戚留英

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201600

隨著中醫(yī)藥學(xué)蓬勃發(fā)展，中成藥聯(lián)用在臨床使用中越來越普遍，在心血管疾病、呼吸道疾病、骨傷科疾病的治療中都展示了聯(lián)合用藥的優(yōu)勢，然而，中成藥的成分復(fù)雜，其安全風(fēng)險(xiǎn)不容小覷，中成藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)屢見報(bào)道［1-3］。據(jù)報(bào)道綜合醫(yī)院約有70%～90%的中成藥由西醫(yī)師所開具［4-5］。西醫(yī)出生的臨床醫(yī)師缺少中醫(yī)藥理論知識(shí)背景，對中成藥成分不夠了解，在未完全了解某個(gè)中成藥藥性的時(shí)候聯(lián)用，不但可能存在潛在藥物配伍禁忌，還可能存在藥物功效相似、藥物成分重復(fù)，導(dǎo)致增加不良反應(yīng)發(fā)生等情況［6-8］。為了解上海市松江區(qū)中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）中成藥聯(lián)用情況，對我院中成藥聯(lián)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，篩選出其中不合理用藥情況，評價(jià)其合理性，為臨床規(guī)范使用中成藥及設(shè)定中成藥處方前置審核規(guī)則提供參考。

資料與方法

1.資料來源

利用我院HIS系統(tǒng)，隨機(jī)抽取2022年2月門診中成藥處方6 786張，人工篩選出含有2種或2種以上中成藥的處方851張，并對其進(jìn)行合理性分析。

2.點(diǎn)評方法

點(diǎn)評依據(jù)為藥品說明書、2020年版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［9］等，點(diǎn)評方法參照《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評北京共識(shí)》［10］。

結(jié) 果

1.中成藥聯(lián)用科室分布情況

在851張聯(lián)合使用中成藥處方中，涉及24個(gè)科室，其中排名前15位的科室，見表1。排名前3位的科室分別是骨科［18.45%（157/851）］、神經(jīng)內(nèi)科［17.39%（148/851）］及呼吸內(nèi)科［12.69%（108/851）］。

表1 中成藥聯(lián)用科室分布情況（851張）

2.不合理處方類型和占比

851張?zhí)幏街校?85張判定為聯(lián)用不合理，主要表現(xiàn)為重復(fù)用藥［63.78%（118/185）］、藥性相悖［17.84%（33/185）］和有毒成分聯(lián)用［17.30%（32/185）］，見表2。

表2 不合理處方類型及其占比

3.聯(lián)用常見不合理藥對

在此次調(diào)查的185張?zhí)幏街?，其?種中成藥聯(lián)用164張，占比88.65%，3種中成藥聯(lián)用21張，占比11.35%。聯(lián)用次數(shù)最多的為瘀血痹片和活血止痛膠囊為49張，占不合理聯(lián)用處方的26.49%，其次為風(fēng)濕祛痛膠囊和瘀血痹片23張，占比為12.43%，接骨七厘片和瘀血痹聯(lián)用位居第3，共15張，占比為8.11%。見表3。

表3 部分聯(lián)用不合理用藥情況及點(diǎn)評

討 論

1.十八反十九畏

十八反、十九畏是傳統(tǒng)中藥配伍禁忌的法則，是根據(jù)幾千年的用藥經(jīng)驗(yàn)而得出來減毒避毒的配伍組合，歷代中醫(yī)常遵此禁忌原則謹(jǐn)慎使用［11］。本次點(diǎn)評屬于十八反十九畏的中成藥聯(lián)用在我院僅2張，占不合理處方的1.08%，主要不合理藥是對含人參的麝香保心丸與含五靈脂的平消膠囊聯(lián)用，及含烏頭的小兒肺咳顆粒與含貝母的小兒寶泰康聯(lián)用。雖然目前學(xué)者對 “十八反”、“十九畏”的配伍禁忌存在爭議。但研究發(fā)現(xiàn)人參、五靈脂共煎時(shí)，五靈脂的配伍比例越高，人參皂苷的含量下降越明顯［12］。又如翁小剛等［13］運(yùn)用高效液相色譜法（HPLC）定量測定烏頭與全瓜蔞、浙貝母、白蘞等配伍前后水煎劑中次烏頭堿的含量，發(fā)現(xiàn)其有毒含量明顯增高，再一次證實(shí)了“半蔞貝蘞芨攻烏”的科學(xué)性。

