等方面康復(fù)的療效是綜合的,但每種方法針對(duì)不同功能障礙各有優(yōu)勢(shì)特點(diǎn),臨床應(yīng)用中應(yīng)針對(duì)患者功能障礙特點(diǎn)具體選擇應(yīng)用,本文對(duì)國(guó)內(nèi)外較新的音樂(lè)干預(yù)方法進(jìn)行分類列舉并簡(jiǎn)要概述,對(duì)臨床實(shí)施過(guò)程中可能影響療效的因素進(jìn)行探討,以期幫助治療師更好地為患者制定個(gè)性化康復(fù)方案、為提高診療效率提供參考。

1 治療上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙

音樂(lè)支持療法(Music-supported therapy, MT)是針對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種較早的、相對(duì)傳統(tǒng)的方法。最常用的樂(lè)器是鋼琴和鼓的演奏,前者主要用來(lái)提高精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能,后者用來(lái)提高粗大運(yùn)動(dòng)[4],研究認(rèn)為可通過(guò)提高聽(tīng)覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合、刺激內(nèi)在情緒、重復(fù)運(yùn)動(dòng)等路徑促進(jìn)皮質(zhì)重組[5]。受此啟發(fā),近年來(lái)開(kāi)發(fā)了其他基于音樂(lè)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施,以滿足不同運(yùn)動(dòng)功能障礙患者、不同康復(fù)環(huán)境的需要。

運(yùn)動(dòng)發(fā)聲治療(movement sonification therapy, MST),以在患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)提供實(shí)時(shí)聽(tīng)覺(jué)反饋為突出特點(diǎn),音色、音調(diào)、旋律等可變的音樂(lè)參數(shù)可為本體感覺(jué)受損的患者提供實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)信息反饋[6]。在治療過(guò)程中,患者每個(gè)動(dòng)作都會(huì)觸發(fā)一個(gè)清晰、具體的聲音,可反映訓(xùn)練過(guò)程中實(shí)時(shí)的肢體位置、方向、速度等肢體運(yùn)動(dòng)參數(shù),患者可通過(guò)聽(tīng)覺(jué)反饋及時(shí)調(diào)整動(dòng)作,以幫助他們達(dá)到動(dòng)作要求并完成訓(xùn)練目標(biāo)。反復(fù)的訓(xùn)練使患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中逐步熟悉肢體動(dòng)作與音樂(lè)的關(guān)系,隨著運(yùn)動(dòng)控制能力的提高,他們甚至可以通過(guò)移動(dòng)手臂來(lái)演奏出優(yōu)美的旋律。如在Scholz等[7]的研究中,治療組患者在一個(gè)包含傳感器的三維框架中進(jìn)行手臂運(yùn)動(dòng),向上運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致音階上升,左右運(yùn)動(dòng)可調(diào)整音色的變化,經(jīng)過(guò)10d的訓(xùn)練,與不產(chǎn)生聲音的對(duì)照組相比,治療組患者運(yùn)動(dòng)流暢性顯著改善。

節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)刺激(rhythmic auditory stimulation, RAS),以往認(rèn)為在改善步態(tài)方面療效顯著,近年來(lái)也逐步用于上肢康復(fù)[8]。在正式訓(xùn)練之前,患者需要在沒(méi)有節(jié)奏刺激下進(jìn)行運(yùn)動(dòng),軟件記錄并計(jì)算出一個(gè)平均節(jié)奏,以此作為訓(xùn)練目標(biāo)的基線,也是訓(xùn)練的起點(diǎn),當(dāng)患者能完成此目標(biāo),節(jié)奏會(huì)加快一級(jí)以作為下一個(gè)訓(xùn)練目標(biāo),在不斷的提高目標(biāo)-達(dá)到目標(biāo)的訓(xùn)練中患者的運(yùn)動(dòng)功能由此逐步提高。

