胡安華 顧非

1上海市靜安區(qū)靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200040；2上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱推拿科，上海 200437

肺癌是常見的惡性腫瘤，惡性程度較高，已成為城市居民因惡性腫瘤死亡原因第一的疾病［1-2］。非小細胞肺癌約占肺癌發(fā)病率的80%以上，目前治療非小細胞肺癌的主要方式是化學療法、放射療法以及外科手術(shù)等［3-4］。由于疾病的病理特征及目前治療方法的局限，非小細胞肺癌患者在接受上述治療方式后多出現(xiàn)肺功能下降、呼吸困難、行動受限以及焦慮抑郁等生理與心理問題［5］，而目前對于這類癥狀仍以健康教育為主，并無有效的治療措施。

八段錦是中國傳統(tǒng)保健功法，簡便易學，非常適合社區(qū)教學與推廣，可以廣泛運用于多種肺部疾病的治療與康復［6］。目前已有多項隨機對照試驗（RCT）研究證實，八段錦對于緩解多種慢性肺部疾病引起的肺功能下降等癥狀有明顯的療效［7-9］，而國內(nèi)運用meta分析方法研究八段錦在非小細胞肺癌治療中的作用，仍處于探索階段。本研究采用meta分析的方法，系統(tǒng)分析八段錦應(yīng)用于非小細胞肺癌的臨床療效。

資料與方法

1.納入標準與排除標準

（1）納入標準：按照PICOS原則［10］，制定納入標準。研究對象：病理診斷為非小細胞肺癌患者；干預措施：試驗組為八段錦或八段錦聯(lián)合其他治療方式，對照組為其他治療方式；研究類型：RCT；結(jié)局指標：肺功能測試、Borg呼吸困難評分、6 min步行試驗、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、肺癌治療功能評價量表（FACT-L）（4.0版）。（2）排除標準：個案報道、文獻綜述、meta分析以及動物實驗等非臨床研究；結(jié)局指標不全或無法獲取的；同一研究重復發(fā)表；數(shù)據(jù)存在問題或爭議的研究。

2.文獻檢索

檢 索Pubmed、Embase（Ovid）、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬方、CBM數(shù)據(jù)庫。文獻檢索采用主題詞加自由詞的方式進行，檢索時間設(shè)定為數(shù)據(jù)庫建庫至2022年7月26日。檢索策略以CNKI和Pubmed為例。CNKI #1：非小細胞肺癌；#2：八段錦 OR 健身氣功；#3：隨機；#4：#1 AND #2 AND #3。Pubmed #1：carcinoma，non-small-cell lung［Mesh］；#2：“carcinoma*，non-small-cell lung”or“l(fā)ung carcinoma*，non-small-cell” or “non small cell lung carcinoma*” or “non-small cell lung cancer”；#3：#1 or #2；#4：baduanjin or jianshenqigong or healthcare qigong or qigong；#5：randomized controlled trials as topic［Mesh］；#6：“clinical trials， randomized” or “trials， randomized clinical” or “controlled clinical trials， randomized” or “random*”；#7：#5 or #6；#8：#3 and #4 and #7。補充檢索綜述、系統(tǒng)評價、會議論文等，并追溯相關(guān)參考文獻。

3.文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

3.1.文獻篩選 委派經(jīng)培訓的2名研究人員獨立篩選文獻并提取資料。參考Cochrane handbook文獻篩選步驟：（1）將初步入選文獻數(shù)據(jù)導入NoteExpress 3.6。（2）初篩：通過文獻標題或摘要，合并重復的研究。（3）二次篩選：下載并閱讀文獻全文，確定是否符合納入標準，并詳細記錄排除原因。（4）三次篩選：對入選文獻的方法學評估，相互間比對。

3.2.數(shù)據(jù)提取 包括研究者或作者信息、研究年份、研究對象的數(shù)量、隨機方法、研究設(shè)計、干預措施以及結(jié)局指標等。如遇到數(shù)據(jù)和文獻的相關(guān)分歧，則由兩名研究人員協(xié)商處理或通過第三方介入?yún)f(xié)助解決。

4.文獻質(zhì)量評價

運用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊6.3對納入文獻進行評價，評價內(nèi)容包括：隨機化過程產(chǎn)生的偏差、由于偏離預期干預措施而導致的偏差、由于結(jié)果數(shù)據(jù)缺失而導致的偏差、結(jié)果測量中的偏差、選擇報告結(jié)果的偏差、其他偏差。分別以“低風險”“不清楚風險”“高風險”評價，并記錄原因。

5.統(tǒng)計學分析

采用Stata17軟件進行meta分析，其中二分類變量以相對危險度（RR）為效應(yīng)指標，連續(xù)性變量以標準化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)指標，各效應(yīng)量均給出95%置信區(qū)間（CI）及點估計值。評價各個研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05，并結(jié)合I2評價異質(zhì)性大小，若各個研究結(jié)果間差異無統(tǒng)計學意義（I2≤50且P≥0.1），則采用固定效應(yīng)模型；若各研究結(jié)果間差異有統(tǒng)計學意義（I2＞50或P＜0.1），則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。

