顏波 鄭偉 關(guān)祥平 徐強(qiáng) 錢玉軍 韓梅

1滕州市中心人民醫(yī)院急診科，滕州 277500；2滕州市中心人民醫(yī)院CCU，滕州 277500

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，既往認(rèn)為冠心病多發(fā)生在中老年患者，目前發(fā)現(xiàn)冠心病發(fā)病有年輕化趨勢(shì)［1-2］。按照ATPⅢ對(duì)早發(fā)冠心病（PCAD）的定義，冠心病發(fā)病年齡男性＜55歲，女性＜65歲［3］。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病中最嚴(yán)重類型，關(guān)于傳統(tǒng)及非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在以STEMI為首發(fā)PCAD人群的分布情況研究較少，并有研究表明，早發(fā)冠心病患者的危險(xiǎn)因素與晚發(fā)冠心病患者有所差異［4］。通過對(duì)滕州市中心人民醫(yī)院胸痛中心收治的早發(fā)STEMI及晚發(fā)STEMI患者的傳統(tǒng)與非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)進(jìn)行研究，分析早發(fā)STEMI獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為預(yù)防早發(fā)STEMI提高理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

回顧性研究2018年11月至2021年6月來滕州市中心人民醫(yī)院胸痛中心就診的402例患者，經(jīng)心電圖、心肌酶譜及冠脈造影確診的初發(fā)STEMI。排除標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等胸痛患者；肝腎功能不全，明確感染，腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病患者。入組對(duì)象：男性＜55歲，女性＜65歲的STEMI患者作為早發(fā)STEMI組，其余STEMI患者為晚發(fā)STEMI組，早發(fā)STEMI組患者共124人，晚發(fā)STEMI組患者278人。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，入選者已知情。

2.方法

2.1.病例資料采集 收集患者病例基本資料，包括患者性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)、肥胖、高血壓病史、糖尿病史、冠心病家族史。危險(xiǎn)因素的確定：吸煙定義為每日吸煙≥1支，連續(xù)1年以上，半年內(nèi)未戒煙；肥胖定義為體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2；冠心病家族史定義為一級(jí)親屬患有冠心病。

2.2.血液生化檢查指標(biāo) 空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、載脂蛋白A1（apoA1）、載脂蛋白B（apoB）、脂蛋白（a）［Lp（a）］、血漿纖維蛋白原（FIB）、血尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）等指標(biāo)。

2.3.冠狀動(dòng)脈造影 包括病變部位和嚴(yán)重程度等。采用Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)左冠狀動(dòng)脈6個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈投射2個(gè)體位。左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈以及它們的主要分支中任何1支直徑減少≥50%判定為有意義病變。介入操作均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生進(jìn)行操作、判斷。采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的Gensini評(píng)分，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查中冠狀動(dòng)脈的病變部位及其狹窄程度計(jì)算總積分。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示；服從正態(tài)分布的資料兩組間比較選擇t檢驗(yàn)，不服從上述條件者選擇非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)）進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，選擇χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用多因素logistic回歸分析早發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

1.兩組STEMI患者一般資料比較

早發(fā)STEMI組患者124例，男94例、女30例，男性發(fā)病平均年齡（44.64±8.00）歲、女性（56.23±6.87）歲；晚發(fā)STEMI組患者278例，男214例、女64例，男性發(fā)病年齡（67.05±7.61）歲、女性（72.97±5.70）歲，兩組間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早發(fā)STEMI組體質(zhì)量指數(shù)、冠心病家族史、肥胖比例高于晚發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），高血壓病比例低于晚發(fā)組（P＜0.05），糖尿病、吸煙史，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者一般資料比較

2.兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

早發(fā)STEMI組TC、LDL-C、TG、apoB、UA高于晚發(fā)STEMI組（均P＜0.05），HDL-C、Hcy低于晚發(fā)組（均P＜0.05），兩組間apoA1、FBG、FIB差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3.冠脈病變特點(diǎn)

早發(fā)STEMI組梗死相關(guān)動(dòng)脈、梗死部位、病變類型與晚發(fā)STEMI組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組病變支數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早發(fā)STEMI組長(zhǎng)病變比例低于晚發(fā)組（P＜0.05），兩組彌漫性病變、小血管病變、閉塞性病變、分叉處病變比例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。早發(fā)STEMI組支架植入數(shù)量、支架直徑與晚發(fā)組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組支架長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變情況比較