基于音樂(lè)的數(shù)字化電子設(shè)備被大量開(kāi)發(fā)出來(lái),因具備便攜、操作簡(jiǎn)易等特點(diǎn)尤適用于家庭康復(fù)?；颊呖赏ㄟ^(guò)觸摸電子屏幕來(lái)激發(fā)音樂(lè),相較于傳統(tǒng)鋼琴等實(shí)體物理按鍵,患者僅需較少的努力即可觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的音樂(lè),這對(duì)于嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者來(lái)說(shuō),無(wú)疑能極大提高康復(fù)信心。另外,這些電子設(shè)備可實(shí)時(shí)記錄捕捉患者運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)并儲(chǔ)存在設(shè)備中,為治療師評(píng)估患者提供最準(zhǔn)確直接的數(shù)據(jù),對(duì)治療計(jì)劃的及時(shí)調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持[9]。手功能康復(fù)是上肢功能實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵,將帶有運(yùn)動(dòng)傳感器的手套與電腦音樂(lè)游戲結(jié)合的訓(xùn)練設(shè)備顯示出一定潛力;患者依據(jù)電腦屏幕出現(xiàn)的音符提示做出手部特定動(dòng)作,當(dāng)動(dòng)作準(zhǔn)確時(shí),他們會(huì)獲得及時(shí)的音樂(lè)反饋獎(jiǎng)勵(lì)[10],以激勵(lì)他們完成更加復(fù)雜精細(xì)的手部運(yùn)動(dòng)。軟件的可編程性,使得數(shù)字治療具有多模式可選、多參數(shù)可調(diào)的特點(diǎn),以適應(yīng)不同患者、不同康復(fù)場(chǎng)景的訓(xùn)練需求。

音樂(lè)上肢聯(lián)合治療(music upper limb therapy-integrated, MULTI),提供了一種同時(shí)解決患者身體、心理、社會(huì)問(wèn)題的方法[11]。該活動(dòng)一般由治療師組織領(lǐng)導(dǎo),根據(jù)每位患者興趣及上肢運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)為他們選擇最適合握持和演奏的樂(lè)器,在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練后,大家以合奏的形式演奏一首樂(lè)章。一方面音樂(lè)的演奏過(guò)程需要多種肢體運(yùn)動(dòng)的參與,在反復(fù)訓(xùn)練后可提高上肢運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)準(zhǔn)確性,另一方面這種集體訓(xùn)練的方法可提高患者的參與度及幸福感,他們認(rèn)為自己為集體做出了貢獻(xiàn),這種成就感及歸屬感對(duì)于人際交流及回歸社會(huì)具有重要意義。

2 治療下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙

下肢的運(yùn)動(dòng)功能障礙主要涉及行走及平衡,節(jié)奏相關(guān)的音樂(lè)干預(yù)是目前主流的訓(xùn)練方法。研究發(fā)現(xiàn),在旋律、音調(diào)、節(jié)奏等所有音樂(lè)成分中,大腦對(duì)節(jié)奏的輸入最為敏感[12],其更容易激發(fā)聽(tīng)覺(jué)-運(yùn)動(dòng)耦合機(jī)制,從而促進(jìn)肌肉單位的募集和激活,由此產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)也可在一定程度上反映節(jié)奏信息。多項(xiàng)研究已證實(shí)其在改善步行能力[13-15],步態(tài)參數(shù),平衡方面的短期和長(zhǎng)期療效。傳統(tǒng)RAS由節(jié)拍器產(chǎn)生,目前也逐步朝自動(dòng)化和數(shù)字化發(fā)展。如佩戴在腳踝上的傳感器可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者步行數(shù)據(jù)并自動(dòng)調(diào)整音樂(lè)節(jié)奏,如果患者在兩分鐘內(nèi)與當(dāng)前節(jié)奏匹配,節(jié)奏將增加5%以誘發(fā)更高的運(yùn)動(dòng)水平;相反如果步速未能與節(jié)奏匹配,設(shè)備將自動(dòng)增加節(jié)拍音量,起到提醒激勵(lì)患者的作用,或自動(dòng)降低節(jié)拍速度來(lái)降低難度。調(diào)查顯示[16],這種實(shí)時(shí)調(diào)整策略很容易被患者接受,即使在家庭康復(fù)中應(yīng)用也能提高患者滿意度及依從性。另外,中風(fēng)后本體感覺(jué)的減少是步態(tài)不穩(wěn)和增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重要原因,早期研究發(fā)現(xiàn)有節(jié)奏的感覺(jué)刺激對(duì)帕金森患者的步態(tài)有積極影響[17];目前發(fā)現(xiàn)對(duì)卒中患者也有可能有類似的療效,在治療過(guò)程中,感覺(jué)刺激通常由戴在手腕上的裝置觸發(fā),有節(jié)奏的震動(dòng)可誘導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)提示及感覺(jué)反饋,且感覺(jué)障礙嚴(yán)重的患者往往可能更受益[18]。