結(jié) 果

1.文獻篩選流程及結(jié)果

文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流 程及結(jié)果

2.納入研究的基本特征

共納入6篇文獻，共計322例患者，其中試驗組164例患者，對照組158例患者。見表1。

表1 6篇納入研究文獻的基本特征

3.納入研究的質(zhì)量評價

納入的6項研究［11-16］均為RCT研究，均采用隨機分組，其中3項研究采用隨機數(shù)字表法，1項未詳述隨機方法，2項隨機方法存在高風險；6項研究均未詳述分配隱藏方法；4項研究采用了雙盲法，2項未詳述；5項研究報道了退出及失訪者信息，1項未詳述；6項研究均不存在選擇性報告及均不清楚是否有其他偏倚情況。具體評估結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻風險偏倚評估

4.meta分析結(jié)果

4.1.肺功能測試 （1）第一秒用力呼氣量（FEV1）：共有2項研究評估了FEV1，經(jīng)meta分析，各研究間無異質(zhì)性（I2=29.9%，P=0.232），故采用固定效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=0.53，95%CI（0.13，0.94），與對照組相比，八段錦能夠改善第一秒呼氣量（P=0.01）。見圖3A。（2）用力肺活量（FVC）共有2項研究評估了FVC，經(jīng)meta分析，各研究間無異質(zhì)性（I2=0.00%，P=0.32），故采用固定效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=0.58，95%CI（0.17，0.98），與對照組相比，八段錦能夠改善用力肺活量（P=0.005）。見圖3B。

4.2.Borg呼吸困難評分 共有2項研究［11，14］評估了Borg呼吸困難評分，經(jīng)meta分析，各研究間無異質(zhì)性（I2=0.00%，P=0.86），故采用固定效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=-0.32，95%CI（-0.72，0.07），與對照組相比，八段錦不能夠改善呼吸困難評分（P=0.11）。見圖3C。

4.3.步行試驗 6項研究［11-16］均評估了6 min步行試驗，經(jīng)meta分析，各研究間無異質(zhì)性（I2=16.2%，P=0.31），故采用固定效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=0.56，95%CI（0.34，0.79），顯示與對照組相比，八段錦能夠改善患者6 min步行試驗（P＜0.01）。見圖3D。

4.4.SAS 共有3項研究［12-14］評估了SAS，經(jīng)meta分析，各研究間無異質(zhì)性（I2=0.00%，P=0.661），故采用固定效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=-1.18，95%CI（-1.51，-0.85），與對照組相比，八段錦能夠改善SAS（P=0.00）。見圖3E。

4.5.SDS 共有3項研究［12-14］評估了SDS，經(jīng)meta分析，各研究間存在異質(zhì)性（I2=90.5%，P＜0.01），故采用隨機效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=-0.62，95%CI（-1.68，0.44），與對照組相比，八段錦不能改善SDS（P=0.253）。見圖3F。

圖3 meta分析結(jié)果。A為第一秒用力呼氣量，B為用力肺活量，C為Borg呼吸困難評分，D為6 min步行試驗，E為焦慮自評量表，F(xiàn)為抑郁自評量表，G為生理狀況評分，H為社會家庭狀況評分，I為情感狀況評分，J為功能狀況評分，K為附加關(guān)注評分，L為肺癌治療功能評價量表總分

4.6.FACT-L（4.0版） （1）共有4項［12，14-16］研究評估了FACT-L量表中生理狀況評分，經(jīng)meta分析，各研究間存在異質(zhì)性（I2=89.1%，P＜0.01），故采用隨機效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=0.35，95%CI（-0.44，1.13），結(jié)果表明與對照組相比，八段錦不能改善FACT-L量表中生理狀況評分（P=0.385）。見圖3G。（2）共有4項研究［12，14-16］評估了FACT-L量表中社會家庭狀況評分，經(jīng)meta分析，各研究間存在異質(zhì)性（I2=87.4%，P＜0.01），故采用隨機效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=0.44，95%CI（-0.29，1.17），結(jié)果表明與對照組相比，八段錦不能改善FACT-L量表中社會家庭狀況評分（P=0.242）。見圖3H。（3）共有4項研究［12，14-16］評估了FACT-L量表中情感狀況評分，經(jīng)meta分析，各研究間存在異質(zhì)性（I2=85.5%，P＜0.01），故采用隨機效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=0.36，95%CI（-0.31，1.04），結(jié)果表明與對照組相比，八段錦不能改善FACT-L量表中情感狀況評分（P=0.293）。見圖3I。（4）共有4項研究［12，14-16］評估了FACT-L量表中功能狀況評分，經(jīng)meta分析，各研究間存在異質(zhì)性（I2=95.2%，P＜0.01），故采用隨機效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=0.66，95%CI（-0.59，1.92），結(jié)果表明與對照組相比，八段錦不能改善FACT-L量表中功能狀況評分（P=0.30）。見圖3J。（5）共有4項研究［12，14-16］評估了FACT-L量表中附加關(guān)注評分，經(jīng)meta分析，各研究間存在異質(zhì)性（I2=90.3%，P＜0.01），故采用隨機效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=0.43，95%CI（-0.41，1.27），結(jié)果表明與對照組相比，八段錦不能改善FACT-L量表中附加關(guān)注評分（P=0.313）。見圖3K。（6）共有3項研究評估了FACT-L量表總分，經(jīng)meta分析，各研究間存在異質(zhì)性（I2=94.6%，P＜0.01），故采用隨機效應(yīng)模型，合并后結(jié)果：SMD=1.22，95%CI（-0.18，2.63），結(jié)果表明與對照組相比，八段錦不能改善FACT-L量表總分（P=0.088）。見圖3L。

