劉景云 張莉 任強(qiáng),2

1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，濱州 256600；2中國石油大學(xué)（華東），青島 266580

膝關(guān)節(jié)鏡憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、適應(yīng)證廣的優(yōu)勢，在臨床上得到廣泛開展。但隨著手術(shù)量和手術(shù)難度的提高，其并發(fā)癥報道越來越多。研究表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～15%［1-2］。并發(fā)癥發(fā)生率的高低與手術(shù)者的操作技術(shù)和手術(shù)難度相關(guān)。并發(fā)癥中以關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷最為常見，多見于關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷，且膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前外側(cè)通道的準(zhǔn)確選擇是其重要影響因素［3］。由于膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)通道為手術(shù)建立的首個通道，其通向髁間窩方向，位于半月板前角上方，關(guān)節(jié)鏡鞘管插入角度和位置的偏移可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷的發(fā)生［4］。傳統(tǒng)方法依靠體表解剖標(biāo)志，受操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗影響，尤其對于低年資醫(yī)師及初學(xué)者來說，徒手經(jīng)驗較為缺乏，穿刺難度也相對較大，使得關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷并發(fā)癥發(fā)生率較高。而超聲引導(dǎo)下定位可觀察穿刺點處的解剖結(jié)構(gòu)并精確引導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡鞘管至髁間窩，避免盲穿造成關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和半月板損傷的潛在風(fēng)險，具有操作快速簡單、成功率高、安全性優(yōu)的特點，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)定位的缺點。因此，我們認(rèn)為通過超聲準(zhǔn)確建立膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路，可降低關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究選取2020年1月至2021年2月期間于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的200例患者，探討超聲引導(dǎo)定位技術(shù)在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值。

資料與方法

1.一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查符合膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)的手術(shù)指征；（2）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）合并感染或凝血系統(tǒng)疾病；（3）患者圍術(shù)期資料缺失。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，將2020年1月至2021年2月期間于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的200例膝關(guān)節(jié)疾病患者納入本研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和超聲組，各100例。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)解剖定位法建立膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)通道，超聲組采用超聲引導(dǎo)下定位法建立膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)通道。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、側(cè)別、疾病類型方面比較（表1），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)疾病患者術(shù)前一般資料比較

本研究方案已獲濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理審查委員會審核批準(zhǔn)（文號：KYLL-2022-152），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。

2.手術(shù)方法

術(shù)前對患肢進(jìn)行常規(guī)的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及膝關(guān)節(jié)MR檢查，測量膝關(guān)節(jié)間隙，了解髕骨位置及半月板損傷情況；術(shù)前對患者全身情況做出評估。超聲組行超聲引導(dǎo)下定位法建立膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)通道，具體方法：患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或股神經(jīng)阻滯麻醉，患肢大腿根部止血帶均勻加壓環(huán)扎，進(jìn)行自動調(diào)壓止血。仰臥位，消毒鋪巾，貼無菌薄膜。驅(qū)血后止血帶充氣，壓力設(shè)置300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），充氣時間60 min。無菌薄膜包裹超聲探頭，定位標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)通道穿刺部位，關(guān)節(jié)鏡鞘管在超聲引導(dǎo)下置入至髁間窩，并于鏡下建立標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)通道。鏡下依次對髕上囊、髕股關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)外側(cè)溝、股骨髁間窩、韌帶及半月板進(jìn)行探查，適當(dāng)刨削增生滑膜以獲得良好操作視野，對于損傷部位予以手術(shù)處理，負(fù)壓吸除關(guān)節(jié)腔內(nèi)破碎的組織碎片。退鏡前再次對各關(guān)節(jié)腔室進(jìn)行檢查，記錄器械操作造成的軟骨損傷情況，撤鏡時關(guān)節(jié)鏡頭朝向半月板，在關(guān)節(jié)鏡下再次確認(rèn)有無半月板損傷，特別是前角，是容易遺漏部位。傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)解剖定位法建立膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)通道，具體方法：麻醉同前，消毒鋪單后膝關(guān)節(jié)屈曲90°，觸及膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙近端，靠近髕骨外側(cè)緣處，于此處建立膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)通道入口，余操作同超聲組。兩組患者術(shù)后予以常規(guī)冷敷、抗炎、抗凝等對癥治療；術(shù)后第1天進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，術(shù)后第2～3天予以被動屈膝訓(xùn)練，術(shù)后7 d借助拐杖行部分承重訓(xùn)練，并逐步增加膝關(guān)節(jié)活動范圍。

3.評價指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷并發(fā)癥發(fā)生率。采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）［5］評估兩組患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛改善情況，于術(shù)前與術(shù)后7 d、14 d進(jìn)行VAS評分，VAS評分范圍從0到10，評分越高表示疼痛越劇烈。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，檢驗水準(zhǔn)為0.05。統(tǒng)計描述計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組治療前和治療后的各個指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行比較。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗對兩組的一般資料及術(shù)后情況進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

超聲組患者手術(shù)時間低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。超聲組術(shù)中操作導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷3例，顯著低于傳統(tǒng)組（10例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的VAS評分均顯著降低；術(shù)后相同時間點超聲組VAS評分均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。超聲組3例關(guān)節(jié)軟骨損傷，術(shù)中予以軟骨修整，預(yù)后良好；傳統(tǒng)組中，8例關(guān)節(jié)軟骨損傷，術(shù)中予以軟骨修整，預(yù)后良好；2例半月板前角損傷，術(shù)中予以半月板修整，預(yù)后良好。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)疾病患者臨床結(jié)果資料比較