3 治療言語(yǔ)障礙

與唱歌和說(shuō)話有關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)有重疊之處,但也有部分分離,因而可能出現(xiàn)一個(gè)有趣現(xiàn)象,即失語(yǔ)的患者很可能能夠哼唱部分旋律[19],另外腦損傷使語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)受損但部分患者的音樂(lè)感知能力尚存[20],鑒于此有可能使用旋律音調(diào)療法(melodic intonation therapy,MIT)引導(dǎo)患者從哼唱到說(shuō)話。MIT的最初目標(biāo)是患者在治療師的指導(dǎo)下發(fā)出簡(jiǎn)單的旋律性音調(diào),隨著練習(xí)的增加逐步分離出具體詞句,也可隨著患者言語(yǔ)能力的提高逐步增加音樂(lè)包含的詞句的難度[21]。在選擇或設(shè)計(jì)音樂(lè)時(shí),將目標(biāo)語(yǔ)言所包含的詞句元素包含在歌曲中是必要的,或者盡可能選擇患者熟悉的音樂(lè)以喚起患者長(zhǎng)期記憶來(lái)刺激言語(yǔ)的產(chǎn)生[22],研究發(fā)現(xiàn)這種熟悉的旋律可引導(dǎo)患者填詞,增強(qiáng)言語(yǔ)表達(dá)的準(zhǔn)確性[23];音樂(lè)帶來(lái)的愉悅感、唱歌帶來(lái)的成就感以及與治療師合作過(guò)程中獲得的參與感幸福感是傳統(tǒng)言語(yǔ)治療所不具備的,多種感官刺激帶來(lái)的整合效應(yīng)在命名、自發(fā)語(yǔ)言、重復(fù)模仿等方面較單純言語(yǔ)治療更有益[24]。另外,治療師可給患者布置“家庭作業(yè)”,在移動(dòng)平板等電子設(shè)備的支持下,患者可在觀看音樂(lè)視頻后模仿、重復(fù),實(shí)現(xiàn)從院內(nèi)康復(fù)到家庭康復(fù)的延續(xù)。在社區(qū)開(kāi)展的合唱治療(choral singing therapy, CST)對(duì)失語(yǔ)患者的長(zhǎng)期言語(yǔ)訓(xùn)練有益[25],在合唱活動(dòng)中,患者可聆聽(tīng)或模仿其他成員的語(yǔ)音語(yǔ)調(diào),在參與中收獲友誼,幫助他們獲得更高層次的社會(huì)參與,以更大的信心和熱情去參與到社會(huì)活動(dòng)中,這種高效群體受益的社區(qū)化活動(dòng)值得借鑒推廣。

4 治療單側(cè)視覺(jué)空間忽略

研究發(fā)現(xiàn)[26],聽(tīng)音樂(lè)可激活右側(cè)視覺(jué)區(qū)域,而音樂(lè)獨(dú)特的音階特性可在一定程度上引導(dǎo)患者向一個(gè)方向探索。音樂(lè)忽視訓(xùn)練(musical neglect training,MNT)是近些年被開(kāi)發(fā)出來(lái)用于患者單側(cè)空間忽略的治療;如對(duì)于左側(cè)空間忽視障礙的患者,一排琴鍵按音階逐漸升高的次序從患者正前方向左側(cè)排列布置,治療師引導(dǎo)患者使用敲擊棒從中間依次向左側(cè)敲擊琴鍵,逐漸變化的音階次序給患者提供聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)的反饋與引導(dǎo),驅(qū)動(dòng)其向忽視側(cè)探索,進(jìn)而幫助解決患者視空間忽略問(wèn)題[27-29]。

