寧欣

遼寧省金秋醫(yī)院呼吸科，沈陽(yáng) 110016

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是急診科、呼吸科常見疾?。?］。研究顯示有超過20%的CAP患者需要住院治療，在住院患者中有超過20%的患者需要進(jìn)入ICU治療，這部分患者多數(shù)為重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，sCAP），sCAP的30 d病死率可達(dá)到25%～50%［2-3］。多數(shù)sCAP的病程進(jìn)展較迅速，可以誘發(fā)體內(nèi)嚴(yán)重的炎癥因子反應(yīng)，如果不進(jìn)行有效的干預(yù)和治療，sCAP會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙，甚至發(fā)生衰竭，從而危及生命［4］。有研究指出患者基礎(chǔ)疾病的情況以及多種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)sCAP的預(yù)后評(píng)估具有積極作用［5］。近年來(lái)對(duì)血常規(guī)內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)數(shù)與sCAP的關(guān)系研究有成為熱點(diǎn)的趨勢(shì)［6］。有學(xué)者以分析血常規(guī)中各細(xì)胞間的比值變化為出發(fā)點(diǎn)，觀察這些指標(biāo)與炎性反應(yīng)之間的關(guān)系，指出這些細(xì)胞之間的比值可以作為炎性反應(yīng)的簡(jiǎn)單生物標(biāo)志物［7-8］。本研究通過回顧性分析遼寧省金秋醫(yī)院呼吸科收治的重癥肺炎患者的中性粒細(xì)胞/血小板計(jì)數(shù)比值（neutrophil-to-platelet ratio，NPR），探討 NPR對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為該病的救治提供方便快捷的檢測(cè)指標(biāo)。

資料與方法

1.臨床資料

選取2018年12月至2020年12月遼寧省金秋醫(yī)院診斷為sCAP治療的，并具有完整數(shù)據(jù)資料的147例老年患者進(jìn)行回顧性分析，其中男87例，女60例，年齡65～85歲，以治療28 d為觀察期，根據(jù)治療后情況將患者分為生存組和死亡組，其中生存組118例，死亡組29例。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

本研究經(jīng)遼寧省金秋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（HL-201808002）。

2.病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①sCAP的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》［9］中的相關(guān)闡述；②所有患者胸部X線需提示兩葉及以上肺葉受累；③患者臨床癥狀較重，可伴有呼吸困難，甚至需機(jī)械通氣治療；④年齡＞60歲，患者及家屬知情同意，并共同簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤及血液系統(tǒng)疾病患者，或正接受免疫抑制劑治療、化療的患者；②24 h內(nèi)死亡患者；③入院前1周內(nèi)服用影響血小板及凝血功能的藥物或入院前6個(gè)月內(nèi)有大量失血或輸血史者；④合并其他部位感染疾病者；⑤有脾切除、脾腫大、貧血、肺血栓栓塞癥、急性心肌梗死等疾病史。

3.觀察指標(biāo)與方法

3.1.一般資料 收集并記錄入組患者一般資料，如性別、年齡、疾病史等。

3.2.觀察指標(biāo) 檢測(cè)患者體內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、C-反應(yīng)蛋白（creactive protein，CRP）、降鈣素原（PCT）、血乳酸（lactate，Lac）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）等指標(biāo)，并計(jì)算NPR（NEUT/PLT）。所有標(biāo)本均為入院后24 h內(nèi)采集靜脈血，采血后立即送化驗(yàn)室。其中血常規(guī)采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)，PCT采用循環(huán)增強(qiáng)熒光免疫法進(jìn)行測(cè)定，CRP采用乳膠增強(qiáng)免疫散射比濁法進(jìn)行測(cè)定，所有生化指標(biāo)應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定。記錄患者入院時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，如方差齊，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如方差不齊，兩組間比較采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)單因素篩查后的有意義指標(biāo)行多因素logistic回歸分析影響重癥肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素；NPR對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征曲線（ROC）分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組臨床資料及觀察指標(biāo)情況比較

兩組患者年齡、性別、WBC、CRP及是否有腦梗死、糖尿病、心力衰竭病史情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），生存組PLT水平明顯高于死亡組，同時(shí)NPR×100、PCT、Lac、APACHE Ⅱ評(píng)分生存組明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組重癥肺炎臨床資料及觀察指標(biāo)情況比較

2.重癥肺炎患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

將上述兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的PLT、NPR×100、PCT、Lac、APACHE Ⅱ評(píng)分情況行多因素logistic 回歸分析，顯示PLT、NPR×100、Lac是監(jiān)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后的重要因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 147例重癥肺炎患者預(yù)后影響因素的logistic回歸分析

3.NPR對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的判斷價(jià)值

患者入院24 h內(nèi)NPR×100值對(duì)重癥肺炎預(yù)后判斷價(jià)值的ROC曲線下面積為0.858，NPR×100最佳界值為12.960，靈敏度0.729，特異度0.887，約登指數(shù)為0.616，見圖1。