4.早發(fā)STEMI危險(xiǎn)因素分析

以晚發(fā)STEMI組為參照，應(yīng)用logistic回歸分析早發(fā)STEMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果表明，LDL-C（OR=2.174，95%CI1.123～4.209）、TG（OR=1.476，95%CI1.161～1.877）、UA（OR=1.005，95%CI1.002～1.007）、冠心病家族史（OR=6.102，95%CI2.859～13.030）是早發(fā)STEMI獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），HDL是早發(fā)STEMI保護(hù)因素（OR=0.270，95%CI0.099～0.734），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 急性ST段抬高型心肌梗死患者早發(fā)STEMI危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析（124例）

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)STEMI組男性平均年齡（44.64±8.00）歲，與2008年戴宇翔等［5］報(bào)道的早發(fā)男性平均年齡（49.4±6.1）歲相比，男性發(fā)病年齡大約提前5年，提示目前男性STEMI發(fā)病有更加年輕化趨勢(shì)［6］。

研究發(fā)現(xiàn)LDL-C、TG、UA、冠心病家族史是早發(fā)STEMI獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HDL-C是早發(fā)STEMI保護(hù)因素。冠心病發(fā)病與LDL-C濃度呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)［7-8］。在早發(fā)STEMI組LDL升高及HDL下降更顯著，與Menotti A等［9］研究結(jié)果一致，提示高危險(xiǎn)因素水平以及低保護(hù)因素水平可能是導(dǎo)致早發(fā)STEMI的一個(gè)原因。脂質(zhì)代謝基因變異可導(dǎo)致脂質(zhì)合成及代謝障礙，并出現(xiàn)以動(dòng)脈粥樣硬化及早發(fā)冠心病為臨床特征的一系列疾?。?0］。目前研究認(rèn)為高甘油三酯血癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高TG升高可以引起HDL-C水平降低，LDL-C升高，即脂質(zhì)三聯(lián)癥，并通過影響血管內(nèi)皮細(xì)胞組織型纖溶酶原激活物抑制劑合成、釋放其活性，形成高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高［［11-13］。相對(duì)于晚發(fā)STEMI患者，早發(fā)STEIMI患者TG水平更高，與郭福佳等［14］調(diào)查結(jié)果一致。

高尿酸血癥是一個(gè)非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，目前未能證實(shí)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)UA是早發(fā)STEMI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前研究高尿酸對(duì)于冠脈病變影響機(jī)制：（1）高尿酸在血管內(nèi)皮損傷的情況下，導(dǎo)致血管平滑肌增殖、內(nèi)皮功能紊亂［15］；（2）高尿酸可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，促進(jìn)高密度脂蛋白的氧化，加重動(dòng)脈粥樣硬化［16］。Ferreira TDS等［17］研究認(rèn)為在早發(fā)冠心病患者中尿酸主要通過加重代謝綜合征以及內(nèi)皮損傷而增加動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度，從而導(dǎo)致急性心血管事件的發(fā)生。

周艷等［18］研究有冠心病家族史的人群中急性心肌梗死的發(fā)生時(shí)間較家族史陰性的患者提前10～15年，我們?cè)谘芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)家族史是早發(fā)STEMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR= 6.1。Iyengar等［19］分析了997例年輕的冠心病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在早發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素中家族史仍然起著關(guān)鍵作用，因此，對(duì)于有冠心病家族史者，應(yīng)該積極給予冠心病一級(jí)預(yù)防。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者冠脈病變均以三支病變?yōu)橹?，早發(fā)STEMI組長(zhǎng)病變比例低于晚發(fā)組（P＜0.05），兩組彌漫性病變、小血管病變、閉塞性病變、分叉處病變比例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與張靜等［20］報(bào)道結(jié)果相似。目前在青年群體中廣泛存在工作壓力大、熬夜、久坐不動(dòng)、高熱量低纖維素等不良生活方式，與早發(fā)STEMI發(fā)病年齡更加年輕化、冠脈病變更加嚴(yán)重密切相關(guān)［21-22］。需要我們更加重視，加強(qiáng)健康生活方式的宣傳，積極糾正可逆的早發(fā)STEMI的危險(xiǎn)因素，做好冠心病的一級(jí)預(yù)防。本研究的不足之處：第一，本研究為單中心研究；第二，本研究未納入心絞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死患者，未進(jìn)行不同亞組冠心病冠脈病變特點(diǎn)分析。