5 改善情緒與認(rèn)知

豐富的音樂(lè)環(huán)境會(huì)刺激大腦中情緒和認(rèn)知相關(guān)區(qū)域,與對(duì)運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)的影響相比,對(duì)情緒的改善往往是主觀的、較難量化的,且治療特異性較弱,通常認(rèn)為只要患者享受并主動(dòng)參與音樂(lè)干預(yù)的過(guò)程,對(duì)情緒和認(rèn)知的影響即是積極的。當(dāng)患者沉浸于音樂(lè)的干預(yù)中,可能通過(guò)調(diào)節(jié)多巴胺中腦邊緣系統(tǒng)促進(jìn)情緒的改善,通過(guò)降低皮質(zhì)醇水平緩解卒中后焦慮[30]。情緒的改善往往被認(rèn)為是認(rèn)知的先導(dǎo),當(dāng)患者喜歡音樂(lè)干預(yù)方法時(shí),他們會(huì)更專心致志的去聽(tīng)去感受,而不是被動(dòng)的接受音樂(lè)的輸入,這種充分的參與促進(jìn)了注意力、學(xué)習(xí)和記憶的改善[31];部分研究認(rèn)為在跟隨治療師學(xué)習(xí)模仿音樂(lè)過(guò)程中,鏡像神經(jīng)元可被激活進(jìn)而促進(jìn)患者的學(xué)習(xí)和記憶[32];然而,情緒與認(rèn)知也并非直接相關(guān),情緒的改善不完全等同于認(rèn)知的恢復(fù),但綜合來(lái)看一個(gè)良好的情緒狀態(tài)所帶來(lái)的積極性、自信心等對(duì)整個(gè)康復(fù)進(jìn)程來(lái)說(shuō)有著重要意義[33]。

6 討論

目前,關(guān)于音樂(lè)干預(yù)的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)有限,薈萃分析難以對(duì)其有效性得出一致的結(jié)論,大多數(shù)研究肯定了其安全有效性,但仍有部分研究未能證明其療效,如Grau-Sánchez's等[4]的研究顯示音樂(lè)治療對(duì)運(yùn)動(dòng)的改善并不顯著,但患者在音樂(lè)中獲得的快樂(lè)幸福感與運(yùn)動(dòng)恢復(fù)或許存在相關(guān)性;Gonzalez-Hoelling's等[15]研究發(fā)現(xiàn)節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)刺激可顯著改善患者的行走能力,但對(duì)步態(tài)和平衡的改善不及傳統(tǒng)物理治療。這些結(jié)果可能由于研究方法的多樣性、臨床干預(yù)過(guò)程中缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等多種原因?qū)е?現(xiàn)對(duì)可能影響音樂(lè)干預(yù)療效的因素進(jìn)行闡述和討論。

6.1 患者對(duì)音樂(lè)干預(yù)的信任和接受度 音樂(lè)在日常生活中往往以?shī)蕵?lè)形式存在,當(dāng)其以治療形式出現(xiàn)時(shí),患者往往存懷疑態(tài)度;當(dāng)患者信任此方法并積極配合參與訓(xùn)練時(shí),他們會(huì)表現(xiàn)出更強(qiáng)的主動(dòng)性,更大的康復(fù)信心,以激活更廣泛的大腦皮質(zhì)[27]。音樂(lè)干預(yù)涉及較多的學(xué)習(xí)和模仿內(nèi)容,當(dāng)他們積極參與時(shí)會(huì)保持較高的專注力去聽(tīng)、去感受音樂(lè),而不是被動(dòng)的心不在焉的接受[34]。因此在治療前,了解和評(píng)估患者對(duì)音樂(lè)干預(yù)的信任和接受度是必要的,與患者充分的溝通并解釋音樂(lè)干預(yù)的重要作用使其信任該療法,并鼓勵(lì)患者積極參與其中是音樂(lè)干預(yù)發(fā)揮作用的基礎(chǔ)和前提[35]。

6.2 患者功能障礙與音樂(lè)干預(yù)方案是否匹配 卒中后患者在運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、感覺(jué)、認(rèn)知等方面有不同程度的損傷,準(zhǔn)確評(píng)估每位患者功能障礙并依此為患者制定個(gè)性化診療方案尤為重要。如對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙患者殘存運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估,有助于為患者挑選更適合他的器樂(lè)握持方法,甚至根據(jù)其身體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)對(duì)器樂(lè)設(shè)備進(jìn)行改進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)[36],運(yùn)動(dòng)功能障礙較輕的患者可能對(duì)簡(jiǎn)單的音樂(lè)干預(yù)方法表示厭煩,且功能改善甚微;相反運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重的患者對(duì)有挑戰(zhàn)性的器樂(lè)演奏等訓(xùn)練內(nèi)容表示力不從心,甚至如果多次未能達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)或不能得到及時(shí)的反饋,患者往往會(huì)感到自備和氣餒,逐步喪失治療的信心;音樂(lè)干預(yù)作為一種具有挑戰(zhàn)性的、目標(biāo)導(dǎo)向性訓(xùn)練方法,良好的治療效果建立在患者一步步完成逐漸升高難度的訓(xùn)練內(nèi)容之上,歌詞、旋律、音調(diào)等音樂(lè)元素的靈活可變性為患者提供了較大的選擇改變空間,也為治療師給患者設(shè)計(jì)與之匹配的治療方案及適宜的康復(fù)目標(biāo)提供了可能。