圖1 NPR×100對(duì)147例重癥肺炎患者預(yù)后判斷的ROC

討 論

肺炎是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，常由細(xì)菌和病毒感染所導(dǎo)致，sCAP作為肺炎的進(jìn)一步加重情況，嚴(yán)重危害著患者的生命［10］。目前雖然呼吸機(jī)、ECMO等現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備得到了較為廣泛的應(yīng)用，但sCAP的病死率仍然較高［11］。sCAP的預(yù)后與年齡、個(gè)人體質(zhì)、疾病情況等多因素相關(guān)。本研究顯示，納入的患者年齡均偏大，考慮隨著年齡的增長(zhǎng)，免疫力會(huì)逐漸降低，同時(shí)各器官功能會(huì)有不同程度的衰退，所以，與年輕人相比，老年肺炎患者進(jìn)展為sCAP的比例會(huì)更高，老年重癥肺炎患者如病情無(wú)法得到有效控制，很容易進(jìn)展為膿毒癥，甚至危及生命［12-13］。因此，及時(shí)對(duì)老年重癥肺炎患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估對(duì)疾病的診療具有重要意義［14］。

血常規(guī)檢測(cè)是臨床最普通，也是最經(jīng)濟(jì)、最簡(jiǎn)便的理化檢查之一，其包含的各項(xiàng)指標(biāo)可準(zhǔn)確反映細(xì)菌、病毒等感染導(dǎo)致的炎性反應(yīng)情況［15］。中性粒細(xì)胞是血常規(guī)檢測(cè)中的重要指標(biāo)，在機(jī)體內(nèi)具有吞噬、殺菌的作用，是重癥肺炎患者抵御感染的第一道細(xì)胞防線［16］。同時(shí)其與炎癥介質(zhì)的釋放密切相關(guān)，可以造成自身組織的損傷，繼而導(dǎo)致重癥肺炎患者多器官衰竭，甚至死亡［17］。PLT是血常規(guī)檢測(cè)中的另一項(xiàng)重要檢測(cè)指標(biāo)，其在體內(nèi)可以維持血管內(nèi)皮完整性，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的炎性反應(yīng)時(shí)，機(jī)體對(duì)PLT的消耗明顯增加，同時(shí)免疫介導(dǎo)也會(huì)對(duì)PLT進(jìn)行破壞［18-19］。有研究指出中性粒細(xì)胞主導(dǎo)的炎性反應(yīng)會(huì)影響體內(nèi)的凝血功能，作為防御機(jī)制的凝血系統(tǒng)激活會(huì)使PLT減少［20］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡、性別、WBC、CRP及是否有腦梗死、糖尿病、心力衰竭病史情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），生存組PLT水 平 明 顯高 于死 亡 組，同 時(shí)NPR×100、PCT、Lac、APACHE Ⅱ評(píng)分生存組明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

PCT為臨床評(píng)估重癥肺炎病情的重要炎癥指標(biāo)，正常情況下PCT在人體內(nèi)的含量較低，當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)，人體內(nèi)產(chǎn)生PCT會(huì)明顯增多［21］。有研究表明，PCT在sCAP患者中的診斷治療中有重要的參考價(jià)值，可作為主要的預(yù)后指標(biāo)［22］。本研究死亡組患者PCT明顯高于生存組患者，與上述研究結(jié)果一致。血乳酸是機(jī)體無(wú)氧狀態(tài)下的代謝產(chǎn)物，乳酸水平的升高，可以反應(yīng)機(jī)體缺氧的嚴(yán)重程度［23］。sCAP患者通常存在肺泡的換氣功能障礙，當(dāng)機(jī)體無(wú)法獲得足夠的氧氣時(shí)，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)各種酶活性降低，在炎性反應(yīng)的雙重刺激下，會(huì)產(chǎn)生大量乳酸［24］。

APACHEⅡ評(píng)分是以生理學(xué)參數(shù)為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)指標(biāo)，多種研究顯示該評(píng)分在膿毒癥、sCAP、急腹癥等疾病的評(píng)估中具有積極作用［25］。APACHEⅡ評(píng)分越高，代表患者病情越嚴(yán)重。本研究中NPR變化與PACHE Ⅱ評(píng)分成正相關(guān)，提示NPR與重癥肺炎患者感染和微循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)，對(duì)評(píng)估重癥肺炎患者病情和預(yù)后有一定的參考價(jià)值。

將兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的PLT、NPR×100、PCT、Lac、APACHE Ⅱ評(píng)分情況行多因素 logistic 回歸分析示，PLT、NPR×100、Lac是監(jiān)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后的重要因素（均P＜0.05），提示PLT、NPR×100、Lac可作為預(yù)測(cè)患者28 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。本研究對(duì)NPR水平與重癥肺炎預(yù)后情況行ROC分析，結(jié)果顯示：NPR對(duì)判斷重癥肺炎患者預(yù)后的靈敏度為72.9%，特異度為88.7%，說(shuō)明NPR在預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)方面具有較好的敏感性和特異性。

綜上所述，對(duì)于重癥肺炎患者，高APACHEⅡ評(píng)分、高NPR×100、高PCT、高Lac及低PLT均可提示重癥肺炎患者預(yù)后不良，對(duì)疾病預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。PLT、NPR×100及Lac可作為預(yù)測(cè)患者28 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NPR在預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)方面具有較好的敏感性和特異性。但同時(shí)應(yīng)考慮到本研究是單中心、少樣本的初步研究，因此，NPR對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的判斷價(jià)值有待大樣本、多中心的研究加以證實(shí)，以期日后為重癥肺炎的臨床治療及實(shí)驗(yàn)研究提供幫助。