5.敏感性分析

敏感性分析采用逐個研究排除的方法，所有估計值均在合并效應(yīng)量的95%CI內(nèi)，說明本次研究的穩(wěn)定性較高，結(jié)果可靠。見圖4。

圖4 敏感性分析

6.發(fā)表偏倚分析

基于結(jié)局指標6 min步行試驗，采用漏斗圖（圖5A）、Begg，s檢驗及Egger，s檢驗定量，對納入研究文獻潛在發(fā)表偏倚進行分析。共納入6篇文獻，Begg，s檢驗結(jié)果提示：P=0.452，見圖5B；Egger，s檢驗結(jié)果提示：P=0.271，見圖5C。表明納入的研究不存在發(fā)表偏倚。

圖5 發(fā)表偏倚分布。A為漏斗圖，B為Begg's檢驗結(jié)果，C為Egger's檢驗結(jié)果

討 論

1.八段錦改善非小細胞肺癌患者的有效性

隨著醫(yī)藥科技的進步，人均壽命不斷提升，城市化進程的進一步加深，以及人們的生存環(huán)境和生活方式的變化，非小細胞肺癌的發(fā)病率仍處于高位。目前對于非小細胞肺癌的治療取得了非常好的療效，該病的病死率不斷下降，但患者接受放化療或手術(shù)后，多數(shù)患者仍存在肺功能下降、焦慮抑郁等生理和心理問題，將非小細胞肺癌納入社區(qū)慢性疾病管理漸成趨勢。

通過在社區(qū)開展八段錦教學，可以有效降低非小細胞肺癌患者放化療或術(shù)后等不適癥狀，提升肺部呼吸功能，并由此降低患者的進一步就診率，減輕患者醫(yī)療和醫(yī)保支出負擔，非常適合在社區(qū)推廣。

八段錦是一種中-低強度的鍛煉方式，在練習的過程中，要求調(diào)整呼吸以腹式呼吸為主，對于患者的膈肌鍛煉效果顯著，能夠促進患者肺部功能的恢復。在本次研究中，八段錦對于改善非小細胞肺癌患者肺功能測試（FEV1和FVC）、6 min步行試驗結(jié)果效果明顯，遠期來看，能夠增強患者運動耐力。同時，患者在鍛煉過程中，身心能夠得到充分放松，沉浸其中，尤其是在其中兩項研究前期的集體教學中，通過團體教學與鍛煉的氛圍引導，并與相似病癥的患者交流更能夠促進其舒緩焦慮狀況［14-15］。

另外，對于Borg呼吸困難評分、SDS以及FACT-L（4.0版）各分項評分和總分等其他結(jié)局指標的影響，仍需要進一步的研究支持。

2.目前研究數(shù)量較少，缺乏高質(zhì)量的RCT研究

目前，針對慢性肺部疾病治療效果的評價，以肺功能測試及6 min步行試驗為主要指標，各項問卷調(diào)查為輔助指標。在本次meta分析中，各個研究采用的結(jié)局指標并不統(tǒng)一，亟須進一步凝聚專家共識。

對于八段錦鍛煉改善非小細胞肺癌術(shù)后及放化療后仍存在一系列肺部癥狀的研究仍處于初步探索中，相關(guān)研究仍較少，尤其是高質(zhì)量的RCT研究更為稀缺。本次研究也存在一定局限性，納入分析的6項研究均為中文文獻，無英文文獻，文獻的全面性不足，部分研究未提及盲法的具體操作，并且6項研究也均未提及分配隱藏的方法。

綜上，根據(jù)目前已有的研究數(shù)據(jù)表明，八段錦能夠改善非小細胞肺癌患者肺功能、增強患者運動耐力并且可以緩解患者焦慮癥狀。對于其他結(jié)局指標的作用仍需更多高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)予以驗證。