2.有毒成分聯(lián)用

毒性中藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分，含有毒性成分的中成藥在中醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合臨床治療中發(fā)揮著重要作用［14-16］。我院含毒性中成藥主要以骨傷科中成藥、心腦系統(tǒng)中成藥、呼吸系統(tǒng)中成藥為主。研究發(fā)現(xiàn)有毒成分的不合理聯(lián)用主要集中于骨傷科、呼吸科等。如骨傷科中成藥絕大多數(shù)都含有毒成分或藥性劇烈，其不良反應(yīng)發(fā)生也是屢見不鮮［17-19］。又如呼吸科的止咳平喘中成藥多含苦杏仁、半夏，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)苦杏仁苷，經(jīng)酶水解可產(chǎn)生氫氰酸和苯甲醛等有毒物質(zhì)，少量服用可以鎮(zhèn)咳，但大劑量可引起呼吸抑制等毒性反應(yīng)［20-21］。故而在處方藥性峻烈或有毒性成分的藥物應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量，避免聯(lián)用導(dǎo)致用量過大。

3.藥性相悖

有共識(shí)指出不同寒熱藥性的中成藥（ 寒熱錯(cuò)雜癥除外）不適宜同時(shí)服用［10］。作為一家區(qū)域綜合性醫(yī)院，我院絕大部分是西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，他們對中藥四氣五味等藥性理論掌握有限，因而處方藥物時(shí)未必考慮到相悖藥性的藥物不能聯(lián)用［22］。如處方三拗片和祛痰靈口服液聯(lián)合使用，三拗片藥性偏熱，是辛溫解表劑，而祛痰靈口服液藥性偏涼，是清熱治咳劑，兩者藥性相悖 ，不僅起不了治療效果，而且有可能延誤病情。

4.重復(fù)用藥

重復(fù)用藥是此次不適宜用藥的主要表現(xiàn)，占比63.78%。主要原因是因?yàn)椴糠轴t(yī)師覺得服用多種同類藥物療效疊加優(yōu)于單個(gè)藥物，故常常同時(shí)開具。重復(fù)用藥的常見情況包括相似的中成藥、相似的功效類別、相似的藥物組成［9］。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查亦顯示同時(shí)服用2種中成藥不良反應(yīng)的發(fā)生率是4.18%，同時(shí)服用3種中成藥，不良反應(yīng)的發(fā)生率是11.10%，而其中中成藥重復(fù)用藥存在相當(dāng)一定的比例［23］。例如瘀血痹片與活血止痛膠囊聯(lián)用，所含藥味雖不完全相同，但兩者聯(lián)用，其活血藥物增多，出血的不良反應(yīng)也增大。又如藍(lán)芩口服液與疏風(fēng)解毒膠囊，兩者不僅都含有板藍(lán)根，而且皆能清熱解毒利咽。重復(fù)使用中成藥不僅導(dǎo)致資源的浪費(fèi)， 還會(huì)增加各種不良反應(yīng)的發(fā)生，因此，臨床應(yīng)盡量避免使用［24-26］。

5.合理用藥持續(xù)改進(jìn)措施

5.1.加強(qiáng)人員培訓(xùn) 我院作為一家區(qū)域醫(yī)療中心，主要執(zhí)業(yè)醫(yī)師對中醫(yī)藥知識(shí)比較薄弱，因此對中成藥聯(lián)合使用有一定誤區(qū)。因此需要加強(qiáng)對醫(yī)師和藥師的中醫(yī)藥理論及中成藥知識(shí)培訓(xùn)，讓大家熟練掌握中成藥的成分、功效、用法用量、注意事項(xiàng)、藥理作用、配伍禁忌及相關(guān)指南， 提高醫(yī)師合理用藥水平。

5.2.加快前置審方系統(tǒng)建設(shè) 前置處方審核與傳統(tǒng)審方模式相比，可以從源頭干預(yù)不合理處方，促進(jìn)用藥合理性。目前，我院前置審方系統(tǒng)已上線2年多，并且在不斷完善，因此，我們可以通過參考其他醫(yī)院及結(jié)合我院實(shí)際情況對聯(lián)用的中成藥設(shè)置攔截級別［27-28］。如對含十八反十九畏的藥對可以設(shè)置提醒，有毒飲片的聯(lián)合藥對、重復(fù)用藥的藥對設(shè)為警告，藥性相悖對藥對設(shè)為攔截，從源頭減少不合理使用。

5.3.加強(qiáng)中藥藥物警戒制度的建設(shè) 藥物警戒是臨床工作中重要的實(shí)踐過程，藥物警戒體系的建立有助于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警與管控，從而保障臨床用藥安全有效［29-30］。中藥藥物警戒是在現(xiàn)有化學(xué)藥藥物警戒體系與傳統(tǒng)中藥藥物警戒思想相融合而形成的安全理論用藥體系，是開展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)行為指南，我們應(yīng)該盡快建立中藥藥物警戒體系，充分發(fā)揮中藥師的作用，以中藥臨床安全使用為切入點(diǎn)，以患者為中心，保證臨床用藥安全。