6.3 病灶位置未明與音樂(lè)干預(yù)作用機(jī)制不清 音樂(lè)干預(yù)的機(jī)制尚不完全清楚,但現(xiàn)有證據(jù)表明不同的音樂(lè)元素可激活特定的大腦區(qū)域。研究發(fā)現(xiàn)[37],基底節(jié)對(duì)節(jié)奏的感知是敏感的,其神經(jīng)活動(dòng)與節(jié)奏的處理和節(jié)拍的感知密切相關(guān),因而節(jié)奏相關(guān)的音樂(lè)干預(yù)或許可被認(rèn)為是針對(duì)基底節(jié)病變的特異性治療方法。右腦更擅長(zhǎng)處理旋律和音調(diào)信息,當(dāng)鼓勵(lì)患者唱歌時(shí),右腦可在語(yǔ)言輸出中發(fā)揮補(bǔ)償作用,因此旋律音調(diào)療法更適于被診斷為左半球病變的失語(yǔ)患者[24]。對(duì)于前額葉病變的患者,觀看音樂(lè)治療師的表演或同時(shí)給予視覺(jué)反饋可能更有益處,因前額葉可能負(fù)責(zé)音樂(lè)相關(guān)的視聽(tīng)覺(jué)的整合[32]。另外,聽(tīng)音樂(lè)可激活右頂葉視覺(jué)相關(guān)區(qū)域,因此音樂(lè)干預(yù)對(duì)被診斷為右腦損傷的左側(cè)視空間障礙患者或許有益[27]。由上述推測(cè),在臨床研究中,同一個(gè)音樂(lè)干預(yù)方法在不同患者身上表現(xiàn)出的療效差異或許并非治療方法本身,而是不同患者未知的病變部位及音樂(lè)影響大腦的機(jī)制復(fù)雜性造成,在神經(jīng)影像學(xué)的幫助下確定患者的病變位置或許能為音樂(lè)干預(yù)方案的選擇提供思路。

6.4 音樂(lè)干預(yù)方案是否隨臨床分期調(diào)整 相較于急性期的患者,MIT對(duì)慢性期患者功能的改善有限,因此MIT療法往往推薦給急性或亞急性的患者[38]。在急性期和亞急性期患者往往會(huì)接受多種臨床治療方案,如何將音樂(lè)干預(yù)方法與之結(jié)合形成更大的整合效應(yīng)需要臨床醫(yī)師和音樂(lè)治療師的密切溝通并進(jìn)行多種方法的統(tǒng)籌安排。而隨著治療的延續(xù),音樂(lè)干預(yù)或許對(duì)患者的吸引力降低,可能造成患者依從性下降[10],因此也需要對(duì)多種音樂(lè)干預(yù)形式進(jìn)行調(diào)整,以始終保持對(duì)患者的吸引、讓患者保持治療的熱情。

6.5 音樂(lè)干預(yù)形式是否適合患者的心理性格特征 腦損傷后患者焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加,為調(diào)整他們的心理和情緒狀態(tài),治療師必須了解患者的性格特征。如性格開(kāi)朗的人往往從音樂(lè)團(tuán)體訓(xùn)練中獲益更多,除收獲友誼和參與外,他們甚至?xí)趫F(tuán)體訓(xùn)練中起到引領(lǐng)的作用,帶領(lǐng)大家一起提高進(jìn)步,是團(tuán)隊(duì)的靈魂;而性格內(nèi)向的患者或許在團(tuán)體治療中感到不適,并伴有競(jìng)爭(zhēng)感和壓力,有些患者始終無(wú)法跟上其他小組成員的步伐,因而難以從團(tuán)體治療中受益,他們可能更適合與治療師進(jìn)行一對(duì)一的互動(dòng),這其中還有部分患者在團(tuán)體訓(xùn)練中能逐漸適應(yīng),學(xué)會(huì)模仿和合作,團(tuán)體訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)也得以逐步發(fā)揮。