討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)觀念的轉(zhuǎn)變，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)疾病的診治上發(fā)揮著越來越重要的作用［6-9］。但隨著手術(shù)量的不斷增加，隨之而來膝關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥報道也越來越多。研究顯示，我國膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥中，關(guān)節(jié)內(nèi)組織（軟骨、半月板）損傷占首位，并發(fā)癥發(fā)生率為2%左右，但實際并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)高于此結(jié)果［10］。王立德等［11］報道膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中關(guān)節(jié)軟骨、半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷并發(fā)癥發(fā)生率最高，尤其是關(guān)節(jié)軟骨損傷，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最常見的醫(yī)源性損傷，可達(dá)70%以上。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中常用的沖洗溶液為生理鹽水，其滲透壓明顯低于關(guān)節(jié)分泌的滑膜液，關(guān)節(jié)鏡沖洗液較低的滲透壓使關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致其更易受到機(jī)械性損傷［12-13］。關(guān)節(jié)軟骨在人體中發(fā)揮重要作用，通過自身彈性和延展性起到緩沖并均勻分散接觸應(yīng)力，傳導(dǎo)過程中吸收應(yīng)力，保護(hù)膝關(guān)節(jié)不受損傷；通過分泌滑液潤滑關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)磨損［14］。對于術(shù)中造成的局灶性關(guān)節(jié)軟骨損傷，使得脛骨關(guān)節(jié)接觸面積減少、損傷邊緣及周圍關(guān)節(jié)軟骨接觸應(yīng)力增加，如若未及時處理，剩余關(guān)節(jié)軟骨將進(jìn)一步丟失，隨著時間推移，最終可能會發(fā)展為彌漫性骨關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，甚至整體關(guān)節(jié)功能活動受限［15-17］。及時修整術(shù)中損傷的關(guān)節(jié)軟骨，在缺損區(qū)與周邊正常軟骨之間建立相對穩(wěn)定的過渡區(qū)，可降低接觸應(yīng)力，使得患者短期內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能無明顯影響。但由于軟骨細(xì)胞具有不可分裂再生及無血管神經(jīng)的性質(zhì)，受到損傷后很難再生，鏡下修整無法修復(fù)受損傷的關(guān)節(jié)面，修復(fù)后無法阻止關(guān)節(jié)退變，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［18］。半月板有著緩沖震蕩、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、潤滑關(guān)節(jié)、軸向傳遞負(fù)荷和支持本體感覺等功能［19］。當(dāng)前外側(cè)通道開口偏下時，可導(dǎo)致外側(cè)半月板前角損傷，將使其功能減弱或喪失。特別是半月板結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致其無法正常產(chǎn)生環(huán)形張力，使膝關(guān)節(jié)受力分布不均，關(guān)節(jié)軟骨處于高應(yīng)力環(huán)境，導(dǎo)致軟骨磨損和關(guān)節(jié)退變，加速骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展［20-23］。

膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷并發(fā)癥多發(fā)生在手術(shù)者操作關(guān)節(jié)鏡過程中，器械直接損傷導(dǎo)致，與術(shù)者手術(shù)技術(shù)的操作熟練程度和對關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度相關(guān)，尤其在通道建立時，準(zhǔn)確合適的切口定位是其重要影響因素［24］。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)存在遮擋視野、深部信息缺乏、依賴手術(shù)經(jīng)驗等缺點。尤其在入路通道建立過程中，傳統(tǒng)的解剖學(xué)定位是依據(jù)體表解剖標(biāo)志定位，在缺乏關(guān)節(jié)內(nèi)部視野的情況下使用穿刺針盲穿并置入關(guān)節(jié)鏡，開口位置稍有偏離，關(guān)節(jié)鏡鞘頂端很容易劃傷關(guān)節(jié)軟骨及半月板。且對于一些肥胖患者，關(guān)節(jié)周圍脂肪較多，即使術(shù)者熟練掌握膝關(guān)節(jié)解剖也很難精準(zhǔn)定位。而手術(shù)經(jīng)驗不夠豐富的低年資醫(yī)師，其空間定位概念較差，穿刺技術(shù)不夠熟練，很容易造成醫(yī)源性軟骨損傷［25-26］。對此，我們認(rèn)為在建立膝關(guān)節(jié)前外側(cè)通道時引入了超聲引導(dǎo)定位，通過超聲定位技術(shù)能清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板的結(jié)構(gòu)與形態(tài)特征，而且還能動態(tài)觀察肌肉、肌腱在運(yùn)動過程中的狀態(tài)，并對穿刺置鏡過程進(jìn)行實時觀察，提高入路通道建立的直觀性和可靠性，可有效減少和避免關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷。

為驗證該假設(shè)，本研究對比了傳統(tǒng)定位與超聲引導(dǎo)定位兩種手術(shù)方式，發(fā)現(xiàn)通過超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位開口位置，避免了入鏡時關(guān)節(jié)鏡劃傷關(guān)節(jié)內(nèi)組織的發(fā)生。超聲組關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷并發(fā)癥發(fā)生率（3%）顯著低于傳統(tǒng)組（10%），且無半月板損傷相關(guān)并發(fā)癥。同時，由于超聲組開口位置得當(dāng)，使得手術(shù)操作更加方便，大大減少了手術(shù)時間，進(jìn)而減輕患者術(shù)后早期疼痛癥狀。超聲定位技術(shù)的應(yīng)用，使以往難以探測的內(nèi)部信息得以充分顯露，提供了全方位的動態(tài)監(jiān)測，手術(shù)過程中能夠?qū)Υ┐提?、關(guān)節(jié)鏡的位置進(jìn)行實時觀察，保證通道建立過程準(zhǔn)確到位，減少了因穿刺位置不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高了操作的準(zhǔn)確性與安全性。尤其為手術(shù)經(jīng)驗不夠豐富的初學(xué)者提供了一種可靠的輔助方式。