6.6 所選音樂(lè)是否符合患者音樂(lè)喜好 患者的音樂(lè)偏好通常與年齡、愛(ài)好、文化教育程度等有關(guān),如老年人喜歡聽(tīng)他們年輕時(shí)代的經(jīng)典老歌,幫助喚醒他們的記憶[39];也有報(bào)道稱熟悉的音樂(lè)更能調(diào)動(dòng)患者積極的情緒,從而更有有利于他們認(rèn)知的恢復(fù)[40]。雖然患者有權(quán)利選擇自己更喜歡的音樂(lè),但治療師也應(yīng)從訓(xùn)練內(nèi)容、康復(fù)目標(biāo)等專業(yè)角度去指導(dǎo)患者選擇最適合其康復(fù)的音樂(lè)。

6.7 是否達(dá)到有效“刺激量” 與傳統(tǒng)藥物干預(yù)治療劑量容易量化相比,音樂(lè)干預(yù)的劑量是抽象的,從治療時(shí)間上來(lái)看,對(duì)大鼠進(jìn)行12h的音樂(lè)干預(yù)要比1h的干預(yù)明顯提高運(yùn)動(dòng)功能,3周的音樂(lè)干預(yù)要比2周的音樂(lè)干預(yù)誘發(fā)更長(zhǎng)的細(xì)胞突觸和更清晰的細(xì)胞連接[41]。另外,刺激量是患者所能接受的有效刺激量,并非單指患者要達(dá)到一定的訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng),更注重患者參與音樂(lè)干預(yù)過(guò)程的訓(xùn)練質(zhì)量,包括其能否專注于訓(xùn)練內(nèi)容,能否享受所選擇的音樂(lè)形式,能否清楚地感知音樂(lè)等等。

6.8 是否得到家庭和社區(qū)的支持配合 康復(fù)期的患者約有70%時(shí)間進(jìn)行非臨床治療性活動(dòng),在社區(qū)或家中進(jìn)行音樂(lè)干預(yù)是可能的[30]。家庭康復(fù)是臨床治療的延續(xù),是增加和維持有效刺激量的方法[42],在熟悉的日常生活環(huán)境中進(jìn)行治療更易喚醒患者的主人翁意識(shí)[43];然而音樂(lè)干預(yù)并非僅僅在家中播放音樂(lè)那么簡(jiǎn)單,通常需要簡(jiǎn)單的器樂(lè)或電子設(shè)備的輔助,同時(shí)需要家屬的監(jiān)督和協(xié)助,因此出院時(shí)對(duì)社區(qū)和家庭康復(fù)環(huán)境的評(píng)估及家屬的宣教指導(dǎo)是必要的。

7 小結(jié)

音樂(lè)干預(yù)通過(guò)視、聽(tīng)、觸覺(jué)等多感官途徑刺激大腦,在安全、有趣、低成本等方面優(yōu)勢(shì)明顯,國(guó)內(nèi)起步相對(duì)較晚,目前卒中后康復(fù)中的作用主要突出表現(xiàn)在以下三方面:將音樂(lè)干預(yù)融入傳統(tǒng)物理治療會(huì)使康復(fù)過(guò)程變得生動(dòng)有趣,吸引和鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練中來(lái),有助于減緩疲勞及提高耐受性,因而在原有基礎(chǔ)上增加訓(xùn)練強(qiáng)度成為可能;其次音樂(lè)所激發(fā)的正向情緒如快樂(lè)、喜悅、幸福等,有助于降低卒中后患者焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn),另外音樂(lè)干預(yù)的過(guò)程增強(qiáng)了患者與治療師及小組的互動(dòng),患者更愿意與他人交流與合作,對(duì)未來(lái)重新融入社會(huì)具有積極意義;音樂(lè)干預(yù)形式豐富多彩,靈活多變的旋律、節(jié)奏、歌詞、音調(diào)等更容易滿足不同患者的需求以使個(gè)性化診療成為可能。目前的研究主要集中在運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、情緒認(rèn)知方面,對(duì)腦損傷后失眠,感覺(jué)障礙等其他癥狀研究尚缺乏,未來(lái)仍需運(yùn)用更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒ê涂陀^的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行多角度、多維度的臨床和機(jī)制探索。